Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 1/2004 ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Функциональный диагноз: теоретическая конструкция или реальный феномен?


А.П.Коцюбинский, В.В.Зайцев

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Среди основных функций нозологического диагноза выделены и являются общепризнанными следующие: определение причины патологического состояния и его типа течения, отграничение от других патологических состояний, нахождение предпочтительного способа терапии и дополнительных путей достижения здорового или компенсированного состояния заболевшего человека, установление исходного клинического прогноза. При этом в одних случаях нозологический диагноз вытекает непосредственно из этиологического фактора (например, при прогрессивном параличе), в других – определяется закономерностями течения и наиболее вероятного исхода (как в случае шизофрении и аффективных психозов), в-третьих – отражает историю развития характера либо психогенных и экзогенных типов реакции.
   Несмотря на разницу исходных положений, которые лежат в основе постановки нозологического диагноза, общим является то, что К.Ясперс (1997 г.) обозначил как "попытку ответить на вопрос, каким именно образом сочетаются симптомы в каждом отдельном случае… Клинические картины заболеваний, вызванных одинаковыми причинами, имеющих одинаковую фундаментальную психологическую форму, одинаковое развитие и течение, одинаковый исход и одинаковую мозговую патологию – то есть картины, в полной мере согласующиеся друг с другом, – представляют собой настоящие, естественные нозологические единицы".
   В то же время большинство традиционно мыслящих психиатров столкнулись с тем фактом, что "феноменологическая оценка, составляющая основу нозологической диагностики, не раскрывает полностью уровень и потенциал сохранности или степень декомпенсации личностных возможностей в той или иной сфере жизнедеятельности человека" (Б.С.Фролов, А.В.Рустанович, 1998).
   Возможно, именно это обстоятельство породило в среде российских ученых естественный эвристический энтузиазм, результатом которого явилось создание концепции и одновременно проблемы в клинической психиатрии – "функционального диагноза", который, как постулировалось исследователями, является адекватным инструментом для изучения связи конституционально-биологических нарушений, обусловленных болезненным процессом, с психологическими и психосоциальными характеристиками индивидуума.
   Первоначально функциональная оценка состояния пациента рассматривалась в рамках задач врачебно-трудовой экспертизы (Т.А.Гейер, 1933; Д.Е.Мелехов, 1977). В этом случае функциональный диагноз оказывался необходимым для определения правильного социально-трудового прогноза и базировался на основе изучения структуры, динамики и путей компенсации психического дефекта в конкретных условиях трудовой деятельности. Д.Е.Мелехов (1963 г.) по этому поводу писал следующее: "Трудовая деятельность должна изучаться как своего рода жизненный эксперимент, подобный проведенному в свое время А.А.Лазурским изучению детей в условиях школьного обучения как педагогического эксперимента". Похожей точки зрения в настоящее время придерживается группа американских ученых чикагской школы (W.Anthony, M.Cohen, M.Farkas, 1992), разрабатывающих концепцию "реабилитационного диагноза". Последний, с точки зрения авторов концепции, состоит из трех частей, а именно: 1) общей реабилитационной цели, т.е. того места, которое пациент выбирает для работы и проживания в ближайший (от 6 до 24 мес) период; 2) количественной (объем различных трудовых процессов, с которыми больной может справляться) и качественной (успешность выполнения им различных трудовых процессов) оценки имеющихся у пациента социальных навыков; 3) ресурсов социальной поддержки больного.
   Таким образом, на определенном этапе своего теоретического и практического развития "функциональный диагноз" имел вполне ограниченные и прагматичные цели. При этом идеи функционального диагноза, хотя и под названием "реабилитационный диагноз", получили свое развитие среди зарубежных исследователей.
   В дальнейшем развитие "адаптационной" парадигмы в психиатрии, с которой несомненно связан интерес исследователей к изучению психосоциальных аспектов медицины, обусловило развитие реабилитационного направления, в рамках которого появилась необходимость в представлении о психологических особенностях пациента, а сами больные должны были рассматриваться как члены общества, а не как индивидуумы с этикеткой "сумасшедшие". Так, H.van Praag (1998 г.) в своей статье, посвященной тревожно-депрессивным расстройствам, акцентирует необходимость учета при постановке диагноза психологических особенностей пациента. С этой целью автор предлагает для решения проблемы иерархического доминирования более тяжелого диагноза (используемого в американских классификациях психических расстройств) и проблемы первичности и вторичности при коморбидных состояниях ввести принципы "функционализации" и "вертикализации" психиатрической диагностики. При этом если "функционализация" позволяет детально, даже количественно определить, в каком компоненте "психологического аппарата" имеются отклонения от нормы, то "вертикализация" – ранжировать нарушения психологической функции по отношению к лежащему в их основе биологическому субстрату. И как доказательство конструктивности такого подхода автор приводит собственную концепцию СеТА-депрессии. Другой американский автор – A.Antonovsky (1993 г.) – указывал на связь психологических адаптационно-компенсаторных механизмов не только с психопатологической симптоматикой, но и с ситуацией приспособления человека к окружающему миру, например при потере работы, нарушении супружеских отношений, изменении места работы. В рамках этой концепции A.Antonovsky создал шкалу когеренции, которую определял как присущее любому человеку чувство уверенности, для формирования которого имеют существенное значение следующие составляющие: 1) структурированность и предсказуемость внешнего стимула; 2) доступность ресурсов, необходимых для того, чтобы справиться с этим стимулом; 3) возможность динамической смены внешней ситуации. При этом автор утверждает, что пациенты с высоким показателем по шкале когеренции оказываются способными для конструктивного использования копинг-стратегий не только по отношению к психопатологической симптоматике, но и для приспособления человека к окружающему миру; в то же время у пациентов с низкими показателями по шкале когеренции такие возможности представлены в значительно меньшей степени.
   В результате развития реабилитационного направления произошло принципиальное изменение в понимании "функционального диагноза", который стал центрироваться на личности самого больного и ситуации, в которой он существует (В.М.Воловик, 1975; К.Вайзе, В.М.Воловик, 1980; В.М.Воловик, А.П.Коцюбинский, Н.С.Шейнина, 1984; В.Д.Вид, 1995; Б.С.Фролов, А.В.Рустанович, 1998; M.Kreyssig, 1982; K.Weise, 1984).
   В рамках функционального направления заслуживают внимания исследования, проведенные В.М.Воловиком, позволившие ему рассматривать в качестве системообразующего фактора функционального диагноза адаптационно-компенсаторные возможности больного, определяющие в конечном счете его биологический, психологический и социальный уровни адаптации. Это положение принципиально отличает функциональный диагноз от диагноза многомерного.
   Концепция многомерного диагноза Э.Кречмера предполагает описание состояния пациента в понятиях равно включенных (помимо биологических) психологических и социальных факторов. При этом, однако, Э. Кречмером не учитывались специфика и категориальные различия биологических явлений, с одной стороны, и психологических, а также психосоциальных – с другой. В значительной мере этот недостаток нивелируется в классификациях психических расстройств, применяемых в США. Но в них, несмотря на мультиаксиальность диагностической оценки, можно выделить ряд недостатков. Говоря о DSM-III-R, Б.С.Фролов и А.В.Рустанович (1998 г.) обращают внимание на отсутствие в этой диагностической системе общепринятого методического аппарата функциональной оценки психического состояния, а рекомендуемая в рамках DSM-III-R "шкала обобщенной оценки" (GAS), предполагающая единственный цифровой показатель, является чрезмерно упрощенной и недостаточно дифференцированной. Наличие в DSM-IУ четвертой оси ("психосоциальные проблемы и проблемы ближайшего окружения") не покрывает собой всего содержания, входящего в представление о функциональном диагнозе (И.Я.Гурович, Я.А.Сторожакова, 1998). Не разрешается эта задача и в многоосевой МКБ-10: отсутствие единой теоретической концепции и учета выполнения больным социальной роли, а также определенная эклектичность МКБ-10 снижает ее научную ценность, хотя в ряде случаев она успешно может служить для прагматического решения некоторых проблем. В то же время потребность в интегральной оценке состояния психически больного подчеркивается все большим количеством исследователей (Г.Г.Беляева, Л.А.Тарасова, 2000).
   Вместе с тем концепции функционального диагноза в понимании В.М.Воловика оказалась не лишенной недостатков, приведя на практике к тому, что реальное содержание "функционального диагноза" стало представлять собой набор самых разных феноменов, в принципе отражавших чрезмерно доброкачественную, но и непосильную для практического врача историю болезни. Возможно, именно с этим связано изменение термина "функциональный диагноз" на термин "функциональная диагностика" в одной из последних работ В.М.Воловика (1984 г.). В то же время диагностика – это процесс сбора данных, а диагноз, по справедливому замечанию С.Б.Семичова (1985 г.), представляет собой "необходимость систематизировать явления". А вот как раз какого-либо способа или направления в сторону систематизации все более расширявшихся частей "функционального диагноза" В.М.Воловиком не предлагалось. В результате функциональный диагноз постепенно превращался в чрезвычайно обширный набор феноменов. Например, в монографии В.Д.Вида (1993 г.) он состоит из 560 различных признаков. Как представляется, подобного рода подход окончательно размывает границы функционального диагноза и превращает его в систему тщательно фиксируемых различных вненозологических характеристик.
   Если говорить не о функциональном диагнозе, а о функциональной диагностике, то проблему можно считать закрытой, так как никому не придет в голову отрицать, что максимальное количество достоверных сведений приводит к более качественному результату лечебно-восстановительных мероприятий. Но если попробовать разобраться в том, действительно ли существует возможность интегрировать какие-то ключевые биографические, психологические и социальные сведения о больном в единую функционально-диагностическую систему, то прежде всего нужно ответить на вопрос: чего же недостает в информации, содержащей разнообразные и разнородные сведения о больном.
   Очевидно, что наиболее существенным дефицитом будет отсутствие данных:
   • об особенностях компенсаторно-адаптационных возможностях пациентов,
   • о пределе его психологических защитных сил,
   • об особенностях социальной поддержки и, в связи с этим, о максимуме его социальных возможностей, на которые может рассчитывать врач.
   При этом информация об этом должна быть максимально объективной (тестируемой) и находиться в компактной и клинически понятной форме.
   В связи с этим нами были пересмотрены подходы, осуществленные В.М.Воловиком по отношению к функциональной диагностике. Проведенное исследование позволило выделить более компактные и, по большей части, квантифицированные характеристики, каждая из которых является суммирующей отдельных вненозологических признаков (психологических и психосоциальных), определяющих в конечном счете характер адаптационно-компенсаторных возможностей пациента.
   Как нам представляется, функциональный диагноз должен состоять из 4 блоков и включать данные об особенностях:
   1. Преморбидного адаптационного потенциала.
   2. Психологического блока психической адаптации.
   3. Социального блока психической адаптации.
   4. Блока социальной поддержки.
   1. Преморбидный адаптационный потенциал
   Наиболее важными являются две характеристики:
   1) сенситивность индивидуума, т.е. его когнитивная, психодинамическая, психофизическая и биогенетическая готовность реагировать развитием эндогенного психического заболевания на некоторые пусковые воздействия, играющие роль стрессоров. Такого рода сенситивность проявляется в форме клинически скрытой уязвимости (J.Zubin, B.Spring, 1977) или клинически проявляемого психопатологического диатеза (А.П.Коцюбинский, Н.С.Шейнина, 1996; С.Ю.Циркин, 1998).
   2) характеристика преморбидного социального статута.
   Наиболее важными являются две характеристики:
   а) уровень образования пациента, имевшийся до манифестных проявлений заболевания;
   б) наличие у него квалифицированной профессии.
   2. Психологический блок психической адаптации.
   Наиболее существенными являются четыре характеристики:
   1) копинг;
   2) психологическая защита;
   3) внутренняя картина болезни;
   4) личностные ресурсы.
   По нашим данным, эти психологические характеристики интегрируются в определенные стили защитно-совладающего поведения (конструктивность, девиантность, дефензивность, зависимость и морбидность) и являются психологическим обеспечением качественной характеристики социальной адаптации (характера приспособительного поведения), что подтверждает правомерность выделенных нами вариантов приспособительного поведения и свидетельствует, что последние есть результат сложного комплекса интрапсихических процессов, которые не исчерпываются только копингом или только психологической защитой. Так, определяемый с помощью психологических методик конструктивный защитно-совладающий стиль оказался связанным с клинически верифицируемым конструктивным типом приспособительного поведения, девиантный – с искаженно-деятельным типом приспособительного поведения, дефензивный – с защитно-ограждающим типом приспособительного поведения, зависимый – с зависимым вариантом приспособительного поведения, морбидный – с морбидным типом приспособительного поведения.
   3. Социальный блок психической адаптации
   Наиболее существенными являются три характеристики:
   1) тип приспособительного поведения (качественные особенности социальной адаптации), под которым понимается "биографически сложившийся и модифицированный болезнью и ситуацией способ взаимодействия с действительностью" (В.М.Воловик, А.П.Коцюбинский, Н.С.Шейнина, 1984). Наши исследования позволили считать клинически различающимися и достаточными как для практических, так и научных целей, следующие три типа приспособительного поведения больных шизофренией: конструктивный (социальный и гиперсоциальный варианты); регрессивный (защитно-ограждающий, искаженно-деятельный и зависимый варианты); морбидный;
   2) уровень достижения в различных сферах социального функционирования – количественная оценка социальной адаптации – это мера успешности функционирования индивидуума в социуме с точки зрения общественных норм. Нами при изучении количественной характеристики (уровня) социальной адаптации больных фиксировалось 7 сфер социального функционирования: производственная; межличностных отношений; супружеских отношений; воспитания детей; отношений с родителями; организации быта; сексуальных отношений;
   3) качество жизни, оценивающее субъективный характер социальной адаптации, – это субъективное восприятие человеком различных факторов, связанных с его здоровьем, т.е. физическим, психическим и социальным благополучием.
   4. Блок социальной поддержки
   При определении блока социальной поддержки наиболее существенными являются две характеристики:
   1) "семейные" характеристики блока социальной поддержки (всего их шесть), а именно:
   • более ригидные – гиперпротективность, симбиоз/эмоциональная дистанция, социальная дистанция,
   • более "реактивные", "динамичные" – характер ожиданий, эмоциональная экспрессия, семейная нагрузка;
   2) внесемейные характеристики блока социальной поддержки (всего их три), а именно:
   • позиция индивидуума в формальной и неформальной среде,
   • отношение к нему со стороны формального и неформального окружения,
   • влияние, оказываемое на него формальным и неформальным окружением.
   Какое же место должен занять в диагностической системе "функциональный диагноз"? С точки зрения системной теории Л.Берталанфи любая система, во-первых, состоит из подсистем, во-вторых, определяется как набор связанных между собой объектов, причем каждый из объектов является компонентом системы, имеет свои атрибуты (или свойства) и связи, скрепляющие систему в определенную целостность.
   С этой точки зрения "функциональный диагноз" – это подсистема клинического диагноза, системообразующим фактором которого являются адаптационно-компенсаторные возможности больного. В противном случае функциональный диагноз является лишь способом найти общий язык между представителями разных специальностей (врачами, психологами и социальными работниками), трудящимися в единой бригаде с одним и тем же контингентом больных. Целостность функционального подхода, при котором семиотика расстройств определяется по большей части с помощью тестов, позволяет выделить своеобразные "синдромы" адаптационной несостоятельности больных. Развиваемые в рамках функционального диагноза представления об адаптационно-компенсаторных механизмах, лежащих в основе как клинического, так и психологического и социального восстановления, позволяет:
   • точнее оценить потенциально имеющиеся адаптивно-компенсаторные возможности пациентов;
   • конструировать индивидуальные программы восстановительного лечения, направленные на: 1) устранение актуальных факторов, которые способствуют снижению адаптивных возможностей больных, хронизации болезни и инвалидизации пациентов; 2) оказание помощи больному в его адаптации к микросоциальной среде (производственной, семейной, бытовой), т.е. на максимальное восстановление уровня функционирования пациента в значимых социальных сферах;
   • достичь хорошее или удовлетворительное качество жизни.
   С этой точки зрения функциональный диагноз – это прежде всего диагноз декомпенсации развития, характеристика прежде всего предболезненного и реконвалесцентного периодов (исключая период манифестных проявлений заболевания).
   Изучение логически понятной и неслучайной связи характеристик внутри блоков функционального диагноза, а также между блоками функционального диагноза, равно как изучение связи между функциональным, нозологическим, психотерапевтическим и реабилитационным диагнозами, могло бы оживить концепцию "функционального диагноза", сделать его возможным для практического использования и превратить в реальную структуру со своими границами и местом в клинической психиатрической диагностике.    

Литература
1. Беляева Г.Г., Тарасова Л.А. Междисциплинарная интеграция как организационная форма новых технологий промышленной психиатрии. Рос. психиатр. журн. 2000; 5: 32–5.
2. Вайзе К., Воловик В.М. Функциональный диагноз как клиническая основа восстановительного лечения и реабилитации психически больных. Клинические и организационные основы реабилитации психически больных. М.: Медицина, 1980; с. 152–206.
3. Вид В.Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. СПб., 1993.
4. Воловик В.М. Функциональный диагноз в психиатрии и некоторые спорные вопросы психиатрической диагностики. Теоретико-методологические проблемы клинической психоневрологии. Л., 1975; с. 79–90.
5. Воловик В.М., Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об особенностях формирования приспособительного поведения больных малопрогредиентной шизофренией. Ранняя реабилитация психически больных. Л., 1984; с. 39–46.
6. Воловик В.М. Проблема ранней реабилитации психически больных и некоторые пути ее практического решения. Ранняя реабилитация психически больных. Л., 1984; с. 5–15.
7. Гейер Т.А. Трудоспособность при шизофрении. Современные проблемы шизофрении. М.: Биомедгиз, 1933; с. 106–11.
8. Гурович И.Я., Сторожакова Я.А. Социальная психиатрия и социальная работа в психиатрии. Соц. и клин. психиатр. 1998; 4: 5–20.
9. Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об адаптации психически больных (уточнение основных понятий). Обозр. психиатр. и мед. психолог. им. В.М.Бехтерева. 1996; 2: 203–12.
10. Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М.: Медицина, 1963.
11. Мелехов Д.Е. Проблема дефекта в клинике и реабилитации больных шизофренией. Врачебно–трудовая экспертиза и социально-трудовая реабилитация лиц с психическими заболеваниями. М., 1977; с. 27–41.
12. Семичов С.Б. Антипсихиатрическое движение, его современное состояние. Медицина и идеология. М., 1985; с. 170–85.
13. Фролов Б.С., Рустанович А.В. О феноменологической и функциональной оценке состояния в психиатрии. Обозр. психиатр. и мед. психолог. им. В.М.Бехтерева. 1998; 1: 66–8.
14. Циркин С.Ю. Концепция психопатологического диатеза. Независимый психиатр. журн. 1998; 4: 5–8.
15. Ясперс К. Общая психопатология. М.: Практика. 1997; с. 680–740.
16. Anthony W, Cohen M, Farkas M. Psychiatric Rehabilitation. Sec. ed. 1992, Boston. P. 59–73.
17. Antonovsky A. The structure and properties of the sense of coherence scale. Soc Sci Med 1993; 36: 725–33.
18. Kreyssig M. Die funktionale Diagnose als aktueller diagnostischer Ansatz in der Psychiatrie. Wiss Z Karl-Marx-Univ 1982; 31 (2): 150–8.
19. van Praag H.M. Депрессия, тревожные расстройства, агрессия: попытки распутать гордиев узел. Медикография, 1998; 57 (20; 2): 27–34.
20. Zubin J, Spring B. Vulnerability – a new view of schizophrenia. J Abnorm Psychol 1977; 86: 103–26.



В начало
/media/bechter/04_01/7.shtml :: Sunday, 16-May-2004 20:42:24 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster