Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 2/2004 ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностика коморбидных состояний у больных малопрогредиентной шизофренией, сочетающейся с зависимостью от алкоголя


Т.Ю.Тульская

Санкт-Петербургский Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Введение
   
Актуальность выявления больных с сочетанной патологией в наркологической практике обусловливается частым обращением таких пациентов в наркологические службы. Целью исследования явилось усовершенствование диагностики пациентов с коморбидной патологией, выражающейся в сочетании малопрогредиентной шизофрении (МПШ) и алкогольной зависимости (АЗ).   

Материал и методы
   
Исследованы 79 больных, страдающих МПШ, сочетающейся с зависимостью от алкоголя (основная группа), и 36 больных люцидной формой АЗ (контрольная группа). Все больные проходили курс стационарного лечения в отделении лечения больных алкоголизмом НИИ им. В.М.Бехтерева в период с 1994 по 2002 г. Сроки наблюдения за больными составили от 1 до 8 лет. По полу больные распределялись следующим образом: в основной группе 16 женщин и 63 мужчины, в контрольной группе все больные мужского пола. Возраст пациентов варьировал в основной группе от 19 до 60 лет (37,4±2,33 года), в контрольной – от 28 до 57 лет (42,6±2,15 года). Длительность алкогольного абстинентного синдрома (ААС) в основной группе составила от 1 до 34 лет (8,4±1,5 года), в контрольной – от 1 до 23 лет (10,4±1,25 года). Впервые обратились за наркологической помощью в основной группе 69,6% больных, в контрольной – 11,2%. Длительность процессуального заболевания колебалась от 1 до 29 лет (7,8±1,96 года). У больных шизофренией отмечена неврозоподобная, психопатоподобная и аффективная симптоматика в виде тревоги, сниженного настроения (различные варианты субдепрессий). Не включали больных с выраженными психотическими расстройствами и соматической патологией.
   В психическом статусе оценивали преобладающую структуру аффективного компонента, его атипичность, степень выраженности, наличие других психопатологических включений. Отдельно выделяли деперсонализационные расстройства [1], негативные изменения личности [2], количественную оценку выраженности патологического влечения к алкоголю (ПВА) [3]. Обследование проводили в период острых абстинентных проявлений (1–7-й день лечения), резидуальных постабстинентных проявлений (8–15-й день) и в последующие периоды становления алкогольной ремиссии.

Результаты
   Существенную роль в возникновении и формировании АЗ у пациентов с МПШ и люцидным алкоголизмом играет клиническое различие имеющихся у них аффективных нарушений, а именно – атипичность, полиморфность, наличие в структуре депрессии деперсонализационных и обсессивно-фобических симптомов, проявляющихся как в ААС, так и в период воздержания (у больных с МПШ).
   При оценке структуры и динамики эмоциональных нарушений у больных с сочетанной патологией выявлены различия в характере аффективных расстройств, напрямую связанные с характеристиками злоупотребления алкоголем и с вариантом течения обоих заболеваний.
   У одной части пациентов преобладала структура “негативной аффективности” [4]. Течение подобных расстройств было постоянным и прогредиентным. Постоянной явилась и форма употребления алкоголя.
   У другой части больных преобладала структура “позитивной аффективности [4], проявления которой были различными, а именно:
   а) с гиперстеническими реакциями (при волнообразно протекающих аффективных нарушениях);
   б) с острыми, длительными, четко очерченными приступообразными проявлениями (при “хаотичной”, нечеткой форме употребления алкоголя и наличии признаков измененной реактивности на алкоголь).
   Таким образом, по особенностям структуры и динамики аффективных нарушений и связанной с ними формой употребления алкоголя все обследованные больные основной группы были разделены на три подгруппы.
   Для психического статуса первой подгруппы больных были характерны: достаточно выраженные эмоциональные расстройства в виде сниженного настроения с преобладанием апатоадинамических черт, неспособность четко формулировать свои жалобы, отсутствие инициативы в беседе и выраженная алекситимия. Мотивы употребления алкоголя определялись пациентами этой подгруппы достаточно четко: алкоголь, проявляя энергезирующее действие, обострял у них эмоциональное восприятие и поднимал общий тонус. Психическое заболевание у таких больных развивалось постепенно. Начальный этап болезни либо совпадал с этапом злоупотребления алкоголем, либо проявлялся впервые после окончательного формирования ААС.
   При этом у большей части (69,5%) этих больных инициальный этап оказался представленным неспецифическим астеническим симптомокомплексом (повышенная утомляемость, рассеянность, общая слабость), аффективной симптоматикой с преобладанием безрадостности (ангедония), отсутствием мотивационной деятельности и нарастанием апатоабулической симптоматики, т.е. развитием “бедной симптомами шизофрении” [5].
   У меньшей части (34,5%) больных болезнь развивалась с преобладанием психопатоподобной симптоматики, которая складывалась из резко заостряющихся преморбидных особенностей характера, а также появления не свойственных раннее характерологических черт. Несмотря на высокую прогредиентность алкоголизма, в период алкогольной ремиссии изменения личности не носили выраженных алкогольных черт, но зато все более явственно вырисовывались черты шизофренического дефекта.
   В целом у пациентов с “негативной аффективностью” преобладала постоянная форма употребления алкоголя. При экспериментально-психологическом обследовании выявились низкие показатели ситуативной и личностной тревожности, низкая самооценка депрессии. Социальная адаптация у большинства больных данной группы была заметно снижена.
   Больным второй подгруппы, характеризующимся волнообразным (ундулирующим) течением аффективных нарушений, была свойственна большая, чем у пациентов первой группы, глубина и клиническая определенность этих расстройств. Такие пациенты были более активны в предъявлении своих жалоб. В большинстве случаев свое психическое неблагополучие они связывали со злоупотреблением алкоголем. Обращала на себя внимание более адекватная, чем у пациентов первой подгруппы, самооценка болезненных изменений. У большинства больных возникновению процессуального заболевания предшествовала алкогольная зависимость. В таких случаях четко оформлялся определенный ритм пьянства, носящий характер псевдозапоев. Как и у больных первой подгруппы, отчетливые психопатологические симптомы проявлялись после окончательного формирования ААС, а психическое заболевание развивалось постепенно. У большинства больных (51,4%) имела место психопатоподобная симптоматика, а аффективные нарушения в период трезвости больше были представлены волнообразно проявляющимся дисфорическим радикалом. У меньшей части больных (48,6%) в структуре заболевания превалировала неврозоподобная симптоматика, а диапазон аффективных расстройств колебался от подостро возникающих тревожных и тоскливо-анестетических состояний (с течением времени становившихся все более монотонными) до стертых астеносубдепрессивных проявлений с различными включениями. При психологическом обследовании отмечался высокий уровень ситуативной и личностной тревожности. Изменения личности в период алкогольной ремиссии, как и у больных первой подгруппы, не носили выраженных алкогольных черт, в то время как с годами становились все более отчетливыми умеренно выраженные черты шизофренического дефекта. Социальная адаптация была снижена почти у половины этих больных (48,6%)
   У больных третьей подгруппы заболевание развивалось остро и протекало в виде эпизодических (толчкообразных) субпсихотических вспышек. В клинической картине превалировала тревога, иногда доходящая до уровня панических приступов, сочетающихся с бредоподобными, обсессивно-фобическими и деперсонализационными расстройствами. При этом аффективные картины часто носили смешанный характер. У большинства больных (53,3%) преобладала неврозоподобная симптоматика в виде фобий абстрактного содержания, различного рода навязчивостей, сенситивных идей отношения, протекающих на фоне тревожно-депрессивного аффекта. В четверти случаев (26,7%) заболевание складывалось из атипичных аффективных расстройств: генерализованных тревожных состояний, на высоте которых возникали нарушения мышления и деперсонализация. У пятой части больных (20%) превалировала ипохондрическая симптоматика, сенестопатические жалобы, которые, сопровождаясь астеновегетативной симптоматикой, протекали дискретно. В отличие от предыдущих подгрупп больные начинали злоупотреблять алкоголем на фоне уже имеющихся эндогенных проявлений. При психологическом обследовании выявлены наиболее высокие показатели личностной и ситуативной тревожности. В период ремиссии алкогольные изменения отсутствовали, а черты шизофренического дефекта были выражены в меньшей степени, чем у больных предыдущих групп. В этой подгруппе по сравнению с предыдущими наблюдали более стойкие и длительные ремиссии и алкоголизма, и шизофрении, а также меньшее снижение социальной адаптации.
   Мотив употребления алкоголя у больных разных групп оказался неодинаковым.
   В том случае, когда алкоголизм предшествовал шизофрении (у пациентов первой и второй подгрупп), мотив употребления алкоголя на начальных этапах не отличался от мотивов больных люцидным алкоголизмом.
   При наличии процессуальной симптоматики мотив употребления алкоголя определялся характером аффективной симптоматики и связанной с ней формой употребления алкоголя. Так, для пациентов первой подгруппы, употребление алкоголя мотивировалось его преимущественно гиперактивизирующим действием, в меньшей степени – атарактическим. У больных второй подгруппы преобладали преимущественно атарактические мотивы. Пациенты третьей подгруппы использовали алкоголь с целью купирования психопатологической продукции, снижения уровня тревоги.
   Сроки становления АЗ у больных МПШ были связаны также с вариантом течения аффективной патологии. У пациентов первой подгруппы течение алкоголизма было более прогредиентным. Больные со злокачественным течением составили здесь большую часть, чем в других подгруппах (41,4% у больных первой подгруппы против 25,7% у больных второй подгруппы и 25% больных третьей подгруппы).
   Хроническая алкогольная интоксикация способствовала экзацербации шизофренического процесса. При этом соматовегетативные нарушения, преобладавшие на начальных этапах формирования ААС, вскоре редуцировались и при окончательном его формировании сменялись преобладанием психического компонента с полиморфностью жалоб и длительным субдепрессивным фоном настроения.
   Выявилось, что у больных МПШ более продолжительное время сохранялось ПВА, коррелирующее с их психопатологической продукцией. При квантификационной оценке ПВА определились различия между пациентами основных и контрольных подгрупп. Так, у пациентов первой подгруппы в структуре ПВА преобладал идеаторный, а затем – поведенческий компонент. Вегетативный компонент превосходил аналогичный показатель в остальных подгруппах, но был значительно ниже, чем у больных люцидным алкоголизмом. В меньшей степени был представлен аффективный компонент за счет низких показателей тревоги, преобладало субдепрессивное состояние с апатическими чертами. У пациентов второй подгруппы также превалировал идеаторный компонент. Аффективная симптоматика была достаточно выражена за счет преобладания тревоги и дисфории при низких баллах апатического радикала. Для больных третьей подгруппы преобладающим являлся аффективный компонент за счет выраженной тревоги и эмоциональной лабильности. Остальные показатели ПВА были значительно ниже. В контрольных подгруппах четко преобладал вегетативный компонент при быстрой редукции аффективных проявлений ПВА.   

Выводы
   
Учитывая изложенное, очевидно, что аффективные нарушения являются основным проявлением коморбидной патологии в случаях сочетания МПШ и АЗ. При этом больные надолго сохраняют критическое отношение к факту злоупотребления алкоголем. Картина алкогольной зависимости у таких больных имеет определенные отличия от люцидных форм алкоголизма (преобладание личностных мотивов употребления алкоголя – атарактических, гиперактивизирующих – наличие в период алкогольной ремиссии черт специфического шизофренического дефекта) и является показателем, свидетельствующим как об активности шизофренического процесса, так и об актуальности АЗ. Лечение коморбидных больных должно быть направлено одновременно как на устранение продуктивной психопатологической симптоматики, так и на подавление ПВА, а также на профилактику процессуальных расстройств.   

Литература
1. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. М.: Медицина, 1988.
2. Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. М.: Медицина, 1986.
3. Альтшулер В.Б. Хронический алкоголизм и патологическое влечение к алкоголю. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1984.
4. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Психопатология депрессий: к построению типологической модели. Депрессии и коморбидные расстройства. Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1997.
5. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М.: Медицина, 1987.



В начало
/media/bechter/04_02/15.shtml :: Wednesday, 28-Jul-2004 20:35:44 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster