Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 2/2004 ИССЛЕДОВАНИЯ

Связь психологических и поведенческих факторов риска со смертностью в течение 10 лет наблюдения


Л.Шинкарева, А.Гоштаутас, А.Перминас, Л.Густайнене, И.Пилкаускене

Университет Витаутаса Магнуса, Каунасский медицинский университет, Кардиологический институт, Каунас

Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти населения Литвы. Установлено, что сердечно-сосудистые заболевания составляют половину всех смертных случаев в Литве [1]. По данным одномоментных и проспективных исследований в Литве и других странах, накоплено много научных сведений о факторах риска сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний. Однако известными соматическими факторами риска можно объяснить лишь половину заболеваний [2, 3]. Поэтому исследования социальных и психологических факторов риска являются актуальной задачей.
   Поведенческие и психологические факторы риска в Литве исследуются с 1972 г. В 1972–1976 гг. в ходе проведения Международной программы KRIS (Kaunas
-Rotterdam Intervention Study) установлено, что негативное отношение к своему здоровью, курение, психосоциальный стресс, поведение типа А увеличивают риск смертности и влияют на развитие новых случаев инфаркта миокарда (ИМ). Уже в течение первых 5 лет наблюдения участников программы установлено влияние курения на смертность [4–6].
   В последние десятилетия в научной международной литературе появились данные о взаимосвязях депрессивности, курения, негативного отношения к своему здоровью и повышенного риска смертности. Установлено, что курящие, отрицательно оценивающие состояние своего здоровья, являются более депрессивными по сравнению с курящими, но положительно оценивающими свое здоровье [7]. Более депрессивные лица интенсивнее курят и менее склонны отказываться от курения по сравнению с недепрессивными [18].
   Как показывают исследования последних лет, депрессия является одним из наиболее важных факторов, определяющих развитие и прогноз сердечно-сосудистых заболеваний, а также является большим фактором риска повышения общей смертности [5, 9–11]. Используемый в данной статье термин “депрессивность” подразумевает пониженное настроение, пессимизм, снижение общей активности, не соответствующие, согласно МКБ–10, всем критериям клинической депрессии, но уменьшающие профессиональную активность человека, увеличивающие вероятность соматических заболеваний, вызывающие социальную дисфункцию, ухудшающие качество жизни.
   Это подтолкнуло нас провести анализ психосоциальных данных, полученных в результате кооперативного
исследования по определению эффективности многофакторной профилактики ИМ и инсульта мозга.
   Цель работы: установить связь между курением, депрессивностью, субъективным отношением к своему здоровью и смертностью в течение 10 лет наблюдения.   

Объем работы и методы
   
В статье использованы данные кооперативного исследования по определению эффективности многофакторной профилактики ИМ и инсульта мозга среди населения, выполненного в Институте кардиологии Медицинской академии с 1977 г. Главная цель программы – определение ишемической болезни сердца (ИБС) и ее факторов риска среди мужского населения г. Каунаса в возрасте от 40 до 59 лет. В психосоциальной части программы под руководством одного из авторов статьи [12] применены психологические методы исследования для изучения отношения респондентов к факторам риска ИБС и установления особенностей личности. С помощью опроса были получены данные о курении респондентов, отношении к своему здоровью. Для оценки депрессивности применен многофакторный вопросник для исследования личности (ММPI) – шкала депрессивности (D). Учитывая мнение, что депрессия – неоднородная структура, состоящая из нескольких независимых компонентов [13], ответы всех респондентов на 60 вопросов, составляющих шкалу депрессивности (D), подвергли факторному анализу. В результате этого анализа были получены 18 факторов депрессивности. В настоящей статье анализируются первые четыре, наиболее сильных фактора (удельный вес которых в общей факторной структуре составил больше 1) и общий (суммарный) показатель шкалы депрессии (D). Факторы депрессивности названы по содержанию вопросов, составляющих данный фактор: первый фактор (I) – неуверенность в себе; второй фактор (II) – недостаток энергии; третий (III) – снижение интересов; четвертый (IV) – конформизм.

   Исследование ММPI проведено у 3629 обследуемых, которых наблюдали до 1994 г. Ежегодно регистрировали случаи смертности, новые случаи заболеваемости ИБС, по данным регистра, проводимого в лаборатории популяционных исследований Кардиологического института [2].   

Результаты
   
Сравнивая смертность депрессивных и недепрессивных исследуемых, учитывая субъективное отношение к своему здоровью, вначале выяснили, как само субъективное отношение к своему здоровью связано со смертностью (табл. 1).

Таблица 1. Общая смертность в группах субъективного отношения к своему здоровью в течение 10 лет наблюдения

Респонденты

Группы здоровья, абс. (%)

совершенно здоров

хорошее здоровье

здоров

не совсем здоров

болен

общее число

Умершие

3 (8,3)

10 (5,6)

42 (4,4)

120 (6,3)

29 (13,4)

204 (6,2)

Оставшиеся в живых

33 (91,7)

168 (94,4)

906 (95,6)

1783 (93,7)

188 (86,4)

3078 (93,8)

Общее число

36 (100)

178 (100)

948 (100)

1903 (100)

217 (100)

3282 (100)

Примечание. c2Ј=24,61; число степеней свободы=4; p<0,00006.

Таблица 2. Смертность от разных причин в группах субъективного отношения к своему здоровью в течение 10 лет наблюдения

Респонденты

Группы здоровья, абс. (%)

здоров

не совсем здоров

болен

общее число

Травмы

14 (1,2)

18 (0,9)

3 (1,4)

35 (1,1)

Онкологические заболевания

17 (1,5)

39 (2,0)

4 (1,9)

60 (1,8)

Сердечно-сосудистые заболевания

8(0,7)

13 (0,7)

7 (3,3)

28 (0,8)

ИБС

9 (0,8)

30 (1,6)

6 (2,8)

45 (1,4)

Другие хронические заболевания

7 (0,6)

17 (0,9)

6 (2,8)

30 (0,9)

Оставшиеся в живых

1107 (95,3)

1783 (93,8)

188 (87,8)

3078 (94,0)

Общее число

1162 (100)

1900 (100)

214 (100)

3276 (100)

Примечание. c2Ј=35,15; число степеней свободы =10; p<0,0001.

Таблица 3. Общая смертность в группах курения в течение 10 лет наблюдения

Респонденты

Группы курения, абс. (%)

Никогда не курил

прекратил курить

ограничил курение

временно прекращал курить

курит, но пытался прекратить

курит, никогда не пытался прекратить

общее число

Умершие

35 (3,4)

53 (6,0)

20 (8,3)

32 (7,0)

30 (8,5)

35 (11,7)

205 (6,3)

Оставшиеся в живых

1006 (96,6)

833 (94,0)

221 (91,7)

427 (93,0)

325 (91,5)

264 (88,3)

3076 (93,6)

Общее число

1041 (100)

886 (100)

241 (100)

459 (100)

355 (100)

299 (100)

3281 (100)

Примечание. =35,19; число степеней свободы =5; p<0,00000.

Таблица 4. Смертность от разных причин в группах курения в течение 10 лет наблюдения

Респонденты

Группы курения, абс. (%)

никогда не курившие

прекратившие курить

курящие

общее число

Травмы

10 (1,0)

7 (0,8)

18 (1,3)

35 (1,1)

Онкологические заболевания

11 (1,1)

16 (1,8)

34 (2,5)

61 (1,9)

Сердечно-сосудистые заболевания

3 (0,3)

10 (1,1)

15 (1,1)

28 (0,8)

ИБС

5 (0,5)

14 (1,6)

26 (1,9)

45 (1,4)

Другие хронические заболевания

3 (0,3)

5 (0,6)

22 (1,6)

30 (0,9)

Оставшиеся в живых

1006 (96,9)

833 (94,1)

1237 (91,5)

3076 (94,0)

Общее число

1038 (100)

885 (100)

1352 (100)

3275 (100)

Примечание. c2Ј=38,22; число степеней свободы =10; p<0,00003.

Таблица 5. Общая смертность в течение 10 лет наблюдения в зависимости от уровня депрессивности

Показатель депрессивности

Группы депрессивности

Общая смертность в течение 10 лет наблюдения, абс. (%)

р <

умершие

оставшиеся в живых

Общая депрессивность (D)

Высокая

91 (7,5)

1120 (92,5)

0,07

Низкая

144 (5,9)

2274 (94,1)

 

Неуверенность в себе (I)

Высокая

97 (8,0)

1114 (92,0)

0,007

Низкая

138 (5,7)

2280 (94,3)

 

Недостаток энергии (II)

Высокая

92 (7,6)

1119 (92,4)

0,05

Низкая

143 (5,9)

225 (94,1)

 

Снижение интересов (III)

Высокая

86 (7,1)

1124 (92,9)

0,2

Низкая

149 (6,2)

2270 (93,8)

 

Конформизм (IV)

Высокая

69 (5,7)

1142 (94,3)

0,2

Низкая

166 (6,9)

2252 (93,1)

 

Таблица 6. Смертность от разных причин в течение 10 лет наблюдения в зависимости от уровня общей депрессивности

Причины смерти

Высокая депрессивность, абс. (%)

Низкая депрессивность, абс. (%)

Общее число, абс. (%)

Травмы

11 (0,9)

25 (1,0)

36 (1,0)

Онкологические заболевания

20 (1,7)

46 (1,9)

35 (1,0)

Сердечно-сосудистые заболевания

19 (1,6)

16 (0,7)

35 (1,0)

ИБС

21 (1,7)

32 (1,3)

53 (1,5)

Другие хронические заболевания

16 (1,3)

21 (0,9)

37 (1,0)

Оставшиеся в живых

1120 (92,8)

2273 (94,2)

3393 (93,7)

Общее число

1207 (100)

2413 (100)

3620 (100)

Примечание. c2Ј=10,04; число степеней свободы=5; p<0,07.

Таблица 7. Общая смертность в течение 10 лет наблюдения в группах отношения к своему здоровью в зависимости от уровня депрессивности

Респонденты

Группы респондентов

не совсем здоров или болен

совершенно здоров, хорошее здоровье, здоров

высокая депрессивность

низкая депрессивность

высокая депрессивность

низкая депрессивность

Умершие

76 (8,3)

73 (6,0)

8 (4,2)

47 (4,8)

Оставшиеся в живых

835 (91,7)

1136 (94,0)

181 (95,8)

926 (95,2)

р<

0,03

0,7

   

Таблица 8. Общая смертность в течение 10 лет наблюдения курящих и некурящих респондентов в зависимости от уровня депрессивности

Респонденты

Группы респондентов

курящие (n=1354)

некурящие (n=1927)

высокая депрессивность,

низкая депрессивность,

высокая депрессивность,

низкая депрессивность,

 

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

Умершие

50 (11,4)

67 (7,3)

34 (5,2)

54 (4,3)

Оставшиеся в живых

389 (88,6)

848 (92,7)

625 (94,8)

1214 (95,7)

р<

0,01

 

0,3

 

Таблица 9. Общая смертность в течение 10 лет наблюдения в зависимости от курения, субъективного отношения к своему здоровью и уровня депрессивности

Респонденты

Группы респондентов

курящие, абс. (%)

некурящие, абс. (%)

отрицательная оценка здоровья

положительная оценка здоровья

отрицательная оценка здоровья

положительная оценка здоровья

высокая депрессив- ность

низкая депрессив ность

высокая депрессив- ность

низкая депрессив- ность

высокая депрессив- ность

низкая депрессив- ность

высокая депрессив- ность

низкая депрессив- ность

Умершие

45 (13,0)

36 (7,8)

5 (5,4)

30 (6,6)

31 (5,5)

37 (4,9)

3 (3,1)

17 (3,3)

Оставшиеся в живых

301 (87,0)

423(92,2)

87 (94,6)

424 (93,4)

531 (94,5)

713 (95,1)

94 (96,9)

499 (96,7)

р<

0,01

0,6

0,6

0,9

       

   По данным видно, что самая высокая смертность (13,4%) среди респондентов, которые на момент обследования оценили себя больными. Самый высокий процент оставшихся в живых наблюдается в группе респондентов, которые в момент обследования оценили себя здоровыми. Оценивая смертность от разных причин, исследуемые были разделены на следующие группы: умершие вследствие травм, онкологических заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваний, ИБС, других хронических заболеваний. По отношению к своему здоровью исследуемые были разделены на 3 группы: группа 1 – здоров (совершенно здоров, хорошее здоровье, здоров); группа 2 – не совсем здоров; группа 3 – болен. Данные анализа смертности от разных причин в группах субъективного отношения к своему здоровью представлены в табл. 2.
   На основании данных можно утверждать, что обследуемые, которые во время первичного профилактического осмотра оценили себя больными в течение 10 лет наблюдения, имели более высокую вероятность смертности от сердечно-сосудистых, других хронических заболеваний и ИБС.
   Сравнивая смертность депрессивных и недепрессивных исследуемых, учитывая курение, вначале оценили, как само курение влияет на смертность (табл. 3).
   Видно, что наиболее высокая смертность (11,7%) установлена среди курящих, никогда не пытавшихся прекратить курение. Самая низкая смертность (3,4%) установлена среди никогда не куривших исследуемых.
   Проверяя гипотезу, что курение не одинаково влияет на смертность от разных причин, исследуемые были разделены на те же 5 групп по причинам смерти. По отношению к курению исследуемые были разделены на 3 группы: группа 1 – никогда не курившие; группа 2 – прекратившие курить; группа 3 – курящие. Данные этого анализа представлены в табл. 4.
   В группе курящих наиболее высокая смертность установлена от онкологических заболеваний и ИБС. Эти данные подтверждают более ранние исследования [12].
   Анализировали, как депрессивность влияет на общую смертность в течение 10 лет наблюдения. Учитывая уровень депрессивности, весь контингент разделили на две группы: пониженной и повышенной депрессивности. Все исследуемые были разделены на 3 равные части (терцили) по возрастанию суммарных баллов (D) шкалы и четырех факторов депрессивности. Группу повышенной депрессивности составила третья часть респондентов с более высокими общими баллами (D) шкалы и четырех факторов. Группу пониженной депрессивности составили первые две трети респондентов с более низкими общими баллами (D) шкалы и факторов депрессивности. Таким образом, все исследуемые разделены на две группы: пониженной и повышенной депрессивности.
   В данных группах оценивали влияние депрессивности на смертность: сравнивали общую смертность за 10-летний период депрессивных и недепрессивных лиц (табл. 5).
   Из данных видно, что в группе исследуемых с более высокой общей депрессивностью установлена тенденция к большему проценту смертности (р<0,07). Наиболее высокая смертность также наблюдается в группах (I) и (II) факторов депрессивности: неуверенности в себе (р<0,007) и недостатока энергии (р<0,05).
   Анализировали, как влияет общая депрессивность (D) на смертность от разных причин
(табл. 6).
   В группе респондентов с более высокой общей депрессивностью наблюдается большая распространенность смертности от сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний.
   Таким образом, все три отдельно взятых фактора – отношение к своему здоровью, курение и депрессивность – влияли на смертность. Далее в своей работе анализировали, как каждый отдельно взятый фактор риска (курение и оценка своего здоровья) при наличии повышенной депрессивности влияет на общую смертность.
   Опираясь на данные научной литературы, предположили, что респонденты с высокой депрессивностью, отрицательно оценивающие свое здоровье, имеют более высокий риск смертности (табл. 7).
   Наше предположение подтвердилось: негативная оценка своего здоровья, совпадая с более высокой депрессивностью, увеличивает вероятность смерти. Такой связи не наблюдается среди респондентов, положительно оценивших состояние своего здоровья.
   Результаты анализа взаимосвязи курения и повышенной депрессивности и их влияния на смертность представлены в табл. 8.
   Большая смертность наблюдается в группе курящих, в случае совпадения курения с более высокой депрессивностью – 11,4%. В группе некурящих респондентов риск смертности не зависел от уровня депрессивности.
   В своей работе анализировали, как
взаимодействие всех трех факторов риска влияет на общую смертность в течение 10 лет (табл. 9).
   В случае совпадения курения, отрицательного отношения к своему здоровью и наиболее высокой депрессивности появляется самый большой риск смертности среди респондентов. В группе некурящих, сопоставив оценку здоровья с депрессивностью, не установлены связи со смертностью.   

Обсуждение результатов
   
Данные этого исследования подтвердили результаты проведенной еще в 1972–1976 гг. Международной программы KRIS (Kaunas-Rotterdam Intervention Study), в ходе которой установлено влияние курения на смертность [6, 14]. Особенно курение увеличивает риск смертности от онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний.
   В профиле по отношению к курению наиболее высокий риск смертности установлен в группе курящих, которые никогда не пытались прекратить курить, самый маленький риск смертности – среди никогда не куривших. Отрицательная оценка своего здоровья, как и в более ранних исследованиях [5, 15], также взаимосвязана со смертностью, особенно сильно от сердечно-сосудистых, других хронических заболеваний и от ИБС.
   В нашей работе установлена связь между общей депрессивностью, измеренной MMPI – шкалой депрессии (D), и общей смертностью (р<0,07). Более сильно с общей смертностью взаимосвязаны такие факторы депрессивности, как неуверенность в себе – I (р<0,007) и недостаток энергии – II (р<0,05). Анализируя влияние депрессивности на смертность от разных причин, установлено, что среди депрессивных исследуемых самая высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (54,3%).
   Обобщая результаты нашего исследования, можно утверждать, что совпадение анализируемых трех факторов риска – курения, депрессивности, отрицательного отношения к своему здоровью – увеличивает риск смертности.
   Смертность некурящих и положительно оценивающих свое здоровье лиц не зависит от уровня депрессивности во время первичного профилактического обследования.

Выводы
   
1. Среди мужчин среднего возраста курение, депрессивность, отрицательное отношение к своему здоровью увеличивает риск смертности в течение 10 лет.
   2. Установлена более высокая смертность более депрессивных мужчин среднего возраста, отрицательно оценивающих свое здоровье.
   3. Установлена более высокая смертность курящих более депрессивных мужчин среднего возраста по сравнению с курящими, но менее депрессивными исследуемыми.
   4. Общая смертность не зависела от уровня депрессивности тех исследуемых, которые во время первичного профилактического обследования не курили и положительно оценивали состояние своего здоровья.
   5. Установлена более высокая смертность курящих мужчин, которые отрицательно оценивают свое состояние здоровья и более депрессивны по сравнению с курящими, также положительно оценивающими состояние своего здоровья, но
менее депрессивными.   

Литература
1. Сталерайтите Е., Пангоните Д. Нозологическая структура смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Медицина. 1999; 35: 1035–41 (лит.).
2. Домаркене С. Оценка риска ишемической болезни сердца и возможности ее коррекции. Дис. ... д-ра мед. наук.Kаунас, 1994.
3. Тамошюнас A. Факторы риска: распространенность, тенденции изменений, прогностическое значение заболеваемости ИМ и смертности от разных причин. Дис. ... д-ра мед. наук. Каунас, 1997.
4. Янушкявичус З., Блужас И
., Баубинене А., Гоштаутас А. Психологические аспекты ишемической болезни сердца. ИБС: первичная психологическая профилактика и реабилитация больных, Вильнюс, 1982; 3–16.
5. Bosma H, Appels A, Sturmans F et al. Differences in Mortality and Coronary Heart D
isease between Lithuania and the Netherlands: Results from the WHO Kaunas-Rotterdam Intervention Study (KRIS). Intern J Epidemiol 1994; 23 (1).
6. Gostautas A, Pilkauskiene I. Attitude towards smoking in Lithuania. Ischemic heart disease: diagnosis, clinical manifestations, and prevention, Kaunas, 1993.
7. Jay SJ. Depression, smoking, and health status. Ann Intern Med 1997; 127 (12): 1131–2.
8. Salive ME. Depression and smoking cessation in older adults: A longitudinal study. JAGS 1993; 41 (12): 1313–6.
9. Barefoot JC, Helms MJ, Mark DB et al. Depression and long-term mortality risk in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1996; 613–7.
10. Murphy JM. Affective disorders and mortality: a general population study. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 473–80.
11. Roose SP, Dalack GW, Woodring S. Death, depression, and heart disease. J Clin Psychiatry 1991; 52: 34–8.
12. Гоштаутас A. Психологические основы профилактики ишемической болезни сердца. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Л., 1987; с. 212–25.
13. Шинкарева Л. Связь между депрессивностью и ишемической болезнью сердца, а также с факторами риска ИБС среди мужчин пожилого и среднего возраста г. Каунас. Дис. ... д-ра мед. наук. Каунас, 2000 (лит.).
14. Гоштаутас A. Связь курения со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Медицина. 1995; 31: 112–4 (лит.).
15. Appels A, Bosma H, Grabauskas A et al. Self-rated
health and mortality in a Lithuanian and Dutch population. Soc Sci Med 1996; 42 (5): 681–9.



В начало
/media/bechter/04_02/11.shtml :: Wednesday, 28-Jul-2004 20:35:43 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster