Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 2/2004 ИССЛЕДОВАНИЯ

Применение рисполепта для лечения терапевтически резистентных больных (часть II)*


М.В.Иванов, Г.Э.Мазо, Р.Я.Вовин , Д.Н.Костерин

Санкт-Петербургский Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

* Часть I статьи была опубликована в журнале “Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева”, №1, 2004 г.

Проблема терапевтической резистентности при шизофрении является одной из актуальных задач современной психиатрии. Об этом говорят многочисленные эпидемиологические и экономические исследования, проведенные в различных странах. Терапевтические возможности стандартных нейролептиков ограничены. По данным различных авторов, около 30% больных шизофренией оказываются резистентны к применению.
   Анализ причин терапевтической резистентности при применении стандартных нейролептиков у больных шизофренией определил ряд факторов, связанных с механизмом действия препаратов, которые обусловливают трудности в терапии. Во-первых, стандартные нейролептики оказывают недостаточное влияние на негативную симптоматику, их действие прежде всего направлено на редукцию позитивных нарушений. Во-вторых, стандартные нейролептики вызывают побочные действия (экстрапирамидные нарушения, поздняя дискинезия, ортостатическая гипотензия), которые затрудняют терапию шизофрении. Ряд больных из-за выраженности побочных эффектов отказываются от приема нейролептиков, что ведет к обострению психоза. Кроме того, выделяют группу пациентов с так называемой отрицательной резистентностью. Она включает случаи невозможности назначения адекватных доз нейролептиков из-за выраженности побочных эффектов. Длительное применение малых доз препаратов, как правило, ухудшает течение болезни, ведет к формированию вторичной резистентности.
   Важным фактором при формировании терапевтической резистентности является несоблюдение пациентом схемы терапии, когда больной сам меняет дозу препарата, длительность и кратность приема лекарств. Нерегулярный прием лекарств в неадекватных дозах ведет к частым рецидивам и формированию терапевтически резистентной симптоматики. Причины несоблюдения лечебных рекомендаций подобны таковым при соматических хронических заболеваниях. К ним относятся отсутствие понимания характера болезни или отрицание заболевания, трудновыполнимая сложная схема лекарственной терапии, включающая многократный прием различных препаратов, побочные действия препаратов и страх вреда, причиняемого длительным приемом лекарств, боязнь привыкания к лекарствам, слабая психосоциальная поддержка. Шизофрения добавляет к этому списку сниженную или неустойчивую критику к своему состоянию. Кроме того, в большом количестве случаев при появлении продромальных симптомов рецидива критика к болезненным переживаниям утрачивается, и именно в этот период пациенты отказываются от проводимой терапии.
   При первичном осмотре практическому врачу необходимо особое внимание уделить тщательному сбору фармакологического анамнеза, уточнив данные о применявшихся ранее нейролептиках, результатах их назначения и переносимости пациентом классических препаратов. Регистрация резистентности к традиционным антипсихотикам или невозможность назначения адекватной терапевтической дозы из-за плохой переносимости следует расценить как прямое показание к назначению терапии рисполептом.
   Проблема влияния рисполепта на пациентов с терапевтической резистентностью была изучена у 26 больных (20 мужчин; 6 женщин), у которых предшествующая терапия традиционными нейролептиками была нерезультативна. Данные о наличии терапевтической резистентности дополнительно верифицировали по медицинской документации. В исследование были включены 18 (69%) больных с проявлением резистентности к стандартным нейролептикам и 8 (31%) больных, у которых регистрировалась “отрицательная” резистентность. Всем пациентам была назначена терапия рисполептом в средней дозе.
   Средний возраст пациентов составил 29±8,7 года (от 19 до 59 лет). Продолжительность заболевания находилась в диапазоне от 12 мес до 30 лет, средняя продолжительность – 7,1 года.
   Анализ полученных данных показал, что рисполепт является эффективным средством при терапии резистентных больных шизофренией. К окончанию приема рисполепта снижение рейтинга по шкале PANSS у пациентов составил 22%. Положительный эффект был зарегистрирован у 14 (53,8%) больных, которые были включены в группу респондеров. Снижение рейтинга по шкале PANSS к окончанию терапии у этих пациентов составило 40,6%.
   В группу нонреспондеров вошли 12 человек. У 5 из этих больных было зарегистрировано клиническое ухудшение, отмеченное и по шкале CGI. Анализ клинических данных показал, что у 4 из этих пациентов ухудшение определялось усилением параноидной симптоматики и у 1 больного регистрировалось резкое нарастание тревоги. Общее снижение рейтинга по шкале PANSS в группе нонреспондеров достигло лишь 3,6%.
   Терапия рисполептом оказывала влияние как на позитивную, так и негативную симптоматику. В группе респондеров редукция баллов позитивных симптомов по PANSS к окончанию терапии составила 61%, а соответственно негативных симптомов – 42%.
   Для выделения показаний к назначению рисполепта был проведен клинический анализ структуры актуальных психопатологических расстройств. На основании клинических данных у 10 больных была зарегистрирована параноидная симптоматика, которая определялась галлюцинаторно-бредовыми нарушениями с явлениями психических автоматизмов или структурными нарушениями мышления. Состояние 16 человек было расценено как депрессивно-параноидное, когда на фоне достаточно выраженной параноидной симптоматики четко определялись депрессивные нарушения, доходящие до уровня витализации аффекта.
   Анализ полученных данных показал, что применение рисполепта было наиболее результативно у пациентов, в структуре состояния которых регистрировалась депрессивно-параноидная симптоматика. В этой группе применение рисполепта было эффективно в 62,5% случаев. При лечении параноидных состояний положительный эффект был зарегистрирован в 37,5% случаев.
   За время терапии рисполептом в этой группе пациентов серьезных побочных действий зарегистрировано не было. В начале терапии у 57,7% больных отмечен инсомния, которая проходила по мере увеличения дозировок. У 34,6% больных зарегистрированы экстрапирамидные нарушения, такие как тремор, акатизия, выраженность которых была расценена как слабая и умеренная. Эти пациенты нуждались в назначении в качестве корректоров антихолинергических препаратов.
   Пациенты с “отрицательной” резистентностью хорошо переносили назначение рисполепта. В процессе терапии значительно уменьшалась выраженность экстрапирамидных нарушений, связанных с предшествующим назначению рисполепта приемом традиционных нейролептиков. В этой группе пациентов корректоры применяли у 37,5% больных.   

Снижение рейтинга по подшкалам шкалы PANSS при профилактической терапии рисполептом.

Применение рисполепта для вторичной профилактики рецидивов шизофрении
   
Наиболее изученной разновидностью лечения является купирующая терапия, направленная на ликвидацию манифестных проявлений, рецидивов или обострений заболевания. Именно на основе изучения результативности купирующей терапии уточняются особенности спектра психотропной активности того или иного нейролептика, изучаются побочные эффекты лекарств, разрабатываются тактические подходы к назначению препаратов различных групп. Несомненно, лечение острых проявлений заболеваний является одной из важнейших задач. Но вместе с тем не менее актуальной проблемой представляется этап реадаптации больных к внебольничным условиям и профилактическая терапия при шизофрении.
   При проведении терапии в ремиссионном периоде основными целями является поддержание ремиссии на хорошем уровне и противорецидивная терапия. Для достижения этих целей выделяют следующие тактические подходы (Р.Я.Вовин, 1986):
   • дальнейшее подавление остаточной продуктивной симптоматики,
   • влияние на негативные процессуальные нарушения,
   • коррекция аффективных нарушений,
   • коррекция проявлений невротического характера.
   Для реализации этих тактических подходов необходимо постепенное ослабления седативного влияния и увеличение стимулирующих воздействий психотропных препаратов.
   Целью данной работы являлось изучение результативности применения рисполепта в качестве профилактической терапии у больных шизофренией.
   В исследование были включены 23 пациента, страдающие различными формами шизофрении. Возраст пациентов составил 30±8,4 года. Все пациенты проходили лечение в отделении биологической терапии психически больных НИПНИ им. В.М. Бехтерева по поводу манифестации или обострения процессуального заболевания. У 26% больных был поставлен диагноз “шизофрения параноидная, непрерывно прогредиентная”, у 56,52% – “шизофрения параноидная, приступообразно прогредиентная”, у 4,3% – “шизоаффективный психоз”, 13% страдали шизотипическим расстройством.
   Для профилактической терапии всем пациентам был назначен рисполепт. Дозу рисполепта подбирали индивидуально. Терапию начинали с 2 мг рисполепта в сутки. В дальнейшем доза препарата могла быть увеличена в зависимости от клинической динамики и переносимости препарата. Доза рисполепта составляла от 2 до 5 мг в сутки (средняя доза 3,4 мг/сут). При проведении этой работы мы не ставили целью изучение эффективности монотерапии рисполептом. Профилактическая терапия по своей сути является динамичным процессом. В зависимости от клинических преобразований на различных этапах пациенты нуждаются в комбинированной терапии с применением антидепрессантов, транквилизаторов и других психотропных средств. Своевременное назначение необходимой терапии может предотвратить экзацербацию заболевания. Учитывая это, при необходимости пациенты получали необходимые комбинации рисполепта с другими психотропными средствами, а изменения в терапии регистрировали в карте обследования пациента. Таким образом, рисполепт использовали как осевой препарат, на фоне которого при необходимости назначали другие психотропные средства, исключая нейролептики. Длительность приема профилактической терапии составила от 6 мес до 25 мес. Средняя продолжительность профилактического лечения 8,4 мес.
   Показателем эффективности проводимой терапии являлось отсутствие рецидивов или экзацербаций заболевания в течение периода наблюдения. Для объективизации клинических данных применяли шкалу PANSS. Динамику оценивали по изменению рейтинга этой шкалы. Перед назначением рисполепта было предусмотрено обследование. Повторную оценку проводили после 6 мес приема или в случаях отмены препарата на более ранних этапах.
   Поддерживающая терапия рисполептом была эффективна у 20 (86,9%) больных.
   У 3 пациентов спустя 3 мес рисполепт был отменен в связи с ухудшением состояния. У 1 пациента развилось маниакальное состояние, требовавшее применения инъекционных форм нейролептиков. У 1 больной возобновились массивные параноидные проявления с псевдогаллюцинациями и идеаторными автоматизмами. Увеличение дозы рисполепта в этом случае было безрезультатным. У 1 пациента во время приема рисполепта наросли структурные нарушения мышления.
   При анализе эффективности профилактического лечения рисполептом в качестве осевого препарата все пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от проводимых курсов лечения.
   В первую группу вошли 11 пациентов, у которых на протяжении всего периода терапии применяли монотерапию рисполептом. Вторую группу составили 9 больных, у которых проводили наслоение на рисполепт антидепрессантов. Длительность применения комбинированной терапии рисполепта с антидепрессантами у 4 пациентов ограничивалась сравнительно короткими периодами (до 1 мес) возникновения депрессивных расстройств, не требовавших стационарного лечения. У остальных 5 больных проводили постоянную противорецидивную терапию комбинацией рисполепта и антидепрессантов, которые использовали в низких суточных дозах (доза амитриптилина не превышала 75 мг/сут).
   Проведен анализ структуры состояний при формировании лекарственных ремиссий у пациентов к моменту назначения рисполепта. У 16 пациентов состояние было расценено как депрессивно-параноидное, 3 (27,3%) – параноидные, и у 1 больного были ведущими негативные нарушения.
   Фоновые средние показатели суммарной оценки по шкале PANSS составляли 63 балла, что свидетельствует о начале терапии рисполептом на этапе формирования ремиссии. В процессе терапии снижение суммарного рейтинга по шкале PANSS составило 34,5%. Низкое количество случаев обострений при приеме рисполепта и существенное снижение общего показателя выраженности расстройств по психометрической шкале свидетельствуют о хорошей эффективности рисполепта в качестве поддерживающей терапии у исследуемых больных.
   Для определения особенностей спектра психотропной активности рисполепта при поддерживающем лечении дополнительно была проанализирована динамика, происходящая в процессе лечения по отдельным подшкалам шкалы PANSS. Данные приведены на рисунке.
   Продемонстрировано, что рисполепт оказывает влияние на все основные 5 факторов шизофрении. При этом позитивные и негативные проявления редуцируются весьма гармонично, к финальному обследованию, производившемуся через 6 мес после купирования психотической симптоматики, их выраженность уменьшилась на 33,1 и 32,1% соответственно.
   Терапия рисполептом приводит к уменьшению нарушений мышления, к оцениваемому периоду степень редукции достигает 30,3%. Редукция показателя “враждебность/возбуждение” составила 21,1%. Однако при этом следует учитывать, что изначальный показатель, регистрировавшийся при назначении рисполепта в период формирования ремиссии, имел малую размерность (средняя оценка 5,2 балла) и поэтому незначительно изменился через 6 мес (средняя оценка 4,4 балла). Наибольшая результативность была получена в редукции показателей, характеризующих тревогу/депрессию. Этот показатель составил 54,5%.
   Серьезных побочных эффектов при длительном применении рисполепта зарегистрировано не было. Экстрапирамидные нарушения в виде тремора и акатизии были зарегистрированы у 9 (45%) пациентов. При добавлении к терапии небольших доз циклодола (4–6 мг/сут) эти проявления были купированы. У 11 (55%) пациентов корректоры не требовались. У 2 (10%) пациентов за время лечения рисполептом отмечено увеличение массы тела, у 4 женщин были зарегистрированы нарушения менструального цикла.
   Наиболее важным именно для профилактического лечения следует назвать сбалансированное действие рисполепта как на позитивную, так и на негативную симптоматику. Большинство традиционных антипсихотиков обладает выраженным седативным эффектом, который проявляется при назначении больших доз препарата. Нарастание седации зачастую имитирует негативную симптоматику и маскирует остаточные продуктивные симптомы, что осложняет диагностику и мешает подбору адекватных терапевтических воздействий.
   Полученные данные показали значительное влияние рисполепта на аффективные расстройства. Для объяснения значительной редукции баллов, зарегистрированной по данной подшкале, нужно учитывать следующие обстоятельства. Во-первых, рисполепт назначали пациентам на этапе формирования ремиссии, когда в большинстве изученных случаев аффективная группа симптомов имела отчетливое звучание в клинической картине, что соответствует логике формирования ремиссионных состояний у больных с процессуальным заболеванием. Во-вторых, нельзя оставить без внимания тот факт, что у части больных мы вынуждены были применять антидепрессанты, хотя их дозы и были невысокими. Присоединение антидепрессантов к осевой терапии рисполептом на этих этапах лечения являлось необходимым ввиду риска развития постпсихотических депрессий (ППД). Как известно из литературы, после перенесенного приступа шизофрении ППД являются частыми расстройствами и возникают у 80% пациентов (О.В.Гусева, 1986), из них у 25% они имеют развернутый характер (T.McGlashan, W.Carpenter, 1976). В-третьих, нельзя исключить стабилизирующий эффект рисполепта на эмоциональную сферу, что, по мнению ряда авторов, служит основанием использования этого препарата в качестве нормотимизирующего средства.
   При интерпретации данных о безопасности (таких как изменение массы тела, частота поздней дискинезии и другие побочные эффекты) важно учитывать, что в 45% случаев длительное лечение рисполептом не требовало корректоров, применение которых является абсолютно необходимым для пациентов, получающих традиционные нейролептики.
   Лечение рисполептом включает в себя существенный контроль не только негативных, но и позитивных симптомов, а также имеет высокий профиль безопасности. Учитывая это, можно с веским основанием считать, что долговременная терапия рисполептом может привести к лучшему соблюдению больными режима амбулаторной терапии, чем при применении традиционных средств, снижению опасности рецидивов и, что важнее всего, к более выраженному улучшению функциональных способностей пациентов.
   Таким образом, в исследовании было показано, что рисполепт является эффективным препаратом для уменьшения риска развития рецидива и поддержания ремиссии на постгоспитальном периоде у больных шизофренией и шизоаффективными расстройствами. Рисполепт при длительном применении оказывает положительный эффект на всю гамму шизофренических проявлений. Обращает на себя внимание сбалансированное действие в отношении позитивных и негативных проявлений.
   Особо следует отметить существенное влияние рисполепта на аффективную сферу, в частности, проявления тревоги и депрессии значительно уменьшались в процессе противорецидивного лечения. Противорецидивная терапия рисполептом в ряде случаев требует наслоения небольших доз антидепрессантов. При своевременном изменении лечебной тактики удается избежать развития развернутых постприступных депрессий.
   При длительном лечении рисполепт имеет хороший профиль безопасности. Профиль побочных эффектов включал в себя лишь увеличение массы тела у небольшого числа больных и низкую частоту экстрапирамидных симптомов.

Заключение
   
В последние годы в арсенале психотропных препаратов появились атипичные антипсихотики. Анализ применения препарата из этой группы – рисполепта – у разных групп пациентов с шизофренией как с лечебными, так и с профилактическими целями показал, что этот препарат по антипсихотической активности не уступает традиционным нейролептикам. Об этом свидетельствует три фактора: во-первых, во всех случаях мы регистрировали существенное число пациентов с положительными результатами лечения, во-вторых, значимое изменение рейтинга в процессе лечения по используемым психометрическим шкалам, в-третьих, малое количество клинических ухудшений в процессе терапии рисполептом.
   Одно из очевидных и неоспоримых преимуществ рисполепта – это хорошая переносимость в рекомендованном диапазоне доз и безопасность длительного применения препарата. Эти аспекты терапии рисполептом были продемонстрированы как при непродолжительных курсах (лечении манифестных приступов и обострений), так и при длительной терапии в качестве профилактического средства.
   Фармакокинетические особенности препарата дают возможность применять его 1 раз в сутки, что упрощает схему дозирования и делает удобным использование этого препарата.
   Спектр психотропной активности рисполепта определяется в первую очередь сбалансированным влиянием на всю гамму процессуальной симптоматики. Коренным отличием от классических нейролептиков является влияние на негативный симптомокомплекс. Также практический интерес представляет способность рисполепта влиять на депрессивные проявления при шизофрении, которые являются трудно курируемыми и затяжными симптомами.
   Проделанная нами серия исследований показала возможность применения рисполепта на разных этапах терапии шизофрении в качестве лечебного средства при стационарном ведении больного как профилактического осевого препарата при амбулаторном наблюдении, а также как средства преодоления терапевтической резистентности у больных шизофренией. Таким образом, рисполепт как представитель группы атипичных антипсихотиков можно считать препаратом первой линии для лечения шизофрении.
   Препараты этой группы дают возможность оптимизировать терапию шизофрении и положительно влияют на качество жизни пациентов.



В начало
/media/bechter/04_02/20.shtml :: Wednesday, 28-Jul-2004 20:35:44 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster