Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 2/2004 ДИСКУССИОННЫЙ КЛУБ

Диагностика расстройств личности у военнослужащих


В.В.Нечипоренко, В.М.Лыткин, А.Г.Синенченко

Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

На протяжении многих лет расстройства личности продолжают оставаться одним из наиболее сложных разделов военной психиатрии как в клинико-диагностическом, так и во врачебно-экспертном аспектах вне зависимости от условий службы, т.е. и в мирное время, и в период ведения боевых действий. В последние годы накапливается все больше подтверждений той описанной ранее ситуации [1], когда установленный в молодом возрасте диагноз “расстройства личности” на протяжении последующех лет жизни в целом ряде случаев убедительных доказательств не обнаруживает и, следовательно, с учетом данных катамнеза достаточно обоснованным не представляется. Это побудило военных психиатров ввести в документы по военно-врачебной экспертизе понятие “транзиторное расстройство личности”, что позволило признавать молодых лиц (18–20 лет) с такого рода патологией негодными к военной службе в мирное время, а в последующем – при смене условий жизнедеятельности и наличии стойкой социальной адаптации – пересматривать ранее установленный армейскими психиатрами диагноз. Примечательно, что если акцентуации характера как характерологическая норма и расстройства личности (психопатии, патохарактерологическое развитие) как патология изучены достаточно глубоко благодаря во многом работам отечественных психиатров [2–5], то транзиторное расстройство личности явно нуждается в дальнейшей разработке, в частности в дифференциальной диагностике с другими видами личностной патологии. Эта необходимость обусловлена большой распространенностью расстройств личности в условиях военной службы, равно как и высоким процентом диагностических и экспертных ошибок. Уместно вспомнить, что классики отечественной психиатрии и психологии неоднократно подчеркивали значительный феноменологический диапазон личностных и психологических различий, не укладывающихся в традиционно дихотомическое подразделение личностной палитры: или акцентуация – или психопатия. Представляется вполне оправданным предположение, что между нормой (акцентуациями) и психопатиями располагается промежуточный диапазон аномальной личностной изменчивости, который имеет свою количественную и качественную градацию, обусловленную различной степенью конституционально-типологической недостаточности. Для пограничных состояний (при отчетливом их преобладании в структуре психических расстройств у военнослужащих в настоящее время), наблюдаемых как гражданскими, так и военными психиатрами, остаются характерными три основных признака (Н.И.Фелинская, 1983): 1) подвижные переходы между нормой и патологией; 2) подвижные границы между отдельными формами внутри группы пограничных состояний; 3) подвижные взаимосвязи биологических и социальных факторов в патогенезе пограничных состояний.
   С учетом изложенного, основываясь на многолетнем опыте работы в военной психиатрии, хотелось бы представить авторские позиции по некоторым аспектам проблемы личностных расстройств у военнослужащих и, в частности, обсудить возможный вариант формирования послебоевых личностных изменений у комбатантов.
   Еще в 1944 г. В.А.Гиляровский указал на то, “что нужно считаться не только с конституцией, но и с изменениями личности, образовавшимися в результате неблагоприятных воздействий боевой обстановки”. В те же годы Э.Эриксон [6], занимаясь проблемой военных неврозов, обратил внимание на потерю у многих комбатантов способности абсорбировать пережитые шоковые впечатления, на утрату “эго-идентичности”, на частые случаи психологического и социального регресса. Главным переживанием этих людей явилось ощущение, что они больше “не знают, кто они такие” (зато, возможно, “знают, что никому не нужны”. – Прим. авторов); у них всегда наблюдались соматическое напряжение, социальная паника и “эго-тревога”, при этом ощущение тождественности самому себе, своей целостности и вера в свою социальную роль были в различной степени утрачены. В соответствии с эпигенетической периодизацией жизненного пути Э.Эриксона [6], выделявшего восемь стадий развития идентичности с переживанием ряда психосоциальных кризисов, формирование послебоевых личностных изменений у комбатантов начинается в основном в конце 5-й и на 6-й стадии, т.е. в возрасте 19–25 лет, когда происходят многомерные сложные процессы обретения взрослой идентичности и нового отношения к миру, когда (в зависимости от особенностей протекания кризисного периода между юностью и взрослостью) решается глобальный вопрос о принципиальном выборе между принятием активной и творческой жизненной позиции на базе сформировавшейся психосоциальной идентичности или уходом в изоляционизм. Э.Г.Эйдемиллер [7], развивая концепцию онтогенетической личностно-характерологической оси, формирующейся на протяжении всех возрастных периодов и связывающей причины и условия формирования пограничных нервно-психических расстройств, выделяет в ее происхождении конституционально-биологическую и социализирующую составляющие. Последняя по сути представляет собой акцентуацию личности. Отечественные военные психиатры и психологи (С.В.Литвинцев, А.Г.Маклаков, С.В.Чермянин, Е.В.Снедков и др.) рассматривают проблему формирования послебоевых личностных изменений комбатантов через призму модификации психобиологического субстрата личности и как следствие последующей модификации личностного адаптационного потенциала, что приводит к формированию патогенетического механизма в виде психофизиологических изменений (“боевой стресс”) и патофизиологических и патопсихологических изменений (“боевая психическая травма”). Боевая психическая травма не ограничивается пространственно временными характеристиками театра боевых действий, ибо может манифестировать не только в период пребывания в боевых условиях, но и при подготовке к ним, а также после возвращения военнослужащих к мирной жизни. В условиях продолжительного участия в войне закрепляются компенсаторно-приспособительные изменения, которые определяют характерные черты нажитой личностной дисгармонии в виде своеобразного сочетания хронической тревожности и импульсивности.
   Нам представляется вполне оправданным применение при изучении личностных девиаций комбатантов двух основополагающих принципов клинической диагностики, а именно принципа “контекстуальности”, согласно которому принимается возможность рассмотрения большей части переживаний человека в рамках как психологических, так и психопатологических категорий, и принципа “дифференцированности”, когда оценка различных психических феноменов осуществляется исходя из альтернативных позиций: либо они являются психопатологическими симптомами, либо обусловлены индивидуально-личностными, культуральными, этническими или религиозными особенностями человека [8].

Дифференциальная диагностика первичных расстройств личности у военнослужащих

Определения и континуум личностных расстройств

Нервно-психическая неустойчивость (НПН)

Акцентуации характера (АХ)

Транзиторное расстройство личности (ТРЛ)

Развитие личности “патохарактерологическое”(ПРЛ)

Расстройства личности (психопатии – Пс)

 

Состояния психической
дезадаптации, которые
характеризуются склонностью
к срыву оптимального
функционирования и
адекватного личностного
(поведенческого) реагирования
в условиях эмоционального
напряжения

Крайний вариант нормы – усиление
одной или нескольких черт,
проявляющихся только при
воздействии психических травм и
ситуаций, предъявляющих
повышенные требования к “месту
наименьшего сопротивления” в
характере данного типа

Кратковременное преходящее
рассогласование структуры личности
у лиц подросткового и молодого
возраста в экстремальных условиях
и не приводящее к формированию
стойкой патологии личности

Варианты динамики становления
краевой психопатии,
обусловленные воздействием
хронической психотравмирующей
ситуации (неблагоприятная
среда, неправильное воспитание)
и приводящие к изменению
формирования личности в
патологическом направлении

Тяжелое нарушение
характерологической конституции
и поведенческих тенденций
индивида, вовлекающее обычно
несколько сфер личности и почти
всегда сопровождающееся
личностной и социальной
дезинтеграцией

I. Структура личности

Гармоничная

Гармоничная

Парциальная дисгармония личности

Отдельные препсихопатические
(психопатические) черты личности

Тотальная дисгармония личности

II. Форма реагирования

Психогенные адаптивные
реакции, непосредственно
связанные с реакцией на
социально стрессовые
обстоятельства

Характерологическая реакция –
преходящее ситуационно
обусловленное изменение поведения
у практически здоровых лиц

Островозникающая ситуационно
обусловленная аффективно-
личностная реакция в непривычных
условиях существования

Патохарактерологическая
реакция – реактивное состояние,
проявляющееся преимущественно
в разнообразных отклонениях
поведения, приводящее к
нарушениям социально-
психологической адаптации и, как
правило, сопровождающееся
невротическими
(соматовегетативными)
расстройствами

Психопатическая реакция:
усиление привычного способа
реагирования, не выходящего за
пределы психопатического
реагирования данной личности

III. Продолжительность
реагирования и
характеристика динамики

Психогенные адаптивные реакции
при НПН могут продолжаться от
нескольких минут до нескольких
часов. Динамика обратимая

Характерологическая реакция при АХ
продолжается от нескольких минут до
нескольких часов. Динамика
обратимая

Аффективно-личностная реакция
при ТРЛ: длительность – от
нескольких часов до одной недели.
Динамика обратимая

Патохарактерологическая реакция
(развитие) длится от нескольких
недель, месяцев и даже годы.
Динамика либо обратимая, либо
формируется краевая психопатия

Психопатическая реакция по
продолжительности достигает от
нескольких часов до 1–3 сут
Динамика заключается в усилении
или ослаблении (компенсация –
декомпенсация) патологических
черт, но аномальная структура
личности при этом сохраняется

IV. Диагностические
проявления

Проявляются:
– преимущественно
в определенной микросреде;
– вегетативные дисфункции;
– нарушения сна;
– не имеют четкой
психологической направленности;
– умеренновыраженная
фиксация на психотравмирующей
ситуации

Проявляется:
– преимущественно в
определенной микросреде;
– имеет четкую психологическую
направленность;
– в целом не ведет к нарушениям
адаптации;
– не сопровождается расстройством
соматовегетативных функций;
– психическая травма осознается и
перерабатывается личностью;
– сохраняется целенаправленная
деятельность

Проявляется:
– состоянием выраженного
эмоционального напряжения
с периодическими
аффективными вспышками;
– незначительной
продолжительностью и на этот же
срок дезадаптивными
расстройствами и дезинтеграцией
поведения;
– отсутствием тенденции к частому
повторению и усложнению
проявлений;
– возникновением в непривычных
условиях существования при наличии
психотравмирующей ситуации;
– выраженностью, но
кратковременностью проявлений;
– отсутствием стабильности,
парциальностью дисгармонии
личности;
– большим участием личностного
фактора в аффективном реагировании

Проявляется:
– выходом измененного
поведения за пределы
микросоциальной среды,
в которой оно возникло;
– утратой частью проявлений
психологически понятного
реактивного характера;
– постепенным присоединением
невротических компонентов;
– склонностью приобретать
стереотипное поведение по
разным поводам и превышать
определенный “потолок”
нарушений, не отмечаемых
в норме;
– тенденцией к повторению и
нарастающей дисгармонией
личности

Проявляется:
– тотальной дисгармонией личности;
– стабильностью и постоянством
патологических черт;
– их выраженностью до степени,
затрудняющей индивиду адаптацию
в окружающей среде;
– ответная реакция всегда
превышает силу раздражителя

V. Эмоциональные
расстройства

Психогенные адаптивные
реакции проявляются в виде
эмоциональной лабильности
нерезкой степени
выраженности

Психологические реакции,
проявляющиеся нарушениями
поведения: реакции эмансипации,
группировки со сверстниками,
увлечения (хобби), обусловленные
сексуальным влечением

Насыщенный аффективный ответ с
элементами дезорганизации
поведения и снижением критики,
вызванный действием острой
психической травмы, которая не
успевает подвергнуться глубокой
осознанной личностной переработке,
аффективные реакции стенической,
астенической и дисстенической
направленности

Аффективные реакции,
переходящие в реактивные
состояния, проявляющиеся
нарушением поведения, адаптации
различной продолжительности,
отсутствием критики к
происходящему, склонностью к
повторению и стереотипным
проявлениям;
реакции агрессивные,
аутоагрессивные, импунитивные,
демонстративные

Преобладает эмоционально-
волевая патология в виде
аффективных разрядов
(импунитивного, оставленного,
демонстративно-подчеркнутого).
Реакции короткого замыкания,
сопровождающиеся сужением
сознания на высоте аффекта:
дисфоричностью,
агрессивностью,
аутоагрессивностью,
наступлением истощаемости,
снятием аффективного и
внутреннего напряжения,
облегчением состояния

VI. Волевые
(поведенческие)
нарушения

Особенности поведения:
– заострение личностно-
типологических черт характера
– утрата “пластичности общения”
и способности приспосабливаться
к происходящему с сохранением
перспектив в целенаправленных
действиях;
– появление склонности
к нарушениям дисциплины

Поведенческие психологические
нарушения в форме реакций отказа,
оппозиции, имитации, компенсации,
гиперкомпенсации. Контроль за
поведением сохранен

Поведенческие нарушения
преимущественно в период
аффективных вспышек с частичной
утратой контроля за своим
поведением: пререкания,
неподчинение, нарушение
дисциплины, драки, физическое
оскорбление, суицидальные
действия

Поведенческие патологические
нарушения в виде
делинквентности,
побегов и бродяжничества,
ранней алкоголизации и
наркотизации, суицидальных
действий, транзиторных
сексуальных девиаций. Контроль
за поведением снижен

Правонарушения против личности,
закона, мошенничество,
убийства, самоубийства,
сексуальное насилие.
Неустойчивость интересов, смена
увлечений, необычность
пристрастий, утрата контроля над
собственной деятельностью

VII. Расстройства
мышления

Выраженных расстройств
мышления нет

Выраженных расстройств
мышления нет. В психотравмирующих
ситуациях отмечается легковесность,
поверхностность суждений

Недостаточность критики,
примитивность суждений,
поспешность в принятии решений,
отсутствие планомерности в
мышлении, периодически
аффективная логика с последующим
сожалением о содеянном и попыткой
исправить создавшуюся ситуацию

Неполная оценка ситуации,
односторонность суждений,
избирательная трактовка
происходящего, начинающая
смена ориентации видов
мышления

Снижение критики, недостаточное
прогнозирование последствий
своих действий, плохое
использование жизненного опыта,
аффективная логика, незрелость
суждений, завышенность
притязаний, неспособность
использовать достаточный
интеллект для разрешения
конфликтных ситуаций

   На основании изучения динамики личности у военнослужащих (в довоенный, военный и послевоенный периоды жизни), подразумевая, что различные ситуации вызывают характерные паттерны реакций, а каждая индивидуальная реакция основана исключительно на предыдущем опыте и генетической истории, и принимая во внимание то обстоятельство, что изменение функционирования личности после выхода из экстремальной обстановки может идти как по конструктивному, так и по деструктивному направлению, представляется целесообразным введение в практику понятия “комбатантная акцентуация”. Естественно, что в зависимости от индивидуальных констелляций биологических, личностных и средовых факторов, выраженность приобретенных, нажитых изменений личности может варьировать от скрытой акцентуации до выраженной психопатизации, максимальная степень которой условно может быть обозначена как “комбатантная личность”.
   Под динамически ситуативной комбатантной акцентуацией нами понимается совокупность приобретенных в результате непосредственного участия в боевых действиях и ранее существовавших личностно-характерологических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий существования, а проявление – различными вариантами взаимодействия собственно комбатантных и изначально присущих индивидуумам характерологических черт, обусловливающих их различную социальную адаптацию. Сам факт верификации своеобразного “фона” (почвы) является существенным фактором для возможного развития полинозологических нервно-психических расстройств. Зоной наибольшей уязвимости (“местом наименьшего сопротивления”) в структуре комбатантной акцентуации оказывается глубоко индивидуальный и личностно перерабатываемый комплекс боевых переживаний, играющий ведущую роль в ее становлении и динамике и контрастирующий с условиями мирной жизни. Основными положениями, подтверждающими, по нашему мнению, правомерность выделения особого типа акцентуации личности – “комбатантной” – являются следующие:
   1. Комбатантные акцентуации формируются путем напластования на преморбидные признаки акцентуаций довоенного периода новых приобретенных черт характера в результате специфического воздействия боевого стресса и внутриличностного конфликта между социально-нравственной позицией, возникшей в условиях боевых действий, и неприятием ее обществом в мирное время.
   2. Спектр проявлений комбатантных акцентуаций значительно уже, чем спектр признаков акцентуаций довоенного периода, и ограничивается только тремя типами: тревожно-астеническим, эксплозивно-агрессивным и истеронеустойчивым. При этом характерологическая структура личности меняется, а тип реагирования остается прежним (стеническим, астеническим, дисстеническим).
   3. Приобретенные в боевых условиях новые характерологические черты личности, как правило, затрудняют реадаптацию комбатантов к мирной жизни, однако в зависимости от условий (боевых, небоевых) комбатантная акцентуация может быть конструктивной и способствовать адаптации, а может быть деструктивной и вызывать дезадаптацию. Как адаптация, так и дезадаптация могут носить фрагментарный, избирательный характер.
   4. Боевая трансформация личностных изменений происходит значительно быстрее по времени, чем формирование акцентуаций в мирное время, и вызывает парциальную дисгармонию личности комбатанта, проявляющуюся преимущественно поведенческими девиациями.
   5. Комбатантная акцентуация является динамически-ситуативным субклиническим вариантом посттравматического стрессового расстройства, на фоне которой при неблагоприятных условиях может происходить дальнейшая психопатизация личности и развитие психогенных расстройств, а также формирование коморбидной алкогольно-наркоманической патологии.
   Прогнозирование вероятности развития психических расстройств при комбатантной акцентуации должно строиться на совокупности таких факторов, как тяжесть и длительность травматического воздействия, степень выраженности боевой трансформации личности, продолжительность времени, прошедшего после участия в боевых действиях, а также дополнительных психотравмирующих факторов мирного времени. Психогенно-личностные реакции воздействия могут возникнуть только от репереживаний боевой обстановки. Коррекция и медико-психологическая реабилитация лиц с комбатантной акцентуацией должна проводиться дифференцированно с учетом ее типа; особенно она необходима в первые месяцы после возвращения комбатантов к мирной жизни, когда у них риск агрессивного, насильственного и суицидального поведения наиболее высок.
   Следует согласиться с мнением Б.В.Шостаковича (2001 г.), согласно которому вплоть до настоящего времени не существует общепринятой классификации бесчисленных типов характера и, соответственно, аномальных характерологических вариантов. Современные классификации исходят из представлений об основных, “первичных” расстройствах при патологических проявлениях характера (эмоционально-волевые нарушения) и “вторичных” расстройствах (мыслительные нарушения), а также “простом” и “сложном” вариантах структуры основного психопатологического синдрома. Проблема личностных расстройств у военнослужащих становится все более актуальной в силу возрастающего интереса исследователей к изучению динамических (неустойчивых) форм личностной патологии, равно как и в связи с отчетливым патоморфозом классических форм психопатий в сторону уменьшения глубины их клинических проявлений и тяжести течения и динамикой социально-психологических характеристик общества. По нашему мнению, начальные признаки личностных девиаций в условиях военной службы проявляются в малодифференцированных формах на уровне нервно-психической неустойчивости (как донозологическая характеристика психического состояния). Еще в 1989 г. на конгрессе Всемирной ассоциации динамической психиатрии в Берлине отмечалось, что по мере демократизации общества возрастает число лиц, страдающих так называемым пограничным синдромом, и уменьшается число невротиков. Возможно, что к настоящему времени “расстройств личности” в популяции не стало значимо больше, но они стали более заметными и, естественно, проще выявляемыми.
   Выстраивая в широком спектре личностной патологии у военнослужащих континуум от “нервно-психической неустойчивости” до “расстройств личности”, нами предлагается шкала дифференциально-диагностических признаков по мере убывания их клинической валидности (структура личности – форма реагирования – продолжительность реагирования и характеристика динамики – особенности диагностических признаков – эмоциональные нарушения – волевые нарушения – мыслительные нарушения) имеющая в первую очередь военно-практическую направленность (см. таблицу).
   В заключение хотелось бы отметить, что авторы с благодарностью продолжат дискуссию о личностной патологии с военными психиатрами и, что особенно важно, гражданскими специалистами в данной области на страницах настоящего уважаемого издания, так как рассматривают эту проблему той исследовательской зоной, в которой интересы и задачи как военной, так и гражданской психиатрии совпадают полностью.   
Литература
1. Нечипоренко В.В. Психопатии молодого возраста (клиника, диагностика, военно-врачебная экспертиза). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Л., 1989.
2. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. М.: Изд-во “Триада X”, 1999.
3. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. 2-е изд., доп. и перераб. Л.: Медицина, 1983.
4. Попов Ю.В. Патохарактерологические реакции в юношеском возрасте. Журн. неврол. и психиатр. 1986; 86 (11): 1659–62.
5. Семке В.Я. Основа персонологии. М.: Академический Проект, 2001.
6. Эриксон Э. Идентичность: юность и кризис. Пер. с англ. – М.: Изд-во. группы “Прогресс”, 1996.
7. Эйдемиллер Э.Г. Константность и динамические изменения личности: перспективы исследования. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 1994; 3: 67–70.
8. Крылов В.И. Актуальные проблемы диагностики и систематики психических расстройств, связанных с чрезвычайными ситуациями. Война и психическое здоровье. СПб., 2002; с. 189–92.



В начало
/media/bechter/04_02/22.shtml :: Wednesday, 28-Jul-2004 20:35:44 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster