Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 2/2004 ИССЛЕДОВАНИЯ

Психотерапия и биологические методы лечения в клинической практике (взаимодействие психотерапии и психофармакотерапии)


С.М.Бабин

Оренбургский областной организационно-методический центр по психотерапии и медицинской психологии

Психотерапия в психиатрии активно развивается в Оренбургской области. Логическим продолжением развития психотерапевтической службы в Оренбургской областной психиатрической больнице №2 явилось создание отделения, специализирующегося на психотерапии психически больных. При открытии отделения мы ориентировались на структуру клиники “Динамической психиатрии Ментершвайге”, созданной известным психиатром, психоаналитиком, психотерапевтом Г.Аммоном в г. Мюнхене (Германия) [1]. Организация работы в этой клинике может считаться современным эталоном терапии средой и психотерапии в психиатрической больнице. Мы относим себя к Санкт-Петербургской школе психотерапии, и опыт СПбНИПНИ им. В.М.Бехтерева позволил легче воспринять переход от чисто медицинской модели оказания помощи к биопсихосоциальному подходу [2].
   Официально отделение начало функционировать с мая 2001 г. Рассчитано на 30 коек, смешанное по полу. В его состав входят 6 палат, ординаторская, кабинет психолога, отдельные помещения для индивидуальной терапии, групповой терапии/танцевальной терапии, арттерапии, музыкотерапии, комната милиотерапии, помещение для проведения спортивных занятий, процедурный кабинет, холл и др.
   Психотерапевты отделения являются лечащими врачами, осуществляя весь комплекс клинико-экспертных мероприятий, выполняя функции в том числе и врача-психиатра. На них ложится ответственность за оформление историй болезни, экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности, проведение психофармакотерапии, так как в отделение часто переводятся больные вскоре после купирования острого психотического состояния и большинство пациентов принимают поддерживающее медикаментозное лечение. Выполнение такого объема работы требует подготовки специалистов как в области психиатрии, так и психотерапии.
   Вся деятельность с пациентами подчинена определенному распорядку, психотерапевтические мероприятия жестко закреплены по времени в течение дня и недели. Участие в вербальной групповой психотерапии является обязательным, некоторые группы невербальной психотерапии пациенты посещают по своему выбору. Акцент делается на групповой терапии, которая особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими [3]. Конечно, базовой является индивидуальная психотерапия. Если есть возможность приезда родственников, проводятся сеансы семейной терапии.
   На конец 2002 г. помимо индивидуальной психотерапии максимально проводилось 12 еженедельных психотерапевтических групп, в среднем обычно 8–9 групп. В неделю 2 раза (2 группы), как правило, в первой половине дня осуществляется групповая вербальная терапия; 1 раз в неделю – группы арттерапии, активной музыкотерапии, танцевальной терапии, психогимнастики. Проводился курс театротерапии, закончившийся постановкой костюмированного спектакля. Одной из форм психотерапевтической работы, внедряемой в отделении, является милиотерапия (терапия средой).
   К работе с пациентами активно привлекается персонал отделения, который проводит зарядку с утра, организует подвижные игры в вечернее время, руководит группами “занятости”, где пациенты в свободное время могут посвятить себя интересному занятию. Социальный работник помимо основной работы курирует подготовку различных праздничных мероприятий, концертов, выступлений.
   Раз в неделю происходит встреча команды психотерапевтов. Мы стараемся регулярно проводить Балинтовские группы и/или супервизию с привлечением внешнего супервизора из числа сотрудников психотерапевтического центра; теоретические семинары, в ходе которых обсуждаются различные вопросы психиатрии и психотерапии; конференции с групповым разбором пациента, на которых основное внимание уделяется не столько диагностическим аспектам, сколько конкретным психотерапевтическим мероприятиям.
   С развитием биопсихосоциальной концепции в психиатрии и психотерапии все более актуальным становится вопрос о взаимодействии психофармакологических и психотерапевтических методов лечения в единой системе терапии. Традиционно эти вопросы детально разрабатывались в рамках неврозологии, пограничной психиатрии и терапии психосоматических расстройств [4–6]. В последний период в связи с развитием психотерапии и психосоциальной реабилитации на первый план в психиатрии выходит проблема соотношения психологических и биологических методов воздействия на пациентов с психотическим уровнем расстройств [7, 8]. В этой области, несмотря на наличие отдельных работ, отсутствуют концептуальные разработки, рассматривающие ситуацию терапии и реабилитации в единстве биологического, психологического и социального. Далее мы попытаемся представить несколько предварительных моделей взаимодействия психотерапии и психофармакотерапии при психозах, которые могут послужить основой для дальнейшей работы в этом направлении. Мы исходили из результатов наших собственных исследований и имеющихся данных литературы.
   Модели взаимодействия психотерапии и психофармакотерапии: плацебо-терапия, комплаенс-терапия, средство социализации, преобразование примитивных защит, укрепление слабого “Я”.
   Указанные модели взаимодействия можно рассматривать в том числе как уровни терапии, на каждом из которых происходит усиление специфичности и сложности этого взаимодействия. Теоретической основой такого понимания биологического и психологического лечения является психодинамический подход [1–3, 9].
   Понятию “плацебо” посвящена обширная литература [10], в ней детальным образом обсуждаются различные аспекты психологического опосредования эффекта медикаментозных средств. Мы рассматриваем концепцию “плацебо-терапия” как неспецифический компонент любого психиатрического лечения. Речь идет об установлении терапевтического альянса с пациентом, т.е. таких отношений, которые способны снизить тревогу и постепенно развить у него чувство привязанности к психотерапевту. Это особенно важно для глубоко регрессивных психотических пациентов. Только после укрепления терапевтического альянса или базового доверия [11] становится возможным уделить внимание более специфическим компонентам терапии. Так как именно в начале лечения необходимость назначения медикаментов стоит наиболее остро, лечащему врачу требуется параллельно (или даже с опережением) с биологической терапией формировать отношения, основанные на привязанности и доверии. Если не сделать этого в самом начале, то время будет упущено и пациент станет рассматривать наши усилия как чуждые и навязываемые извне.
   Под комплаенс-терапией понимают относительно новый вид вмешательства, основанный на мотивационном интервьюировании и методах когнитивно-бихевиоральной терапии психозов, способствующих повышению критического отношения к болезни, улучшению отношения к лекарственной терапии и повышению качества соблюдения лечебных рекомендаций [12].
   Мы трактуем этот термин более широко – не как отдельный метод психотерапии, а в качестве базовой установки психиатрического лечения, при которой пациент сам становится главным источником информации об эффективности действия медикаментов и особенно о связанных с их приемом психологических переживаниях. Именно психологическое преломление психофармакотерапии в значительной степени определяет ее эффективность и также осознанное выполнение пациентом врачебных рекомендаций. Позиция терапевтического диалога является единственно возможной в современной гуманистической психиатрии.
   Таким образом, комплаенс-терапия как базовая установка любого лечения включает в себя диалогическую составляющую, учет психологических компонентов медикаментозной терапии и целенаправленную работу, направленную на формирование подлинного сотрудничества пациента и психотерапевта.
   Средство социализации. Интенсивная психофармакотерапия приводит в первую очередь к нормализации поведения пациента, причем этот эффект опережает воздействие на психопродуктивную симптоматику в узком смысле этого термина. Купирование психомоторного возбуждения, уменьшение тревоги и агрессивных тенденций, постепенное упорядочение мышления облегчают возвращение пациента в социум. Причем это движение двустороннее, нейролептики уменьшают наши собственные опасения по поводу обращения с душевнобольным и таким образом облегчают установление контакта. “Дают возможность выносить” пациента, по образному выражению К.Дернер и У.Плог [13]. Именно развитие биологических методов лечения окончательно освободило психиатрию от насилия и сделало общение с пациентами более комфортным. Однако быстрое и преимущественно медикаментозное улучшение ставит перед специалистами задачи, которые нельзя решить исключительно биологическими методами. Для возвращения в социум и адаптации на прежнем или новом уровне функционирования необходимы психотерапевтические и реабилитационные мероприятия.
   С этой точки зрения при использовании современных нейролептиков ситуация в психиатрии парадоксальным образом осложняется. Типичная картина психиатрического стационара с минимумом персонала и с заторможенными, бездействующими, социально изолированными пациентами, большую часть дня проводящими в постели, постепенно уйдет в прошлое. В процессе терапии препаратами нового поколения пациенты сохраняют активность, способность к контакту, легче включаются в деятельность, меньше внимания уделяют тягостным побочным эффектам традиционного лечения. Это справедливо и для терапии современными антидепрессантами (СИОЗС и др.) [14]. Широкое внедрение подобных лекарственных средств в практику неизбежно должно повлечь за собой изменения в организации лечебного процесса. Только психотерапия и терапия средой способны аккумулировать освобождающуюся активность пациента и направить ее в конструктивное русло. В противном случае лекарственная терапия будет приводить лишь к конфликту между новыми возможностями пациента и привычными условиями терапии и пребывания.
   С этой точки зрения психофармакотерапия может рассматриваться как движение в направлении большей социализации пациента. Но для развития и закрепления этого процесса медикаментозное лечение фактически с самого начала должно быть дополнено и поддержано психотерапевтическими и психосоциальными мероприятиями.
   Преобразование примитивных защит. Психотический пациент преимущественно использует так называемые примитивные механизмы психологической защиты: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, всемогущество, примитивную идеализацию и обесценивание, примитивные формы проекции и идентификации, расщепление и диссоциацию [15]. Психологически действие нейролептиков можно описать как ослабление и купирование регрессивных и примитивных защитных механизмов.
   Постепенный отказ от использования примитивных психологических защит, усиление собственной идентичности и интеграции “Я” становится возможным только в условиях такой лечебной среды, которая создает психотерапевтическую атмосферу, направленную на формирование качественно новых взаимоотношений с окружающими (объектных отношений по О.Кернбергу [9]), стабильных, глубоких и достаточно эмпатичных. Причем для пациента особенно важно, когда подобные отношения сохраняются и в периоды обострения психотической симптоматики. Терапевтическая среда демонстрирует пациенту, что его понимают и принимают разным, в том числе и глубоко регрессивным. Таким образом, он в условиях стабильности и безопасности может попытаться отказаться от привычных патологических защит и способов поведения. Только целенаправленное и умелое сочетание психофармакотерапии, психотерапии и терапии средой способно решить подобную задачу.
   Укрепление слабого “Я”. Следующей важной задачей терапии психотических пациентов является укрепление слабого “Я” пациента, установление четких границ, разделяющих внутренний мир и реальность, с одной стороны, и внутреннюю среду индивида с ее неосознаваемыми чувствами и инстинктивными побуждениями от собственных осознаваемых представлений о них – с другой [16].
   Терапевтическая обстановка, четко структурируя окружающую пациента реальность, должна способствовать восстановлению границ “Я”. Необходимо найти компромисс между бессознательными импульсами и внешним контролем, повышая самоуважение пациента и эффективность его функционирования. Наши лечебные мероприятия, как медикаментозные, так и психотерапевтические, в этих условиях выполняют те психологические функции, которые отсутствуют у регрессивного индивида, до тех пор пока он самостоятельно не разовьет или не восстановит их. Психофармакологическое воздействие на структуру “Я” приводит в итоге к такому изменению внутренней ситуации, когда использование психотических механизмов защиты становится более не нужным [17]. Однако приобрести или вернуть более зрелые способы защиты возможно исключительно с помощью психотерапевтических программ, интегрированных в терапию средой.
   Эта задача может быть решена, только если терапевтический коллектив является единой и не противоречивой структурой, осознающей подобные аспекты терапии. Здесь мы вновь приходим к необходимости формирования командного полипрофессионального подхода к лечению психических расстройств.   

Литература

1. (Ammon G.) Аммон Г. Динамическая психиатрия. Пер. с нем. СПб., изд. Психоневрологического НИИ им. В.М.Бехтерева, 1995.
2. Психотерапевтическая энциклопедия. Под ред. Б.Д. Карвасарского. СПб.: Питер Ком, 2000.
3. Вид В.Д. Психотерапия шизофрении. (2-е изд.) СПб.: Питер, 2001.
4. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М., 1997.
5. Губачев Ю.М., Стабровский Е.М. Клинико-физиологические основы психосоматических соотношений. Л.: Медицина, 1981.
6. Карвасарский Б.Д. Неврозы. М.: Медицина, 1990.
7. Воловик В.М., Вид В.Д. Психофармакология и психотерапия. Фармакотерапевтические основы реабилитации психически больных. М.: Медицина, 1989; с. 98–117.
8. Кабанов М.М. Психосоциальная реабилитация и социальная психиатрия. СПб., 1998.
9. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. Пер. с нем. М.: Клас, 2000.
10. Лапин И.П. Плацебо и терапия. СПб., 2000.
11. Роут Ш. Психотерапия: Искусство постигать природу. Пер. с англ. М.: Когито-Центр, 2002.
12. Kemp R, David A, Hayward P. Комплаенс-терапия. Пер с англ. Обзор совр. психиатр. 2000; 5: 91–101.
13. Дернер К., Плог У. (Dopner K, Plog U.) Заблуждаться свойственно человеку. Пер. с нем. СПб.: изд. Психоневрологического НИИ им. В.М.Бехтерева, 1997.
14. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Актуальные вопросы фармакотерапии депрессий. Новые достижения в терапии психических заболеваний. М., 2002; с. 211–32.
15. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе. Пер. с англ. М.: Класс, 1998.
16. Я-структурный тест Аммона: Опросник для оценки центральных личностных функций на структурном уровне. Пособие для психологов и врачей. Психоневрологический НИИ им. В.М.Бехтерева. Сост.: Ю.Я.Тупицин, В.В.Бочаров, Т.В.Алхазова и др. СПб., 1998.
17. Менцос С. Психодинамические модели в психиатрии. Пер. с нем. М.: Алетейа, 2001.



В начало
/media/bechter/04_02/17.shtml :: Wednesday, 28-Jul-2004 20:35:44 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster