Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 1/2004 ИССЛЕДОВАНИЯ

Связь между депрессивностью, факторами риска ишемической болезни сердца и смертностью от этого заболевания


А.Гоштаутас, Л.Шинкарева, А.Перминас, Л.Густайнене,И.Пилкаускене

Университет Витаутаса Магнуса, Каунас

По официальным статистическим данным Литвы, установлено, что сердечно-сосудистые заболевания составляют половину всех смертных случаев. Смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) составляет третью часть общей смертности в Литве. За последние десятилетия накоплено много данных, подтверждающих, что предупредить заболеваемость или уменьшить случаи заболеваемости ИБС можно, воздействуя на факторы риска. Однако ИБС все еще остается самой частой причиной смертности во всем мире [1]. Поэтому исследование факторов риска ИБС и установление биопсихосоциальных взаимосвязей все еще остается актуальной задачей.
   Как показывают исследования последних лет, депрессия является одним из наиболее важных факторов, определяющих развитие и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний [2], а также является большим фактором риска повышения общей смертности [3, 4].
   В своей работе мы используем термин "депрессивность". Депрессивность подразумевает континуум настроения, на одном конце которого – клиническая депрессия, на другом – нормальное настроение. Между этими двумя полюсами – преходящие уровни депрессивности, которые не соответствуют согласно МКБ-10 всем критериям клинической депрессии, но в свою очередь уменьшают профессиональную активность человека, увеличивают вероятность соматических заболеваний, вызывают социальную дисфункцию, ухудшают качество жизни [5].
   В своей работе мы пытаемся установить взаимосвязи депрессивности и соматических факторов риска ИБС, такими как повышенное систолическое (САД), диастолическое (ДАД) артериальное давление, повышенный индекс массы тела (ИМТ), гиперхолестеринемия, гипергликемия.
   В научной литературе нет однозначных данных по поводу взаимосвязи депрессивности и соматических факторов риска ИБС. В последние годы, опираясь на данные исследований, многие авторы утверждают, что депрессия и тревога являются факторами риска гипертонической болезни [6].
   Число исследований по поводу взаимосвязи депрессии и концентрации холестерина в крови достаточно ограничено, к тому же данные противоречивы. Одни авторы утверждают
, что среди людей старшего возраста наблюдается связь между повышенной депрессивностью и пониженным уровнем холестерина в крови [7]. Другие авторы указывают, что снижение концентрации холестерина в крови – это следствие депрессии, а не ее первопричина [8].
   Анализируя научную литературу по поводу связи депрессивности и повышенной массы тела, установлено, что более высокая распространенность депрессивности наблюдается у мужчин старшего возраста с повышенным ИМТ [9].
   В Литве немного исследований по поводу поисков взаимосвязи депрессивности, соматических факторов риска ИБС и смертности от этого заболевания. Поэтому эта тема остается актуальной, требующей дальнейших исследований.
   Цель работы: установить связь между депрессивностью, соматическими факторами риска ИБС и смертностью от этого заболевания.

Объем работы и методы
   
В статье использованы данные кооперативного исследования по определению эффективности многофакторной профилактики инфаркта миокарда и инсульта мозга среди населения. Начало программы – 1977 г. Главная цель программы – определение ИБС и ее факторов риска среди мужского населения г. Каунас в возрасте от 40 до 59 лет. Для оценки депрессивности применяли многофакторный вопросник для исследования личности (ММPI) – шкала депрессивности (D). Исследование ММPI проведено 3629 обследуемым. Всех обследуемых наблюдали до 1994 г. Каждый год регистрировали случаи смертности, новые случаи заболеваемости ИБС. Учитывая мнение, что депрессия – неоднородная структура, состоящая из нескольких независимых компонентов [10], ответы всех респондентов на 60 вопросов, составляющих шкалу депрессивности (D), подвергли факторному анализу. В результате этого анализа получены 18 факторов депрессивности. В настоящей статье проанализированы первые четыре, наиболее сильные факторы (удельный вес которых в общей факторной структуре составил больше 1) и общий (суммарный) показатель шкалы депрессии (D). Факторы депрессивности названы по содержанию вопросов, составляющих данный фактор: первый фактор (I) – неуверенность в себе;
второй фактор (II) – недостаток энергии; третий (III) – снижение интересов; четвертый (IV) – конформизм.   

Результаты и обсуждения
   
В более ранних исследованиях установлено, что уровень депрессивности больных ИБС выше, чем не страдающих этим заболеванием [11]. В данной статье анализируется связь между повышенной депрессивностью и смертностью от ИБС а также общей смертностью, учитывая наличие соматических факторов риска в течение 10 лет наблюдения.
   Данные, подтверждающие связь повышенной депрессивности со смертностью от ИБС, представлены в табл 1.
   Установлено, что средние показатели II и III (недостаток энергии и снижение интересов) выше в группе исследуемых, умерших от ИБС, по сравнению с контрольной группой.
   С целью выяснения, насколько депрессивность – значительный фактор смертности от ИБС, данные анализировали методом множественной логистической регрессии. В модель анализа были вовлечены следующие независимые факторы риска: систолическая и диастолическая гипертензия, повышенная масса тела, гипергликемия, гиперхолестеринемия, старший возраст, курение, общий показатель депрессивности и четыре его фактора [показатели депрессивности в модель включали поочередно, каждый отдельно (табл. 2
)].

Таблица 1. Средние показатели депрессивности умерших от ИБС и оставшихся в живых респондентов в течение 10 лет наблюдения

Показатель

Средние величины показателей депрессивности (Х ±Sx )

умерли от ИБС (n=53)

не умерли от ИБС (n=3576)

p<

Общая депрессивность

27,75±4,27

27,28±5,07

0,5

Неуверенность в себе (I)

0,12±0,91

-0,001±1,0

0,3

Недостаток энергии (II)

0,28±1,02

-0,004±0,99

0,03

Снижение интересов* (III)

-0,32±0,99

0,004±0,99

0,01

Конформизм (IV)

-0,08±0,86

0,001±1,0

0,5

Примечание. Здесь и в табл. 3–5: * – более низкий показатель означает большую выраженность депрессивности.

Таблица 2. Влияние депрессивности на смертность от ИБС

Факторы риска ИБС

В течение 10 лет наблюдения

b-коэффициент

отношение вероятностейExp(B)

p<

Старший возраст

0,21

1,24

0,1

Гиперхолестеринемия

0,29

1,34

0,04

Систолическая гипертензия

0,68

1,97

0,0007

Диастолическая гипертензия

0,01

1,01

0,9

Повышенная масса тела

0,28

1,33

0,06

Гипергликемия

-0,08

0,91

0,5

Курение

0,75

2,12

0,0005

Отказ от курения

0,13

1,14

0,5

Общий показатель депрессивности *

0,13

1,14

0,3

Неуверенность в себе (I)*

0,08

1,09

0,5

Недостаток энергии (II)*

0,14

1,16

0,3

Снижение интересов (III)*

0,17

1,18

0,2

Конформизм (IV)*

0,07

1,07

0,6

Примечание. *– показатели депрессивности в модель включались каждый отдельно, ♦ – по сравнению с группой в норме.

Таблица 3. Сравнение средних показателей (Х±Sx ) депрессивности исследуемых, умерших от ИБС и оставшихся в живых, в течение

10 лет наблюдения в группах с повышенным и нормальным уровнем ДАД

Показатель депрессивности

Средние величины показателей депрессивности

группа диастолической гипертензии і 95 мм рт. ст.

p<

норма < 95 мм рт. ст.

p<

умершие от ИБС (n=23)

выжившие (n=803)

умершие от ИБС (n=28)

выжившие (n=2623)

Общий

26,7±4,32

27,3±4,96

0,5

28,7±4,21

27,3±5,12

0,13

Неуверенность в себе (I)

0,34±0,87

-0,07±0,99

0,05

-0,04±0,85

0,02±1,0

0,7

Недостаток энергии (II)

0,31±1,10

0,06±0,98

0,2

0,22±0,98

-0,02±1,0

0,18

Снижение интересов (III)*

-0,54±1,01

-0,08±1,0

0,03

-0,08±0,94

0,03±0,99

0,5

Конформизм (IV)

0,02±1,08

-0,04±0,96

0,7

-0,17±0,66

0,01±1,01

0

Таблица 4. Сравнение средних показателей (Х±Sx ) депрессивности исследуемых, умерших от ИБС и оставшихся в живых, в течение

10 лет наблюдения в группах с повышенным и нормальным уровнем ИМТ

Показатель депрессивности

Средние величины показателей депрессивности

ИМТ і29 кг/м2

p<

норма <29 кг/м2

p<

умершие от ИБС (n=25)

выжившие (n=1075)

умершие от ИБС (n=26)

выжившие (n=2383)

 

Общий

27,9±4,36

27,1±5,18

0,4

27,7±4,39

27,3±5,04

0,7

Неуверенность в себе (I)

0,19±0,79

-0,06±0,98

0,2

0,07±0,95

0,02±1,00

0,8

Недостаток энергии (II)

0,37±1,05

0,02±1,01

0,09

0,16±1,01

-0,01±0,99

0,3

Снижение интересов (III)*

-0,42±1,09

-0,01±1,00

0,04

-0,16±0,89

0,01±0,99

0,3

Конформизм (IV)

-0,06±0,63

-0,04±0,92

0,8

-0,10±1,07

0,02±1,03

0,5

Таблица 5. Сравнение средних показателей (Х±Sx ) депрессивности исследуемых, умерших от ИБС и оставшихся в живых, в течение 10 лет наблюдения в группах с повышенной концентрацией и нормальным уровнем холестерина в крови

Показатель депрессивности

Средние величины показателей депрессивности

гиперхолестеринемия і6,7 ммоль/л

p<

норма <6,7 ммоль/л

p<

умершие от ИБС (n=22)

выжившие (n=1015)

умершие от ИБС (n=28)

выжившие (n=2334)

 

Общий

28,8±4,48

27,3±5,00

0,2

26,8±3,86

27,3±5,12

0,6

Неуверенность в себе (I)

0,24±0,74

0,006±1,01

0,2

-0,02±0,92

-0,004±0,99

0,9

Недостаток энергии (II)

0,44±0,81

0,05±1,00

0,06

0,10±1,17

-0,02±1,00

0,4

Снижение интересов (III)*

-0,11±0,85

0,01±1,01

0,5

-0,46±1,07

-0,00009±0,99

0,01

Конформизм (IV)

0,05±1,16

0,01±0,97

0,8

-0,20±0,57

-0,00007±1,01

0,3

Таблица 6. Общая смертность депрессивных и недепрессивных исследуемых в группах с соматическим риском и без него

Показатель депрессивности

Уровень депрессивности

Группы респондентов

с соматическим риском (n=144)

без соматического риска (n=85)

абс.

%

p<

абс.

%

p<

Общий

Высокий

59

10,4

0,06

31

36,5

0,5

Низкий

85

7,7

 

54

4,3

 

Неуверенность в себе (I)

Высокий

61

10,8

0,02

34

5,5

0,2

Низкий

83

7,5

 

51

4,0

 

Недостаток энергии (II)

Высокий

60

10,7

0,02

29

4,6

0,9

Низкий

84

7,5

 

56

4,5

 

Снижение интересов (III)

Высокий

58

9,7

0,2

24

4,1

0,6

Низкий

86

8,0

 

61

4,7

 

Конформизм (IV)

Высокий

43

7,6

0,2

31

5,0

0,4

Низкий

101

9,1

 

54

4,3

 


   Установлено, что при наличии соматических факторов риска влияние факторов депрессивности на смертность от ИБС снижается.
   На основе наших данных (см. табл. 1) можно утверждать, что при анализе влияния депрессивности на смертность от ИБС в течение 10 лет прослеживается статистически достоверная связь. Однако при вовлечении в анализ соматических факторов риска установлено, что воздействие показателей депрессивности на смертность от этого заболевания уменьшается.
   Отвечая на вопрос, в сочетании с каким соматическим фактором риска повышенная депрессивность увеличивает риск смертности от ИБС, анализировали влияние депрессивности и его факторов на смертность за десятилетний период в различных группах соматического риска: 1) в группах с повышенным САД (
і160 мм рт. ст.) и нормальным уровнем САД (<160 мм рт. ст.); 2) в группах с повышенным ДАД (і95 мм рт. ст.) и нормальным уровнем ДАД (<95 мм рт. ст.); 3) в группах с повышенным ИМТ (і29 кг/м2) и нормальным его уровнем (<29 кг/м2); 4) в группах с гиперхолестеринемией (і6,7 ммоль/л) и нормальной концентрацией холестерина в крови (<6,7 ммоль/л); 5) в группах с гипергликемией (і5,5 ммоль/л) и нормальной концентрацией глюкозы в крови (<5,5 ммоль/л). Сравнивали смертность депрессивных и недепрессивных исследуемых в группе с повышенным уровнем определенного фактора риска и отдельно в группе с нормальными показателями определенного соматического фактора риска.
   Анализируя данные таким образом, возможны следующие сочетания взаимосвязей депрессивности, соматического фактора риска и смертности: 1) влияние депрессивности на смертность может выявиться как в группе с повышенными показателями определенного соматического фактора риска, так и в группе с нормальным его уровнем. В этом случае можно предположить, что влияние депрессивности на смертность не зависит от данного соматического фактора риска; 2)
влияние депрессивности на смертность не выявляется ни в одной упомянутой группе. В этом случае можно утверждать, что депрессивность не влияет на смертность; 3) влияние депрессивности на смертность выявляется только в группе с повышенным определенным соматическим фактором. В этом случае можно утверждать, что повышенная депрессивность в сочетании с наличием определенного соматического фактора влияет на смертность от ИБС; 4) влияние депрессивности на смертность выявляется только в группе с нормальными показателями определенного соматического фактора. В этом случае можно предположить, что наличие соматического фактора риска нивелирует влияние депрессивности на смертность.
   Влияние депрессивности на смертность, при наличии систолической гипертензии не установлено. Можно предположить, что систолическая гипертензия является сильным фактором риска и влияет на смертность независимо от уровня депрессивности.
   Влияние депрессивности на смертность, учитывая наличие диастолической гипертензии, представлено в табл. 3
.
   Выявлено влияние I и III факторов депрессивности (неуверенность в себе и снижение интересов) на смертность от ИБС в группе с повышенным ДАД. Можно утверждать, что неуверенность в себе и снижение интересов как факторы, влияющие на смертность от ИБС, взаимосвязаны с диастолической гипертензией, т. е. при совпадении этих показателей депрессивности с диастолической гипертензией статистически достоверно повышается вероятность смерти от ИБС (p<0,05 и p<0,03).
   В табл. 4 представлено сравнение средних показателей депрессивности в группах умерших и оставшихся в живых исследуемых в зависимости от уровня ИМТ.
   Выявлено влияние на смертность от ИБС II фактора депрессивности – недостатка энергии – в группе с повышенным ИМТ. Однако можно утверждать только о тенденции влияния этого фактора на смертность (p<0,09). В группе с повышенным ИМТ выявлено также влияние III фактора депрессивности – снижения интересов – на смертность от ИБС. Можно утверждать, что снижение интересов как факторов, влияющих на смертность, связано с повышенной массой тела.
   Сравнение средних показателей депрессивности в анализируемой и контрольной группах в зависимости от концентрации холестерина в крови представлено в табл. 5.
   Выявлено влияние на смертность от ИБС II фактора депрессивности – недостатка энергии – в группе с повышенной концентрацией холестерина в крови. Можно предположить, что недостаток энергии как фактор, влияющий на смертность от ИБС, взаимосвязан с гиперхолестеринемией. В группе исследуемых с нормальным уровнем концентрации холестерина в крови выявлено влияние на смертность от ИБС III фактора депрессивности, т. е. снижения интересов. В этом случае можно предположить, что снижение интересов как фактор, влияющий на смертность от ИБС, утрачивает свое значение при наличии гиперхолестеринемии.
   Получились довольно противоречивые данные о связях депрессивности, соматических факторов риска и их влияния на смертность от ИБС. С целью более четкого понимания связей депрессивности и соматических факторов риска, прогнозируя общую смертность, весь контингент исследуемых разделили на две группы: 1) группа с повышенным соматическим риском, т.е. увеличенным САД, ДАД, ИМТ, гиперхолестеринемией (в эту группу были отнесены исследуемые с наличием одного или нескольких из перечисленных факторов
); 2) группа исследуемых без повышенных соматических факторов риска.
   Учитывая уровень депрессивности, весь контингент разделили на две группы: пониженной и повышенной депрессивности. Все исследуемые были разделены на 3 равные части (терцили) по возрастанию суммарных баллов D-шкалы и четырех факторов депрессивности. Группу повышенной депрессивности составила третья часть респондентов с более высокими общими баллами D-шкалы и четырех факторов. Группу пониженной депрессивности составили первые две трети респондентов с более низкими общими баллами D-шкалы и факторов депрессивности. Таким образом, все исследуемые разделены на две группы: пониженной и повышенной депрессивности.
   В данных группах оценивали влияние депрессивности на смертность: сравнивали общую
смертность за 10-летний период депрессивных и недепрессивных лиц (табл. 6).
   Установлено влияние на общую смертность общего показателя депрессивности, неуверенности в себе и недостатка энергии в группе исследуемых с соматическим риском. Такой связи не установлено в группе без соматического риска. Можно утверждать, что общая депрессивность, неуверенность в себе и недостаток энергии как факторы, влияющие на общую смертность, взаимосвязаны с соматическими факторами риска, т. е. влияние этих показателей депрессивности как факторов риска смерти выявляются при наличии повышенного соматического риска.
   Эти данные были подтверждены и методом множественной логистической регрессии.   

Заключение
   
Анализируя смертность от ИБС в течение 10 лет наблюдения, установлено, что среди умерших от ИБС мужчин были более высокие показатели депрессивности: недостатка энергии и снижения интересов (p<0,03 и p<0,01). Можно предположить, что у больных людей хуже общее самочувствие, характерна повышенная утомляемость, общая слабость. Именно этими симптомами и характеризуется недостаток энергии.
   Наши данные подтверждают результаты других авторов, утверждающих, что депрессия является независимым фактором риска ИБС и смертности от этого заболевания (R.Rosenman, M.Chesney, 1980; D.
Musselman и соавт., 1987).
   Обобщая наши данные, можно утверждать, что депрессив-ность – независимый фактор, влияющий на смертность от ИБС, и при наличии соматических факторов риска усиливает их негативное воздействие на состояние больного и увеличивает риск смертности. Эти результаты подтверждают данные авторов, утверждающих, что совпадение депрессивности с наличием других факторов риска ухудшает состояние больного и усложняет процесс реабилитации [12] в сравнении с пациентами с теми же факторами риска, но без симптомов депрессии.
   Подтвердилось предположение, что депрессивность усиливает негативное воздействие соматических факторов риска на общее состояние больного и увеличивает риск смертности от ИБС.   

Выводы:
   
1. Показатели депрессивности (недостаток энергии и снижение интересов) влияют на смертность от ИБС в течение 10 лет наблюдения.
   2. Неуверенность в себе (I) и снижение интересов (III) влияют на смертность от ИБС при наличии диастолической гипертензии.
   3. Недостаток энергии (II) и снижение интересов (III) влияют на смертность от ИБС при сочетании с повышенной массой тела.
   4. Неуверенность в себе (I) и недостаток энергии (II) увеличивают риск общей смертности при наличии соматических факторов риска.

Литература
1. Симонайтис M. Тенденции развития атеросклероза в популяции г. Каунас. Дис. ... д-ра мед. наук. Каунас, 2000.
2. Погосова Г. В. Депрессия – новый фактор риска ишемической болезни сердца и предиктор коронарной смерти. Кардиология. 2002; 4: 86–90.
3. Беляев Ф. И. Психосоматические
аспекты ишемической болезни сердца. Кардиология. 2002; 8: 63–7.
4. Barefoot JC, Schroll M. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample. Circulation 1996; 93 (11): 1976–80.
5. Broadhead WE, Blazer DG, Geor
ge LK et al. Depression, disability days, and days list from work in a prospective epidemiological survey. JAMA 1990; 267: 1478–83.
6. Jonas BS, Franks P, Ingram DD. Are symptoms of anxiety and depression risk factors for hypertension? Arch Fam Med 1997; 6: 43–9.
7. Brown SL. Low cholesterol concentrations and depressive symptoms in elderly people. BMJ 1994; 308: 1328–32.
8. Morgan RE. Plasma cholesterol and depressive symptoms in older men. Lancet 1993; 341: 75–9.
9. Palinkas LA, Wingard DL, Barrett-Connor
E. Depressive symptoms in overweight and obese older adults. J Psychosom Res 1996; 40 (1): 59–66.
10. Шинкарева Л. Связь между депрессивностью и ишемической болезнью сердца, а также с факторами риска ИБС среди мужчин пожилого и среднего возраста г. Каунас
. Дис. ... д-ра мед. наук. Каунас, 2000.
11. Гоштаутас A., Шинкарева Л. Связь между инфарктом миокарда и смертности от этого заболевания с депрессией. Теория и практика мед. 2002; 3 (31): 182–7.
12. House A. Mood disorders in the physically ill – problems
of definition and measurement. J Psychosomatic Research 1988; 32 (4/5): 345–53.



В начало
/media/bechter/04_01/15.shtml :: Sunday, 16-May-2004 20:42:23 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster