начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 01/N 1/2004

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

---

Функциональный диагноз: теоретическая конструкция или реальный феномен?

---

А.П.Коцюбинский, В.В.Зайцев

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

---

Среди основных функций нозологического диагноза выделены и являются общепризнанными следующие: определение причины патологического состояния и его типа течения, отграничение от других патологических состояний, нахождение предпочтительного способа терапии и дополнительных путей достижения здорового или компенсированного состояния заболевшего человека, установление исходного клинического прогноза. При этом в одних случаях нозологический диагноз вытекает непосредственно из этиологического фактора (например, при прогрессивном параличе), в других – определяется закономерностями течения и наиболее вероятного исхода (как в случае шизофрении и аффективных психозов), в-третьих – отражает историю развития характера либо психогенных и экзогенных типов реакции.
   Несмотря на разницу исходных положений, которые лежат в основе постановки нозологического диагноза, общим является то, что К.Ясперс (1997 г.) обозначил как "попытку ответить на вопрос, каким именно образом сочетаются симптомы в каждом отдельном случае… Клинические картины заболеваний, вызванных одинаковыми причинами, имеющих одинаковую фундаментальную психологическую форму, одинаковое развитие и течение, одинаковый исход и одинаковую мозговую патологию – то есть картины, в полной мере согласующиеся друг с другом, – представляют собой настоящие, естественные нозологические единицы".
   В то же время большинство традиционно мыслящих психиатров столкнулись с тем фактом, что "феноменологическая оценка, составляющая основу нозологической диагностики, не раскрывает полностью уровень и потенциал сохранности или степень декомпенсации личностных возможностей в той или иной сфере жизнедеятельности человека" (Б.С.Фролов, А.В.Рустанович, 1998).
   Возможно, именно это обстоятельство породило в среде российских ученых естественный эвристический энтузиазм, результатом которого явилось создание концепции и одновременно проблемы в клинической психиатрии – "функционального диагноза", который, как постулировалось исследователями, является адекватным инструментом для изучения связи конституционально-биологических нарушений, обусловленных болезненным процессом, с психологическими и психосоциальными характеристиками индивидуума.
   Первоначально функциональная оценка состояния пациента рассматривалась в рамках задач врачебно-трудовой экспертизы (Т.А.Гейер, 1933; Д.Е.Мелехов, 1977). В этом случае функциональный диагноз оказывался необходимым для определения правильного социально-трудового прогноза и базировался на основе изучения структуры, динамики и путей компенсации психического дефекта в конкретных условиях трудовой деятельности. Д.Е.Мелехов (1963 г.) по этому поводу писал следующее: "Трудовая деятельность должна изучаться как своего рода жизненный эксперимент, подобный проведенному в свое время А.А.Лазурским изучению детей в условиях школьного обучения как педагогического эксперимента". Похожей точки зрения в настоящее время придерживается группа американских ученых чикагской школы (W.Anthony, M.Cohen, M.Farkas, 1992), разрабатывающих концепцию "реабилитационного диагноза". Последний, с точки зрения авторов концепции, состоит из трех частей, а именно: 1) общей реабилитационной цели, т.е. того места, которое пациент выбирает для работы и проживания в ближайший (от 6 до 24 мес) период; 2) количественной (объем различных трудовых процессов, с которыми больной может справляться) и качественной (успешность выполнения им различных трудовых процессов) оценки имеющихся у пациента социальных навыков; 3) ресурсов социальной поддержки больного.
   Таким образом, на определенном этапе своего теоретического и практического развития "функциональный диагноз" имел вполне ограниченные и прагматичные цели. При этом идеи функционального диагноза, хотя и под названием "реабилитационный диагноз", получили свое развитие среди зарубежных исследователей.
   В дальнейшем развитие "адаптационной" парадигмы в психиатрии, с которой несомненно связан интерес исследователей к изучению психосоциальных аспектов медицины, обусловило развитие реабилитационного направления, в рамках которого появилась необходимость в представлении о психологических особенностях пациента, а сами больные должны были рассматриваться как члены общества, а не как индивидуумы с этикеткой "сумасшедшие". Так, H.van Praag (1998 г.) в своей статье, посвященной тревожно-депрессивным расстройствам, акцентирует необходимость учета при постановке диагноза психологических особенностей пациента. С этой целью автор предлагает для решения проблемы иерархического доминирования более тяжелого диагноза (используемого в американских классификациях психических расстройств) и проблемы первичности и вторичности при коморбидных состояниях ввести принципы "функционализации" и "вертикализации" психиатрической диагностики. При этом если "функционализация" позволяет детально, даже количественно определить, в каком компоненте "психологического аппарата" имеются отклонения от нормы, то "вертикализация" – ранжировать нарушения психологической функции по отношению к лежащему в их основе биологическому субстрату. И как доказательство конструктивности такого подхода автор приводит собственную концепцию СеТА-депрессии. Другой американский автор – A.Antonovsky (1993 г.) – указывал на связь психологических адаптационно-компенсаторных механизмов не только с психопатологической симптоматикой, но и с ситуацией приспособления человека к окружающему миру, например при потере работы, нарушении супружеских отношений, изменении места работы. В рамках этой концепции A.Antonovsky создал шкалу когеренции, которую определял как присущее любому человеку чувство уверенности, для формирования которого имеют существенное значение следующие составляющие: 1) структурированность и предсказуемость внешнего стимула; 2) доступность ресурсов, необходимых для того, чтобы справиться с этим стимулом; 3) возможность динамической смены внешней ситуации. При этом автор утверждает, что пациенты с высоким показателем по шкале когеренции оказываются способными для конструктивного использования копинг-стратегий не только по отношению к психопатологической симптоматике, но и для приспособления человека к окружающему миру; в то же время у пациентов с низкими показателями по шкале когеренции такие возможности представлены в значительно меньшей степени.
   В результате развития реабилитационного направления произошло принципиальное изменение в понимании "функционального диагноза", который стал центрироваться на личности самого больного и ситуации, в которой он существует (В.М.Воловик, 1975; К.Вайзе, В.М.Воловик, 1980; В.М.Воловик, А.П.Коцюбинский, Н.С.Шейнина, 1984; В.Д.Вид, 1995; Б.С.Фролов, А.В.Рустанович, 1998; M.Kreyssig, 1982; K.Weise, 1984).
   В рамках функционального направления заслуживают внимания исследования, проведенные В.М.Воловиком, позволившие ему рассматривать в качестве системообразующего фактора функционального диагноза адаптационно-компенсаторные возможности больного, определяющие в конечном счете его биологический, психологический и социальный уровни адаптации. Это положение принципиально отличает функциональный диагноз от диагноза многомерного.
   Концепция многомерного диагноза Э.Кречмера предполагает описание состояния пациента в понятиях равно включенных (помимо биологических) психологических и социальных факторов. При этом, однако, Э. Кречмером не учитывались специфика и категориальные различия биологических явлений, с одной стороны, и психологических, а также психосоциальных – с другой. В значительной мере этот недостаток нивелируется в классификациях психических расстройств, применяемых в США. Но в них, несмотря на мультиаксиальность диагностической оценки, можно выделить ряд недостатков. Говоря о DSM-III-R, Б.С.Фролов и А.В.Рустанович (1998 г.) обращают внимание на отсутствие в этой диагностической системе общепринятого методического аппарата функциональной оценки психического состояния, а рекомендуемая в рамках DSM-III-R "шкала обобщенной оценки" (GAS), предполагающая единственный цифровой показатель, является чрезмерно упрощенной и недостаточно дифференцированной. Наличие в DSM-IУ четвертой оси ("психосоциальные проблемы и проблемы ближайшего окружения") не покрывает собой всего содержания, входящего в представление о функциональном диагнозе (И.Я.Гурович, Я.А.Сторожакова, 1998). Не разрешается эта задача и в многоосевой МКБ-10: отсутствие единой теоретической концепции и учета выполнения больным социальной роли, а также определенная эклектичность МКБ-10 снижает ее научную ценность, хотя в ряде случаев она успешно может служить для прагматического решения некоторых проблем. В то же время потребность в интегральной оценке состояния психически больного подчеркивается все большим количеством исследователей (Г.Г.Беляева, Л.А.Тарасова, 2000).
   Вместе с тем концепции функционального диагноза в понимании В.М.Воловика оказалась не лишенной недостатков, приведя на практике к тому, что реальное содержание "функционального диагноза" стало представлять собой набор самых разных феноменов, в принципе отражавших чрезмерно доброкачественную, но и непосильную для практического врача историю болезни. Возможно, именно с этим связано изменение термина "функциональный диагноз" на термин "функциональная диагностика" в одной из последних работ В.М.Воловика (1984 г.). В то же время диагностика – это процесс сбора данных, а диагноз, по справедливому замечанию С.Б.Семичова (1985 г.), представляет собой "необходимость систематизировать явления". А вот как раз какого-либо способа или направления в сторону систематизации все более расширявшихся частей "функционального диагноза" В.М.Воловиком не предлагалось. В результате функциональный диагноз постепенно превращался в чрезвычайно обширный набор феноменов. Например, в монографии В.Д.Вида (1993 г.) он состоит из 560 различных признаков. Как представляется, подобного рода подход окончательно размывает границы функционального диагноза и превращает его в систему тщательно фиксируемых различных вненозологических характеристик.
   Если говорить не о функциональном диагнозе, а о функциональной диагностике, то проблему можно считать закрытой, так как никому не придет в голову отрицать, что максимальное количество достоверных сведений приводит к более качественному результату лечебно-восстановительных мероприятий. Но если попробовать разобраться в том, действительно ли существует возможность интегрировать какие-то ключевые биографические, психологические и социальные сведения о больном в единую функционально-диагностическую систему, то прежде всего нужно ответить на вопрос: чего же недостает в информации, содержащей разнообразные и разнородные сведения о больном.
   Очевидно, что наиболее существенным дефицитом будет отсутствие данных:
   • об особенностях компенсаторно-адаптационных возможностях пациентов,
   • о пределе его психологических защитных сил,
   • об особенностях социальной поддержки и, в связи с этим, о максимуме его социальных возможностей, на которые может рассчитывать врач.
   При этом информация об этом должна быть максимально объективной (тестируемой) и находиться в компактной и клинически понятной форме.
   В связи с этим нами были пересмотрены подходы, осуществленные В.М.Воловиком по отношению к функциональной диагностике. Проведенное исследование позволило выделить более компактные и, по большей части, квантифицированные характеристики, каждая из которых является суммирующей отдельных вненозологических признаков (психологических и психосоциальных), определяющих в конечном счете характер адаптационно-компенсаторных возможностей пациента.
   Как нам представляется, функциональный диагноз должен состоять из 4 блоков и включать данные об особенностях:
   1. Преморбидного адаптационного потенциала.
   2. Психологического блока психической адаптации.
   3. Социального блока психической адаптации.
   4. Блока социальной поддержки.
   1. Преморбидный адаптационный потенциал
   Наиболее важными являются две характеристики:
   1) сенситивность индивидуума, т.е. его когнитивная, психодинамическая, психофизическая и биогенетическая готовность реагировать развитием эндогенного психического заболевания на некоторые пусковые воздействия, играющие роль стрессоров. Такого рода сенситивность проявляется в форме клинически скрытой уязвимости (J.Zubin, B.Spring, 1977) или клинически проявляемого психопатологического диатеза (А.П.Коцюбинский, Н.С.Шейнина, 1996; С.Ю.Циркин, 1998).
   2) характеристика преморбидного социального статута.
   Наиболее важными являются две характеристики:
   а) уровень образования пациента, имевшийся до манифестных проявлений заболевания;
   б) наличие у него квалифицированной профессии.
   2. Психологический блок психической адаптации.
   Наиболее существенными являются четыре характеристики:
   1) копинг;
   2) психологическая защита;
   3) внутренняя картина болезни;
   4) личностные ресурсы.
   По нашим данным, эти психологические характеристики интегрируются в определенные стили защитно-совладающего поведения (конструктивность, девиантность, дефензивность, зависимость и морбидность) и являются психологическим обеспечением качественной характеристики социальной адаптации (характера приспособительного поведения), что подтверждает правомерность выделенных нами вариантов приспособительного поведения и свидетельствует, что последние есть результат сложного комплекса интрапсихических процессов, которые не исчерпываются только копингом или только психологической защитой. Так, определяемый с помощью психологических методик конструктивный защитно-совладающий стиль оказался связанным с клинически верифицируемым конструктивным типом приспособительного поведения, девиантный – с искаженно-деятельным типом приспособительного поведения, дефензивный – с защитно-ограждающим типом приспособительного поведения, зависимый – с зависимым вариантом приспособительного поведения, морбидный – с морбидным типом приспособительного поведения.
   3. Социальный блок психической адаптации
   Наиболее существенными являются три характеристики:
   1) тип приспособительного поведения (качественные особенности социальной адаптации), под которым понимается "биографически сложившийся и модифицированный болезнью и ситуацией способ взаимодействия с действительностью" (В.М.Воловик, А.П.Коцюбинский, Н.С.Шейнина, 1984). Наши исследования позволили считать клинически различающимися и достаточными как для практических, так и научных целей, следующие три типа приспособительного поведения больных шизофренией: конструктивный (социальный и гиперсоциальный варианты); регрессивный (защитно-ограждающий, искаженно-деятельный и зависимый варианты); морбидный;
   2) уровень достижения в различных сферах социального функционирования – количественная оценка социальной адаптации – это мера успешности функционирования индивидуума в социуме с точки зрения общественных норм. Нами при изучении количественной характеристики (уровня) социальной адаптации больных фиксировалось 7 сфер социального функционирования: производственная; межличностных отношений; супружеских отношений; воспитания детей; отношений с родителями; организации быта; сексуальных отношений;
   3) качество жизни, оценивающее субъективный характер социальной адаптации, – это субъективное восприятие человеком различных факторов, связанных с его здоровьем, т.е. физическим, психическим и социальным благополучием.
   4. Блок социальной поддержки
   При определении блока социальной поддержки наиболее существенными являются две характеристики:
   1) "семейные" характеристики блока социальной поддержки (всего их шесть), а именно:
   • более ригидные – гиперпротективность, симбиоз/эмоциональная дистанция, социальная дистанция,
   • более "реактивные", "динамичные" – характер ожиданий, эмоциональная экспрессия, семейная нагрузка;
   2) внесемейные характеристики блока социальной поддержки (всего их три), а именно:
   • позиция индивидуума в формальной и неформальной среде,
   • отношение к нему со стороны формального и неформального окружения,
   • влияние, оказываемое на него формальным и неформальным окружением.
   Какое же место должен занять в диагностической системе "функциональный диагноз"? С точки зрения системной теории Л.Берталанфи любая система, во-первых, состоит из подсистем, во-вторых, определяется как набор связанных между собой объектов, причем каждый из объектов является компонентом системы, имеет свои атрибуты (или свойства) и связи, скрепляющие систему в определенную целостность.
   С этой точки зрения "функциональный диагноз" – это подсистема клинического диагноза, системообразующим фактором которого являются адаптационно-компенсаторные возможности больного. В противном случае функциональный диагноз является лишь способом найти общий язык между представителями разных специальностей (врачами, психологами и социальными работниками), трудящимися в единой бригаде с одним и тем же контингентом больных. Целостность функционального подхода, при котором семиотика расстройств определяется по большей части с помощью тестов, позволяет выделить своеобразные "синдромы" адаптационной несостоятельности больных. Развиваемые в рамках функционального диагноза представления об адаптационно-компенсаторных механизмах, лежащих в основе как клинического, так и психологического и социального восстановления, позволяет:
   • точнее оценить потенциально имеющиеся адаптивно-компенсаторные возможности пациентов;
   • конструировать индивидуальные программы восстановительного лечения, направленные на: 1) устранение актуальных факторов, которые способствуют снижению адаптивных возможностей больных, хронизации болезни и инвалидизации пациентов; 2) оказание помощи больному в его адаптации к микросоциальной среде (производственной, семейной, бытовой), т.е. на максимальное восстановление уровня функционирования пациента в значимых социальных сферах;
   • достичь хорошее или удовлетворительное качество жизни.
   С этой точки зрения функциональный диагноз – это прежде всего диагноз декомпенсации развития, характеристика прежде всего предболезненного и реконвалесцентного периодов (исключая период манифестных проявлений заболевания).
   Изучение логически понятной и неслучайной связи характеристик внутри блоков функционального диагноза, а также между блоками функционального диагноза, равно как изучение связи между функциональным, нозологическим, психотерапевтическим и реабилитационным диагнозами, могло бы оживить концепцию "функционального диагноза", сделать его возможным для практического использования и превратить в реальную структуру со своими границами и местом в клинической психиатрической диагностике.    

/media/bechter/04_01/7.shtml :: Sunday, 16-May-2004 20:42:24 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster