Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 1/2004 ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ГАЗЕТА

Об исследованиях здоровья и качества жизни


Г.В.Бурковский, Е.В.Левченко, А.М.Беркман

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

   15 января газета "Санкт-Петербургские Ведомости" откликнулась на прошедшую в Психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева научную конференцию "Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных", опубликовав короткий "актуальный комментарий” под названием "Как измерить качество жизни". Этот комментарий свидетельствует о естественном интересе общества и к психиатрии, и к качеству жизни. Его авторы хотят знать, что такое качество жизни психически больных, зачем его надо измерять, что эти измерения могут дать пациентам и т.п. В частности, они задаются вопросом, какое отношение имеет понятие "качество жизни" к России, в которой большинство населения живет за чертой бедности. Так "стоит ли измерять то, чего нет"? Все эти вопросы довольно трудны для понимания и часто возникают не только в диалоге медиков с общественностью, но и в профессиональной психиатрической среде. Действительно, в этой сфере многое просто расходится с обыденными представлениями о жизни, да и с привычным словоупотреблением то же. Так что январская газетная публикация естественным образом стимулировала написание данной статьи для рубрики “Психиатрическая газета”.
   Если в обычном разговоре спросить собеседника о том, как изменилась его жизнь за последнее время, то он может указать, например, на количество приобретенных или утраченных вещей. В этом случае он сообщит вам лишь об изменении его уровня жизни (благосостояния). А если он будет описывать свои новые занятия и увлечения, то, значит, у него изменился "образ жизни". И в том, и другом случае вы узнаете, как объективно изменилась его жизнь, но об изменении его настроения, "счастливости" или удовлетворенности жизнью вы можете только догадываться по косвенным признакам. Но, давая вам ответ, собеседник может прямо сказать, улучшилась или ухудшилась его жизнь по сравнению с предыдущим отрезком времени, подобно тому, как он оценивает качество новой вещи по сравнению со старой. При этом он может сослаться на новые приобретения, изменение самочувствия, похвастаться успехами детей, “позеленеть” от зависти к противникам и т.п. Но в основном он будет иметь в виду только то, что доставило ему удовольствие или страдание. Вот это и будет оценкой качества его жизни, как его понимают в научных исследованиях. Качество жизни будет представлять соотношение позитивных и негативных чувств, которые он испытывал последнее время. И если новые приобретения ему не понравились, то он укажет на снижение своего качества жизни, даже если другие люди будут ему завидовать. Если же они понравились, то он воспримет эти приобретения как улучшение качества своей жизни, даже если другие будут его презирать. В этом состоит главное свойство качества жизни человека – оно представляет собой чисто субъективную оценку.
   Качество жизни – это и не уровень жизни, и не благосостояние, и не образ жизни, а самостоятельная характеристика жизни. Соотношение радостей и огорчений, которые человек испытал за определенный период, – вот то единственное, что важно при измерениях качества жизни. Если человек, о чем его ни спроси, выражает свое удовлетворение, то его качество жизни высокое, и даже если он живет, как Федор Конюхов на пути к Северному полюсу, его жизнь, видимо, соответствует его индивидуальным ценностям и доставляет ему удовлетворение, в то время как другому такая жизнь покажется сущим адом.
   Само слово "качество" тесно связано со словом "предпочтение". Так, вся телереклама направлена на то, чтобы зрители предпочли какой-то конкретный "качественный" товар всем другим. Для каждого конкретного человека качественная вещь – это та, которую предпочитает именно он, хотя другой предпочтет совсем иное. В известной поговорке "на вкус и цвет товарищей нет" как раз и закреплено это понимание качества как субъективного предпочтения. Только это индивидуальное предпочтение становится двигателем поведения, и потому понятие качества стало в современной науке одним из центральных понятий. С качеством товаров, кажется, все понятно, но что такое качество жизни? Качество жизни конкретного человека – это все те стороны его жизни, которые определяют его предпочтения, т.е. его усилия по изменению своей жизни к лучшему.
   Если же мы хотим охарактеризовать жизнь человека еще более полно, т.е. определить ее социальную ценность в самом общем смысле, то мы вынуждены будем оценивать и его качество жизни (как субъективную удовлетворенность), и его уровень жизни (как богатство или благосостояние), и его вклад в благосостояние и удовлетворенность окружающих его людей и общества в целом.
   Теперь о том качестве жизни, которое измеряется в медицине. В отличие от обычной жизни и политики здесь принят менее широкий подход при оценке качества жизни человека. Врачи учитывают не все радости и огорчения пациента, а только те, которые у большинства людей ощутимо зависят от состояния здоровья. Например, в шкалу медицинского качества жизни Всемирной организации здравоохранения, несмотря на всю свою важность, не вошел вопрос об удовлетворенности существующими законами, так как он оказался никак не связанным с состоянием здоровья при многих распространенных заболеваниях.
   Медицинское качество жизни – это тоже не объективный показатель состояния здоровья, а изменение удовлетворенности человека жизнью, вызванное заболеваниями.
   Но что же заставляет врачей именно сейчас уделять так много внимания измерениям качества жизни, т.е. – практически – чувствам своих пациентов? Есть несколько причин современного бума исследований медицинского качества жизни. Основная причина интереса врачей к качеству жизни состоит во всеобщем признании того, что чувства во многом определяют телесное и душевное здоровье людей. Так, даже добившись объективно значительного успеха, человек может почувствовать себя глубоко несчастным и даже заболеть. В медицинской психологии это явление хорошо известно: человек заболевает именно на вершине успеха, если он неожиданно обнаруживает, например, что его достижения в бизнесе не гарантируют ему уважение окружающих. Вот почему следует признать явно преувеличенными сомнения в том, что стоит измерять качество жизни в нищей стране, "где его вообще нет". Очень даже стоит, так как для бедных стран учет качества жизни в медицине может оказаться более важным, чем для богатых стран. Например, в нашем небогатом обществе даже незначительное в процентах ухудшение благосостояния может привести к существенному ухудшению качества жизни, что в свою очередь может вызвать катастрофические последствия в виде роста заболеваемости и смертности.
   Но есть и другие серьезные причины. Дело в том, что в современном мире отношения между врачами и пациентами стали гораздо сложнее, чем раньше. Во-первых, разнообразие выбрасываемых на рынок лекарств достигло такой критической величины, когда врачи уже не могут принимать оптимальные решения и врачебные назначения содержат все большую долю случайности. Во-вторых, современная реклама настолько сильна, что ее влияние превосходит возможности здравоохранения противодействовать даже явному мошенничеству. В результате возникает невиданное ранее разнообразие терапевтических запросов населения. И вот это разнообразие потребительских запросов в сочетании с неопределенностью врачебных назначений разрушает нормальное взаимодействие врачей и пациентов, все чаще порождая "саботаж" лечения, который ученые называют нонкомплаенсом.
   Вот этот "саботаж" – отказ пациента выполнять врачебные рекомендации – и вынуждает врача больше интересоваться внутренним миром пациента, его ожиданиями, ценностями, причинами недовольства лечением, его результатами и последующей жизнью – следовательно, его качеством жизни. Сегодня не удастся заставить человека лечиться, если лечение доставляет ему столько же страданий, сколько и болезнь. Признавая за пациентом право на чувства, врач признает за ним и право на участие в выборе лекарств и иных видов лечения – ведь только сам пациент может знать, чувствовать и измерить ценности своей жизни, которые могут оказаться под угрозой в результате лечения.
   Во время болезни жизнь вообще теряет свою привлекательность. Кроме самих страданий (ну, хоть от зубной боли), человек не получает удовольствия и от других сторон своей жизни: не радует ни футбольный матч, выигранной Российской сборной, ни удачная партия в домино, ни служебные успехи. Кроме того, появляются дополнительные страдания, например, из-за невозможности открыто улыбаться.
   Полностью вернуть здоровье на современном уровне медицинских возможностей часто нельзя. А вот жить лучше, несмотря на оставшиеся "шрамы" или симптомы, можно. И улучшение жизни человека, которого невозможно полностью вылечить, стало сегодня одной из законных целей лечения.
   Вообще редкий человек после излечения от тяжелого заболевания возвращается к исходному мироощущению. Для некоторых людей болезнь (особенно психическая или опасная для жизни) становится поворотным пунктом в личностном развитии. Часто пациенты сами настаивают на более дорогостоящем и трудном лечении ради будущего выигрыша в качестве жизни. Мастэктомия является примером такого лечения, при котором для многих женщин ухудшение качества жизни после операции сопоставимо с исходным страданием.
   В большинстве же случаев связь между болезнью, лечением и недовольством жизнью (т.е. низким качеством жизни) далеко не так очевидна и обнаруживается только с помощью специальных измерений. При этом, повторяем, показатель качества жизни не заменяет основных классических критериев выздоровления, а только дополняет их, когда приходится делать выбор между несколькими одинаково эффективными способами лечения.
   Надо сказать, что измерения качества жизни – важная часть клинических испытаний новых лекарств. Фармацевтические фирмы все чаще стремятся разрабатывать лекарства, которые не только избавляют больных от симптомов, но и улучшают их качество жизни. Врачи благодаря знанию о влиянии различных лекарств на качество жизни могут изменить свои стереотипы лекарственных и иных лечебных назначений. Медицинские училища и институты могут скорректировать свои программы таким образом, чтобы развивать и внедрять те виды лечения, которые дают максимальный вклад в улучшение качества жизни. Административные органы здравоохранения получают инструмент для дополнительной оценки качества работы медицинских служб, а также для принятия решений, куда именно нужно направить средства и усилия при ограниченных ресурсах.
   И все-таки, зачем тратить так много усилий на исследования качества жизни? А затем, что все не так просто и благостно, как мы рассказываем. И эти сложности особенно заметны в психиатрии. Здесь измерить качество жизни пациента еще сложнее. И вот почему. Во-первых, многим больным трудно понять свои чувства, рассказать о них в словах или оценить в баллах. Из-за этого они могут давать неточные ответы или не отвечать вообще. Во-вторых, есть люди, благополучие которых растет, когда они причиняют вред себе и другим. Прием наркотиков может приблизить наркомана к самоуничтожению (его дееспособность и уровень жизни скоро упадут до нуля), но в момент приема наркотика он чувствует себя абсолютно счастливым. В то же время качество жизни его близких или соседей может стать просто невыносимым, да и качество жизни общества в целом снижается из-за дополнительных затрат на содержание недееспособного человека. Поэтому во многих случаях врачи-психиатры вынуждены решать очень сложные задачи по нахождению компромисса между интересами самих пациентов, тех, кто находится рядом с ними, и общества в целом.
   Есть у психиатров и другие трудности. И поэтому необходимо совершенствовать оценку качества жизни и изменить понимание сути этого термина. В результате продолжающихся исследований мы все более утверждаемся в том, что медицинское качество жизни – это те чувства, которые побуждают человека улучшать свою жизнь, восстанавливая, сохраняя и улучшая здоровье. Шкала медицинского качества жизни должна быть построена таким образом, чтобы качество жизни деградировавшего наркомана было бы минимальным, а качество жизни преуспевающего, здорового и заботящегося о своем здоровье индивида – максимальным. А при прочих равных условиях то лекарство (или метод) должно получать приоритет, которое в большей степени усиливает стремление человека к здоровью.



В начало
/media/bechter/04_01/27.shtml :: Sunday, 16-May-2004 20:42:24 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster