Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 2/2004 ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Механизмы психической адаптации больных в ситуации соматогенной витальной угрозы


Н.Н.Петрова, А.Э.Кутузова, А.О.Недошивин

Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова МЗ и СР РФ

Доминирование в современной психиатрии и медицинской науке в целом интегративной биопсихосоциальной парадигмы предполагает целостный подход к изучению любой патологии. Все большую актуальность в рамках общей тенденции реформирования психиатрической помощи приобретает взаимодействие психиатров и медицинских психологов с системой общемедицинской помощи [1]. Психосоматический методологический подход ориентирован на выявление психических расстройств у больных общего профиля и поиск путей их коррекции. Гуманистическая направленность медицины обусловливает повышение внимания к различным аспектам психической адаптации, проблеме качества жизни (КЖ), в том числе связанного со здоровьем [2–5].
   Целью исследования явилось определение предикторов психической адаптации больных в ситуации хронической витальной угрозы.

Материалы и методы
   
Моделью исследования была выбрана реальная соматогенная витальная угроза, вызванная хронической сердечной недостаточностью (ХСН) различной степени тяжести. Обследованы 50 больных в возрасте 49,2±7,1 года в период декомпенсации и стационарного лечения.
   Использованы клинические и экспериментально-психологические данные, полученные с помощью шкал самооценки депрессии Зунга, тревожности Спилбергера, методики “Индекс жизненного стиля” для изучения психологической защиты, субтеста методики Векслера “шифровка”, Торонтской алекситимической шкалы, опросника Хейма для изучения копинг-поведения. Соматическое состояние больных оценивали с помощью 6-минутного теста ходьбы, включавшего фиксацию количества пройденных больным метров. Учитывали жалобы больных на сердцебиение, одышку, болевой синдром и утомляемость.
   Полученные данные обработаны методами линейного корреляционного и множественного регрессионного анализа с применением критерия Стьюдента и Фишера.   

Результаты
   
В характеристике фонового психического состояния больных ХСН обращает на себя внимание высокий уровень как личностной, так и реактивной тревожности, а также наличие клинически очерченной, умеренно выраженной депрессии без психотических включений, подтвержденной экспериментально. Аффективные расстройства в виде разлитой тревоги и депрессии обнару-живают тесную сцепленность между собой (r=0,50; р<0,001) и свойственны преимущественно больным молодого возраста
   (r=-0,66; р<0,001). Выраженность депрессии прямо пропорциональна степени напряженности психологической защиты по типу “замещения” – желаемого на более доступное (r=0,46; p<0,05), что отражает наличие психогенного компонента патогенеза аффективных расстройств у этих больных.
   Выраженность алекситимии у обследованных больных превышает средний уровень, что соответствует современным представлениям о присутствии алекситимического радикала в структуре преморбидной личности как одного из возможных психологических факторов развития психосоматических расстройств. Алекситимия прямо связана с конструктивным механизмом когнитивной сферы – “сохранение апломба” (r=0,46; p<0,05), который характеризуется отсутствием поведенческого выражения стрессовых переживаний. Отмечена прямая зависимость между выраженностью личностной и реактивной тревожности и уровнем алекситимии (r=0,48 и r=0,56; p<0,05 и 0,01 соответственно). Алекситимия в большей степени свойственна больным молодого возраста (r=-0,44; p<0,05). Взаимосвязь алекситимии и перечисленных личностно-психологических характеристик носит устойчивый характер и образует стабильную систему, что подтверждается множественным регрессионным анализом и критерием Фишера (r=0,5; t=2,3; p=0,03; F=l,6). Этот факт, а также зависимость выраженности алекситимии от ряда переменных позволяет предположить определенную динамичность этой характеристики. Однако в процессе лечения соматического страдания, уменьшения выраженности стрессового воздействия ситуации болезни вследствие снижения соматогенной витальной угрозы уровень алекситимии остался без изменений. Зависимости динамики соматического состояния в процессе терапии ХСН от уровня алекситимии также не обнаружено. Коррекция неконструктивного копинга с формированием в процессе поведенческого тренинга способов эмоциональной разрядки, возможно, будет способствовать уменьшению алекситимического радикала у психосоматических больных.
   Выявлено ухудшение интеллектуально-мнестических функций в виде снижения способности к концентрации внимания и кратковременной памяти, достигающее степени астенического варианта психоорганического синдрома, особенно у больных старшего возраста (r=-0,48; p<0,05).
   Исходно в сфере копинга конструктивные поведенческие механизмы составили 52,3%, когнитивные – 46,7% и эмоциональные – 47,0% случаев.
   В поведенческой сфере копинга как путей совладания со сложными фрустрирующими ситуациями преобладают конструктивные и относительно конструктивные механизмы. Конструктивные поведенческие механизмы представлены всеми возможными вариантами примерно в равных соотношениях: “обращение”, “сотрудничество” и “альтруизм”, что подразумевает активный поиск взаимодействия со значимыми лицами, поддержки в преодолении трудностей или предложение поддержки другим. Характерен относительно конструктивный механизм “отвлечения” – уход от проблемы путем переключения на другие интересы. Из неконструктивных ведущей стратегией является “активное избегание”,
   характеризующееся пассивностью, исключением мыслей о проблеме.
   В когнитивной сфере отчетливо доминирует конструктивный вариант копинга в виде “сохранения апломба (самообладания)”, связанный с повышением в сложной ситуации самоконтроля и самооценки. Среди неконструктивных в равных соотношениях встречаются “смирение” (отказ от преодоления трудностей) и “диссимуляция” (недооценка проблемы). Одинаково часто наблюдаются относительно конструктивные виды копинга – “относительность” и “придача смысла” (в преодолении проблем видят путь к самосовершенствованию).
   Эмоциональная сфера характеризуется превалированием конструктивного копинга “оптимизм или оптимизация” (вера в успешное решение проблемы). Из неконструктивных механизмов выделяется “подавление эмоций” и “самообвинение”, сопряженные с формированием психосоматических и депрессивных расстройств. Относительно конструктивные механизмы совладания представлены преимущественно “пассивной кооперацией” (передача ответственности за разрешение ситуации другим людям).
   Снижение интеллектуально-мнестических функций негативно отражается на способности совладания со стрессом. Для этих больных не характерен “альтруизм” (r=-058; p<0,001), отмечается склонность к “самообвинению” (r=0,47; p<0,05).
   Вариант конструктивного когнитивного копинга “сохранение апломба” свойствен больным с повышенной тревожностью, а также достоверно связан с алекситимией и повышенным риском развития аффективных расстройств, т.е. в условиях соматогенной витальной угрозы данный механизм совладания прогностически неблагоприятен в отношении психической адаптации и требует психологической коррекции.
   У больных молодого возраста в большей степени выражено “обращение” – за помощью (r=-0,55; p<0,01). Типично сочетание этой конструктивной поведенческой страгегии с наличием “растерянности” и “подавления эмоций” – неконструктивными когнитивным и эмоциональным механизмами (p<0,05), что свидетельствует о необходимости психологической поддержки этого контингента больных.
   Взаимосвязь возраста, особенностей копинга, тревожно-депрессивных и интеллектуальных расстройств представляет собой устойчивую систему (r=0,93; F=12,4; p<0,00005).
   Установленные в процессе исследования зависимости на высоком уровне статистической значимости между различными вариантами копинга позволяют прогнозировать определенный поведенческий стереотип больного в условиях витальной угрозы. Так, “отвлечение” (от решения проблем) сопряжено с “оптимизмом”, “альтруизм” ведет к “игнорированию” проблемы и “подавлению” эмоциональных проявлений, связанных со стрессом. “Активное избегание”, в том числе сотрудничества в вопросах лечения, связано с “протестом” (против болезни), пассивный характер кооперации в решении трудностей – с “самообвинением”. “Обращение” (за помощью) является следствием “проблемного анализа” или “растерянности”. “Смирение” (перед лицом витальной угрозы) сочетается с “самообвинением”.
   Как показало исследование, у больных в ситуации витальной угрозы повышена по сравнению со здоровой популяцией интенсивность, напряженность большинства механизмов психологической защиты (МПЗ), что свидетельствует об актуальности процесса психической адаптации. Характерна выраженность “отрицания” существующих проблем, “вытеснения” (исключение из сознания идеи и связанных с ней эмоций), “проекции”, сопряженной с агрессией, и “интеллектуализации”, отличающейся контролем эмоций и импульсов, чрезмерно рациональной интерпретации ситуации.
   МПЗ по типу “интеллектуализации” является прогностически благоприятным в плане успешности психической адаптации больных, так как им не свойственны “покорность” и “подавление эмоций”, что предполагает активную позицию в вопросах преодоления болезни, хороший комплаенс и отсутствие тревожно-депрессивных расстройств (r=0,59; F=2,9; p<0,05).
   Интеркорреляционный анализ установил зависимость между МПЗ, которые принято рассматривать как генетически детерминированные, глубинные образования психики, и копинг-механизмами как вариантами адаптивного поведения.
   С наличием “отрицания” (проблем со здоровьем) связаны “компенсация”, “гиперкомпенсация”, “протест” и “альтруизм” в сфере копинга (r=0,66; F=4,17; p<0,01). Снижение интеллекта способствует усилению “отрицания” (r=-0,67; p<0,001) и “гиперкомпенсации” (r=-0,50; p<0,001), т.е. психоорганический синдром может приводить к неадекватному стремлению сохранить привычную жизненную активность без учета наличия серьезного, угрожающего жизни соматического страдания. Полученные данные указывают, с одной стороны, на особую актуальность психической адаптации больных с нарушением когнитивных функций, а с другой – на динамичность, изменчивость защитных механизмов, в частности, в зависимости от состояния когнитивной сферы.
   Эмоциональный конструктивный копинг-механизм “протест” сопряжен с наличием “вытеснения”, “альтруизм” и “относительность” – с “гиперкомпенсацией”. Относительно конструктивный механизм когнитивной сферы “придача смысла” (“в преодолении трудностей – путь к самосовершенствованию”) не свойствен больным с преобладанием МПЗ по типу “проекции”.
   Результаты исследования свидетельствуют о снижении КЖ больных с ХСН по сравнению со здоровыми лицами в 2 раза, преимущественно за счет физической составляющей. Выражено ограничивающее влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование.
   Улучшение соматического состояния больных сопровождается положительной динамикой большинства параметров КЖ: повышение социальной активности, энергичности, увеличение свободы от боли, улучшение способности к физическому функционированию, психического состояния и общей оценки здоровья (p<0,001).
   Несмотря на то что наличие “отвлечения” может обусловливать нарушения лечебного режима, этот копинг-механизм способствует более высоким показателям КЖ по параметру “психическое здоровье” (p<0,05). Копинг “конструктивная активность”, связанный с временным отходом от решения проблемы и переключением активности на другую значимую деятельность, что также может приводить к неадекватной позиции в вопросах лечения, улучшает самооценку физических возможностей и общего состояния здоровья (p<0,01). “Придача смысла”, когда преодолению трудностей придается особое значение, – относительно конструктивный когнитивный механизм, связан с низкими показателями психологической составляющей КЖ (p<0,05), вероятно, вследствие фиксации на проблеме болезни, ухода в болезнь.
   Ряд копинг-механизмов связан с низким КЖ по параметру психического состояния: “избегание” (мыслей о существующих проблемах), “обращение” (за помощью в разрешении трудной ситуации), “эмоциональная разгрузка”, когда человек снимает психическое напряжение путем эмоционального отреагирования.
   “Сотрудничество” (со значимыми лицами) – эффективный поведенческий копинг – связано с положительной оценкой пациентами своего здоровья в динамике, оптимистической оценкой перспектив лечения. Достоверное положительное влияние на все параметры КЖ оказывает наличие конструктивного когнитивного копинг-механизма “установка собственной ценности”, когда в трудной ситуации повышается осознание своих возможностей и вера в собственные ресурсы преодоления проблемы. Конструктивный когнитивный механизм – “проблемный анализ” – способствует наличию более высоких показателей по шкалам свободы от болевого синдрома и жизненной активности (p<0,01). Конструктивный вариант эмоционального копинга – “оптимизм” – способствует улучшению психологических параметров КЖ (p<0,05).
   Психологические факторы играют заметную роль в определении самочувствия больных в ситуации соматогенной витальной угрозы. Взаимосвязь депрессии, МПЗ по типу “замещения”, а также ряда показателей соматического состояния больных носит устойчивый характер (r=0,63; F=3,51; p<0,05). Имеется параллелизм между выраженностью депрессивных расстройств, болевого синдрома и астении, а также между выраженностью тревоги и одышки (r=0,92; p<0,0001). Выраженность жалоб на сердцебиение, боли и одышку больше при наличии психологической защиты в виде “регрессии”, “вытеснения”, “замещения” (r=0,83; F=8,64; p<0,0001). Тяжесть соматического состояния при поступлении больше у больных с конструктивным поведенческим копингом “компенсация” (p<0,001), что может быть связано с чрезмерностью психосоциальных и физических нагрузок.
   В процессе терапии основного заболевания наблюдается достоверное улучшение когнитивных функций, очевидно, вследствие антигипоксического эффекта лечения.
   Положительная динамика способов совладания со стрессом особенно отчетливо прослеживается в поведенческой и эмоциональной сферах. Снижается частота встречаемости неконструктивных механизмов. Отмечено увеличение числа конструктивных механизмов за счет возрастания частоты использования “альтруизма” (поведенческая сфера) и “оптимизма” (эмоциональная сфера). Обнаруживается снижение частоты относительно конструктивного варианта копинг-поведения “отвлечение” от существующей проблемы, что, вероятно, отражает формирование более адекватного отношения к болезни и активизацию пациентов в вопросах лечения.
   Наличие МПЗ по типу “отрицания” ухудшает прогноз психологической реабилитации больных, повышая вероятность тревожно-депрессивных расстройств и уменьшая “оптимизм” в эмоциональной сфере копинга после лечения (r=0,92; F=9,73; p<0,0001).   

Заключение
   
Фатализм, пассивность, отсутствие активного противостояния болезни и стремления к сотрудничеству с медиками в процессе лечения, как свидетельствует настоящее исследование, являются характерными особенностями копинг-поведения больных в ситуации соматогенной витальной угрозы. Это, несомненно, не может не отражаться на успешности психической адаптации и эффективности реабилитации этих пациентов как медицинской, так и психосоциальной. Можно предположить, что успешная терапия ХСН, снижающая актуальность витальной угрозы, способствует улучшению психического состояния больных и ведет к формированию более адекватного реагирования в стрессовой ситуации. В свою очередь конструктивные стратегии совладания обеспечивают преодоление витальной угрозы и улучшают прогноз лечебно-реабилитационных мероприятий. Взаимосвязь психологических и соматических факторов позволяет предположить, что нивелировка психических расстройств, трансформация механизмов защиты и совладания могут способствовать повышению успешности реабилитационных мероприятий.
   КЖ больных с реальной витальной угрозой, обусловленной ХСН, снижено главным образом за счет физической составляющей, что соответствует ранее полученным нами данным о параметрах КЖ при других видах соматической и психосоматической патологии. Имеется прямой параллелизм динамики КЖ и соматического состояния, в связи с чем представляется целесообразным использовать показатели КЖ для подбора и оценки эффективности индивидуализированной рациональной терапии. Несмотря на существенный удельный вес фактора соматического состояния, КЖ тяжелых соматических больных в значительной степени опосредованно психологически, в частности влиянием стратегии совладания со стрессом.
   Наиболее благоприятными в плане формирования адекватности отношения к болезни и сохранения достаточно высокого КЖ представляются такие механизмы совладания со стрессом в условиях ХСН, как “сотрудничество”, “оптимизм”, “проблемный анализ” и “установка собственной ценности”, что подтверждает другие наши данные об эффективности копинга в ситуации витальной угрозы при других видах патологии [6–10]. Копинг-стратегии, которые принято расценивать как достаточно конструктивные, могут быть вполне эффективными в плане адаптации в специфических условиях соматогенной витальной угрозы, но при этом обеспечивать удовлетворительное КЖ больных. Косвенно это отражает необходимость дифференциации категорий “качество жизни” и “адаптации”. Копинг-поведение, сопряженное с активной жизненной позицией, переключением внимания на сферы деятельности, не связанные с болезнью, могут вести к ухудшению соматического статуса и требуют коррекции в процессе психотерапии.
   Вероятность эмоциональных расстройств определяется, в частности, взаимодействием демографических характеристик, защитно-приспособительных механизмов, алекситимии, наличием преимущественно неконструктивных когнитивных и эмоциональных копинг-механизмов. Таким образом, лечение аффективных расстройств у соматических больных с витальной угрозой требует комплексного подхода с учетом биологических и психологических факторов.
   Неконструктивный характер способов совладания со стрессовыми, фрустрирующими ситуациями во всех сферах у больных со снижением когнитивных функций делает актуальным психофармакологическую коррекцию и психологический тренинг когнитивных навыков в этих случаях.
   Установленные особенности копинга, являющиеся мишенями для психотерапевтической работы, позволят сделать ее более целенаправленной и действенной.
   Больные молодого возраста в ситуации соматогенной витальной угрозы представляют собой группу риска в плане психической дезадаптации.
   Проведенное исследование еще раз подчеркивает актуальность внедрения методов психиатрической, в том числе психотерапевтической, психологической работы в общесоматическую медицину, интеграцию усилий специалистов с целью повышения эффективности лечебно-реабилитационной деятельности и КЖ.

Литература
1. Краснов В.Н. Научно-практическая программа “Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети”. Соц. и клин. психиатр. 1999; 4: 5–9.
2. Коц Я.И., Либис Р.А. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиология. 1993; 5:
3. Петрова Н.Н. IV конференция Международного общества исследования качества жизни. Улучшение качества жизни: цель здравоохранения. Нефрология. 1998; 2 (2): 145–6.
4. Groll S, Weidenhammer W, Schmidt A. Considerations on the use of the constract “Quality of life” as a goal variable in clinical research. Schweizerische Rundshau fur Medizin Praxis. 1991; 80 (20): 560–4.
5. Meers C, Singer MA. Health related quality of life assessment in clinical practice. CANNT 1996; 6 (20): 29–31.
6. Lipowski Z. Somatisation and depression. Psychosomatics 1990; 31 (1): 13–21.
7
. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи). Психиатрия и психофармакот. 2000; 2: 35–40.
8
. Смулевич А.Б. Ипохондрия и соматоформные расстройства. М., 1992.
9
. Смулевич А.Б., Фильц А.О., Лебедева М.О., Белорусов С.А. К проблеме идиопатических болей. Синапс 1992; 2: 58–63.
10
. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи). Неврол. и психиатрия. 1999; 4: 4–16.
11
. Тиганов А.С. Место соматоформных расстройств в классификации психических болезней. Ипохондрия и соматоформные расстройства. Под ред. А.Б.Смулевича. М., 1992; с. 4–8.
12
. Ханин Ю..Л. Краткое руководство к применению шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера. Л.: ЛНИИТЕК. 1976.



В начало
/media/bechter/04_02/4.shtml :: Wednesday, 28-Jul-2004 20:35:45 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster