Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 1/2004 ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

О лечении болезненных влечений и навязчивых   состояний отвлекающей психотерапией


В.М.Бехтерев


Как известно, в настоящее время психотерапия может быть разделена на две категории: низшую – в виде гипнотического или бодрственного внушения и высшую – в виде лечения упражнением Дежерина Déjérine. Le traitement de psychoneuroses. Revue neurologique. 1902.

рациональной терапии или терапии убеждением ДюбуаDubois. Die psychoneurosen und ihre soelische Behandlung. 2 Aufl. Bern. 1910.

, лечения психоанализом Фрейда2. Dubois. Die psychoneurosen und ihre soelische Behandlung. 2 Aufl. Bern. 1910.
Freud. Uber Psychoanalyse. Wien. 1910.
Он же. Die Zukunftige Chancer der psychoanalytischen Therapie. Zentr. f. Psychoanalyse. Jahrg. 1910–11.
Он же. О психоанализе. Психотерапевтическая библиотечка. Москва 1912.

и лечения идеалами Марциновского См. В.Бехтерев. Гипнотизм, внушение и психотерапия. СПБ. 1912.
   Между представителями той и другой психотерапии ведется даже спор о преимуществах того и другого способа лечения, причем защитниками высшей терапии указывается на то, что будто бы гипнотическая терапия ведет к поглупению (Eschle
Eschle. Die Krankhafte Willenschewache und die Aufgabe der erziehlichen-Therapie. Berlin 1904.), тогда как высшая психотерапия ведет к просвещению и перевоспитанию, а потому представляется более целесообразной. Нет надобности говорить, что гипнотерапевты в свою очередь заявляют, что они при своих внушениях не просто повелевают или приказывают, а также просвещают и перевоспитывают, действуя и убеждением, и внушением, ибо даже в более глубоких степенях гипноза не утрачивается работа интеллекта, а в слабых степенях гипноза и подавно. Если же внушение делается в бодрственном состоянии, то это совпадает в сущности с тем, что и при обыкновенном воспитании пользуются внушением, как способом воздействия, а между тем гипнотерапия в известных случаях достигает лучших результатов, чем высшая психотерапия. В опровержение этого защитники последней утверждают, что будто бы они достигают радикального излечения, что будто бы при гипнотерапии представляется неосуществимым.
   Нет надобности говорить, что эти споры будут еще долго продолжаться, пока практика и наука непреложным рядом цифр, добытых путем сравнительных наблюдений, не докажет преимущества того или другого способа лечения.
   Со своей стороны я всегда держался
того мнения, что во взглядах на различные формы психотерапии не должно быть какой-либо исключительности. Дело в том, что болезненные состояния, подлежащие психотерапии, так разнообразны, что, без сомнения, могут быть применяемы, смотря по случаю, те или другие приемы психического воздействия, ибо в одних случаях может оказаться более полезной одна психотерапия, тогда как в других случаях – другая психотерапия, причем выбор той или другой формы психотерапии решительно надо предоставить врачу, который в свою очередь не может не считаться с большим или меньшим навыком в применении той или иной формы психотерапии.
   Таким образом, не отрицая большего или меньшего значения ни одного из упомянутых выше методов психотерапии, необходимо иметь в виду, что каждый из
них имеет свою почву приложения и ничуть не может быть признан всеобъемлющим и универсальным.
   Mohr в своей статье
F.Mohr. Entwicklung u. ergebnisse der Psychotherapie im neuer Zeit. Ergebn. innereu. Medicin u. Kindercheilkunde Bd. IX. 1912. приводит между прочим показания к употреблению того или иного психотерапевтического метода на основании индивидуализирования отдельных случаев.
   Я даже думаю, что в известных случаях применяя лечение перевоспитанием, нельзя довольствоваться ни психоанализом, ни сублимацией, ни рациональной психотерапией, ни внушением.
   В конце концов успех будет зависеть ни от того, ни от другого в отдельности, а скорее от всего вместе взятого.
   Как в обыкновенном воспитании приходится прежде всего выяснить основную причину отступления от нормального поведения воспитанника, вызвать с его стороны раскаяние (лечение исповедью), вселить в него лучшие взгляды убеждением и внушением, ибо взгляды в жизни приобретаются не только убеждением, но и внушением, и, наконец, соответственным образом укрепить волю, так и здесь надлежит пользоваться всеми вышеуказанными способами, ибо "все дороги ведут в Рим".
   Таким образом, при лечении перевоспитанием ничуть нельзя пользоваться одним каким-либо методом, ибо дело часто сводится не к тому только, чтобы разрешить ущемленный аффект или в чем-либо переубедить больного, а необходимо в настоящем смысле слова перевоспитать его психо-рефлексы, а это требует не одного какого-либо излюбленного метода, а всего того, что может содействовать упомянутому перевоспитанию.
   Со своей стороны должен заметить, что во всех этих видах психотерапии недостаточно оценивается один момент, играющий большое значение при болезненных состояниях психогенного происхождения, это – сосредоточение, которое всегда поддерживает болезненное проявление и даже усиливает его, а потому в известных случаях борьба с болезненным состоянием должна состоять главным образом в устранении сосредоточения.
   Так, нередко встречаются состояния, в которых не приходится прибегать к психо-анализу, чтобы открыть истинный повод к развитию болезненного состояния, ибо сам больной отлично определяет начало и действительный повод своего болезненного состояния и при всем том не может освободиться от него.
   Это те случаи, где больной отлично знает, что послужило первоначальным толчком для его болезни, и тем не менее болезненное влечение, сделавшись привычным для больного, является для него как бы упрочившимся сочетательным рефлексом, от которого он сам по своей воле не может уже освободиться.
   Для примера можно указать на болезненные состояния из сферы полового характера, как онанизм, гомосексуализм и другие извращения половых влечений, на курение табака, привычное влечение к вину и к морфию, на клептоманию, на явления приобретенного заикания и на многие другие состояния. Во многих из этих случаев психоанализ излишен, ибо причины болезни хорошо сознаются больными, и тем исключается лечение высшей психотерапией, ибо ни рациональная психотерапия, ни сублимация в сферу идеалов, насколько позволяет судить мой опыт в этих случаях, не оказывают своего целительного действия, ибо привычка, если она достаточно вкоренилась, не поддается ни убеждению, ни укреплению воли с помощью возвышенных идеалов.
   В этих случаях болезненное влечение, вкоренившись, поддерживается и вызывается невольным сосредоточением resp. направлением внимания на предмет влечения, что усиливает это последнее и делает его непреодолимым. Сколько раз онанист или желающий отвыкнуть от табака курильщик, сознавая ясно вред этой привычки, решает бросить, наконец, пагубную привычку, как бы она сильна ни была, дает себе зарок никогда не обращаться к ней, а между тем наступает время, когда потребность нарастает с каждым часом все сильнее и сильнее, больной ей противодействует по мере сил и возможности, но его внимание все более и более направляется в сторону сложившегося влечения, усиливая его до высшей степени, и вместо того, чтобы отвлечься от влечения, больной вновь поддается ему вопреки своему желанию.
   Если бы влечение не усиливалось невольным сосредоточением resp. направлением внимания на предмет влечения, то больной, конечно, удержался бы от влечения; в том же случае, если
оно, постоянно возбуждаемое сосредоточением внимания, достигает наивысшей степени, очевидно, воля больного не выдерживает, и он в бессилии совладать со своим влечением вновь отдается ему, после чего терзается бесконечным раскаянием.
   Очевидно, что при всех вообще вышеуказанных болезненных влечениях необходимо прежде всего озаботиться о том, чтобы всемерно ослабить болезненное влечение, причем в этом отношении одним из наиболее действительных средств является устранение сосредоточения или отвлечение внимания больного от предмета его болезненных влечений, ибо направление последнего, как уже упомянуто, всегда усиливает влечение, отвлечение же его ослабляет или даже устраняет совершенно.
   Само собою разумеется, что вышеуказанное лечение отвлечением сосредоточения применимо и к другим болезненным состояниям психогенного характера, как болезненные страхи и другие навязчивые состояния, а также психическое угнетение при потере близких людей, различного рода истерические проявления, даже несчастная влюбленность и т.п.
   В некоторых случаях, где возможно, для скорейшего выздоровления желательно, конечно, на место болезненного влечения привить и закрепить нормальное влечение, но, как известно, это осуществимо только в ограниченном числе случаев.
   Самое лечение отвлекающей психотерапией ведется так. Прежде всего, если причины болезненного состояния для самого больного остаются неизвестными, необходимо войти в подробное их выяснение и по возможности открыть первый толчок к развитию болезни, возникающей чаще всего в раннем возрасте. Когда причина болезненного состояния обнаружена, больному выясняется, что его болезнь коренится вовсе не в наследственной природе, а является приобретенной и, как таковая, вполне излечима.
   Далее необходимо путем убеждения разуверить больного, что он ничуть не находится во власти болезненного влечения, но что до сих пор он шел по наклонной плоскости, не оглядываясь и не отдавая себе в том достаточно ясного отчета, и что с применением психотерапии он получит возможность противодействовать влечению.
   В этом заключается подготовка больного к лечению, которая вытекает из того, что больные, обращаясь к врачу, нередко сами не сознают в достаточной мере как вред ненормального болезненного влечения, так и возможность от него освободиться. Неуверенность в последнем особенно тяжела для больных и, пока она не устранена, она существенно мешает лечению. Поэтому первым делом врача должно быть не только укрепление иных взглядов, исключающих какое-либо оправдание для болезненного влечения, но и вселение в больном полной уверенности в том, что данное болезненное влечение устранимо и будет излечено.
   Эта уверенность сразу облегчает состояние больных и поддерживает их бодрость в течение всего лечения, устраняя безнадежность, которая действует не только угнетающим образом на общее состояние, но и часто служит препятствием к тому, чтобы своевременно обратиться к врачу и заняться лечением.
   После такой предварительной подготовки следует приступить к самому лечению. Для этого с целью устранения посторонних впечатлений я прошу больного закрыть глаза и вместе с тем прошу его сосредоточиться на счете или еще лучше на мысли о сне, причем больной тут же предупреждается, что ничуть не нужно, чтобы он спал, что напротив того он будет все слышать и помнить самый предмет беседы, что он будет все соображать, но что думать о сне необходимо лишь для того, чтобы отвлечь его от всех посторонних мыслей и от всего окружающего, для чего предлагается ему оставаться спокойным на своем месте и не производить никаких вообще движений, хотя бы даже пальцами рук.
   В это время я начинаю вести с больным беседу, говоря ему, что его болезнь вполне излечима, что теперь он будет избавлен от нее, что он отныне не должен вовсе сосредоточиваться на болезненном влечении, а напротив того – всегда должен отвлекаться не только от мыслей, сопровождающих болезненное влечение, но и от всех впечатлений и воспоминаний, которые с ним связаны, что он будет в то же время избегать всего того, что может возбуждать болезненное влечение, что он будет сам чувствовать большое удовлетворение при воздержании от бывшего до сих пор влечения и что вместе с отвлечением от своего болезненного влечения он будет чувствовать себя прекрасно, спокойно, уверенно, жизнерадостно и что у него главным образом все в отношении здоровья пойдет к лучшему.
   При этом полезно направить внимание больного на нормальные формы влечения и требовать их осуществления, а где это почему-либо неосуществимо, например, в случае курения табака, алкоголизма, онанизма при неосуществимости брачной жизни и пр., необходимо создать взаимно вытесняемое влечение, хотя временно, новую потребность, которая действовала бы в форме отвлекающего момента от укоренившейся привычки, например, вместо курения табака предоставить больному пользоваться, хотя бы временно, сластями, например, мелкими конфетками и т.п., во втором случае предложить спиртные напитки заменить подходящей минеральной водой или даже просто содовой водой, а при склонности к онанизму – направить внимание больного на укрепление тела гимнастикой, спортом и т.п.
   Само собою разумеется, что психическое лечение отвлечением должно сообразоваться всегда с болезненным состоянием, ибо если дело идет не о болезненном влечении, а, например, о болезненном страхе, то и вышеуказанная беседа должна иметь другое содержание.
   Здесь должно быть выдвинуто убеждение больного, что в действительности для страха нет никаких оснований и что больной и не будет вовсе сосредоточиваться на мысли о предметах, возбуждающих страх, а всегда будет отвлекаться от них, что он всегда будет в состоянии совладать с собой и что если бы что-либо напомнило ему о бывшем страхе, то он тотчас же овладел собой и отвлечет свое внимание от всего того, что его страшит, что он будет чувствовать в себе достаточно бодрости и самообладания, чтобы
путем отвлечения от предмета боязни преодолеть какой угодно страх, и потому он будет чувствовать себя спокойно, бодро и уверенно.
   Если дело идет о лечении тоски и гнетущего состояния, обусловленного смертью любимого человека, в беседе для отвлечения сосредоточения приходится коснуться философских взглядов о неизбежности смерти для всех, что пред вечностью все равны, что неизвестно, был ли бы дальше счастлив умерший, что может быть даже для него лучше, что он умер, что теперь нужно отрешиться от всех мыслей относительно умершего, отвлекаться от всяких воспоминаний, связанных с его личностью, и т.п., если при этом дело идет о матери или отце семейства, то необходимо вести беседу о том, что отныне предстоят усиленные заботы о воспитании детей, что теперь необходимо всего себя отдать этому делу, что в этом найдется лучшее отвлечение от гнетущей скорби и достигнется соответственное успокоение. Нечего говорить, что при этом необходимо настоять на том, чтобы больной и действительно создал себе заботу о детях в большей мере, чем это было раньше, или погрузился бы в предмет своих профессиональных занятий.
   Если дело идет о лице, покинутом любимым человеком, необходимо беседу вести на ту тему, что если любимый человек покинул, то, значит, он был в сущности недостоин любви и следовательно нет надобности думать о нем и скорбеть о его потере, что нужно отвлекаться от всяких воспоминаний о нем, что не нужно вовсе сосредоточиваться мыслями на предмете любви, что нужно в большей мере отдаться своей обычной деятельности,
которая не только отвлекала бы от грустных мыслей, но в которой больной или больная находили бы для себя удовлетворение.
   Если дело идет о болезненной застенчивости и покраснении лица, то нужно вести беседу на тему о том, что нет никаких поводов к стеснению, что не должно обращать внимания ни на свое лицо, ни на внешность, что необходимо отвлекаться от всех мыслей, поддерживающих смущение и конфузливость, что не должно придавать никакого значения словам других, признаваемых больным или больной намеками на свою личность, что необходимо всемерно от них отвлекаться, что необходимо всегда своевременно себя ободрить и успокоить и что необходимо себя чувствовать спокойно и уверенно в каком угодно обществе, сохраняя полное самообладание, и т.п.
   Само собою разумеется, что во всех этих случаях намечена только общая канва для беседы с больным, которая в действительности выливается в различные детали, выясняющиеся при исследовании больного.
   При том же самая беседа, смотря по случаю, изменяется и в своем содержании, ибо психотерапевтическое лечение не может быть шаблонным, а должно быть строго индивидуальным.
   Само собою разумеется, что такая беседа должна вестись сеансами по несколько раз в различные сроки, причем в зависимости от случая беседа повторяется с некоторыми видоизменениями, но общее направление бесед всегда должно преследовать главным образом отвлечение внимания больного от предмета болезненного влечения или от болезненного состояния и направление внимания в сторону здоровых влечений.
   Количество
сеансов вышеуказанной отвлекающей психотерапии, конечно, колеблется, смотря по случаю. В более легких случаях достаточно бывает 2–3 бесед, тогда как в более упорных случаях их приходится повторять многократно, распределяя их во времени так, чтобы эффект их не ослабевал в промежутках между беседами.
   Нечего говорить, что сами по себе беседы, как действующие всегда и без всякого исключения благотворно на больных, никогда не могут оказаться излишними и могут и должны быть продолжаемы до окончательного излечения больного.
   В заключение замечу, что во всех случаях болезненных влечений и страхов дело идет о неврозах или психоневрозах, в которых по моему взгляду представляются психогенными лишь упомянутые страхи или влечения, как симптомы, сама же почва, на которой развиваются эти симптомы, представляется нездоровой не вследствие собственно психогенных условий, а вследствие определенных мало еще выясненных изменений в обмене веществ, обусловленных теми или другими нарушениями внутренней секрецииСм. В.Бехтерев. О нарушении обмена при истерии и неврастении. Обозр. Псих.
См. также мое мнение по этому поводу в книге Белицкого: "Истерия, ее сущность и лечение".
.
   Не приняв во внимание нарушения в обмене веществ, в сущности нельзя объяснить себе иначе того обстоятельства, что один и тот же психический момент на одних оказывает известное болезнетворное воздействие, тогда как другие являются как бы застрахованными от него. Очевидно, что кроме самого психического момента, повлиявшего на развитие данного симптома, не без значения остается почва, на которую воздействует психический момент.
   С другой стороны, нельзя упускать из виду, что, когда психический симптомокомплекс развился, то он сам по себе вызывает известные последствия в смысле нарушения питания и обмена. Когда человек находится в душевном удручении, вызванном определенным психогенным моментом, то несомненно, что вместе с тем нарушается и потребность в еде и стремление к деятельности, а это при долговременном существовании симптомокомплекса не может не вызывать тех или иных нарушений в отношении обмена и питания.
   Так, при неврозах нередки вазомоторные изменения, приводящие к повышению кровяного давления, которые в свою очередь вторично вызывают изменения сердечной деятельности (Sympa-thicotonus и Vagotonus).
   С другой стороны, гипертиреодизм, наблюдаемый в известных случаях неврозов, приводит к более или менее значительному исхуданию тела.
   А если это так, то очевидно, что при общих неврозах или собственно психоневрозах ничуть нельзя ограничиваться одной психотерапией, а нужны кроме того и другие физические, химические и диетические методы лечения.
   Вообще если хотят не залечивать только нанесенную организму психическую рану, а радикально его починить, дабы устранить и впредь его ранимость, то необходимо наряду с перевоспитанием собственно психической сферы иметь в виду и одновременное "перевоспитание" физической сферы, вследствие чего при психо-неврозах я всегда держусь комбинированного способа лечения
В.Бехтерев. Гипноз, внушение и психотерапия. СПБ. 1911 г..
   Во всех же случаях, когда на физическую сторону не обращают внимания, дело идет в сущности не о радикальном излечении, как полагают некоторые психотерапевты, а об устранении отдельно одного симптомокомплекса, но при этом вовсе не дается застраховки от воздействия других психических моментов уже по тому самому, что всех возможных случайностей в жизни предвидеть нельзя.
   На основании всего вышеизложенного, как я уже сказал, необходимо наряду с психическим перевоспитанием одновременно вести и "физическое перевоспитание", состоящее в лечении диетическими, физическими и лекарственными способами, иначе говоря, в случаях психо-неврозов необходимо вести комбинированное физико-фармакологическое и психическое лечение и, хотя это последнее в отношении психических симптомов занимает первенствующее значение, ибо без него обойтись в этих случаях невозможно, но и физико-фармакологическое лечение самого невроза играет немаловажную роль, как застраховка организма от возможных в будущем тех кризисов того или иного характера.   

Отд. отт. из жур. "Обозрение Психиатрии", №6–7, 1913 г.
Типография Первой СПБ. Трудовой Артели. – Лиговская, 34.



В начало
/media/bechter/04_01/4.shtml :: Sunday, 16-May-2004 20:42:24 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster