Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 2/2004 ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Структура значения, социальное конструирование реальности и психические расстройства (статья вторая)*


С.И.Розум

Санкт-Петербургский Государственный университет

* Первая статья опубликована в журнале “Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева”. 2000; 1: 13–6.

Среди внутренних психологических образований, обеспечивающих нормальное личностное функционирование, наиболее важными являются: а) “способность к проверке реальностью”, основанная на соответствии индивидуальной системы значений той системе значений, которая разделяется всеми членами данного исторического сообщества; б) “Я-концепция”, в которой среди пяти ее характеристик наиболее важную роль играет “степень принятия себя”, являющаяся по сути дела отражением степени соответствия значения “реального” и “идеального” Я. Важными в рамках Я-концепции являются также такие характеристики, как “уровень интеграции Я-концепции” (т.е. степень интегрированности частных значений Я в целостную картину Я) и “степень согласия относительно данной персонификации” [1], которую можно рассматривать как степень соответствия значения Я и значений, сформированных у других людей в отношении “меня”.
   Сутью процесса адаптации и является приведение в соответствие друг другу этих двух обширных подсистем значений – подсистемы, описывающей “внешний мир”, и подсистемы, имеющей отношение к Я-концепции субъекта. Ни на секунду не следует забывать о том, что значение всегда имеет трехкомпонентную структуру.
   Степень удаленности данной личностной структуры от нормы зависит от степени взаимного несоответствия упомянутых психологических образований. Наиболее опасно такое положение дел, при котором индивидуальная система значений отличается от таковой у большинства членов сообщества. При этом субъективная “реальность” индивида приходит в противоречие с социальной реальностью, и, таким образом, личность лишается возможности устанавливать взаимопонимание с другими людьми, что существенно ограничивает возможности реализации ее собственных намерений и целей в рамках данного сообщества. На то, что психические расстройства психотического уровня представляют собой “расхождение между объективной реальностью и используемыми индивидом значениями”, указывают и отечественные авторы [2]. Наиболее значимым при этом является расхождение в значениях социальных категорий (норм, ролей, ценностей). Вследствие важности соответствия субъективной реальности общепринятой люди постоянно сверяют собственную “реальность” с таковой у других людей. Этот процесс получил в западной литературе название “проверка реальностью” (reality testing).
   Термин “проверка реальностью”, по определению одного из влиятельнейших американских психиатров Отто Кернберга, означает способность “отличать Я от не-Я, интрапсихические от внешних источников восприятия и стимулов, а также способность реалистично оценивать свои собственные эмоции, поведение и содержание мышления в терминах обычных социальных норм. Клинически проверка реальностью (как наличное качество. – С.Р.) признается при: 1) отсутствии галлюцинаций и бреда; 2) отсутствии явно неуместных или странных эмоций, содержания мышления или поведения; 3) способности понимать и пояснять людям то, что кажется им неуместным или загадочным в эмоциях, поведении или содержании мыслей пациента в рамках контекста обычных социальных взаимодействий” [3].
   В отечественной литературе данной способности человека контролировать свои переживания и мысли с точки зрения их соответствия общепринятым представлениям о “должном” получило название критичности или критики к своим переживаниям. Критичность определяется как умение обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями [4]. Недостатком этого определения является отсутствие указания на критерий “объективности”, в то время как в определении понятия “проверка реальностью” Отто Кернберг в качестве “объективного” критерия выступают общепринятые представления, выраженные в социальных нормах.
   Непринятие себя является, по-видимому, менее опасным при том условии, что личность остается в общепринятой реальности. Непринятие себя (низкий уровень собственного достоинства, по Т.Шибутани; низкое самоуважение – У.Джемс, И.С.Кон; комплекс неполноценности – А.Адлер; отрицательное эмоционально-ценностное отношение к себе – И.И.Чеснокова, В.В.Столин) является “всего лишь” внутренним несоответствием между “идеальным Я” и Я-концепцией (К.Роджерс), при котором и то и другое является субъективным представлением о самом себе, т.е. значениями самого себя. Эмоциональное переживание такого расхождения тем сильнее и болезненнее, чем больше это расхождение, что вполне соответствует закономерностям формирования эмоций, эмоциональных состояний и эмоциональных отношений вообще. Если при этом индивидуальная система значений не “нарушена”, то проблема заключается только в том, чтобы уменьшить это расхождение до пределов, при которых оно становится переносимым.
   Значительное расхождение как между реальностью личности и общепринятой реальностью, так и между “реальным” и “идеальным” Я переживается личностью болезненно, поскольку препятствует продуктивной самореализации. Первое расхождение лишает личность возможности быть понятой другими, а это угрожает отчуждением, т.е. неудовлетворением одной из базальных потребностей человека. При этом речь идет о таком глубоком изменении системы значений, при котором затрагиваются значения категорий, регулирующих и межличностные отношения. При таком условии личность не может найти понимания нигде. Второй тип расхождения угрожает лишь потере самоуважения при сохранении потенциальной возможности понимания другими, поэтому оно менее опасно, хотя и не менее болезненно.
   Плохо интегрированная Я-концепция проявляется в субъективном хроническом переживании пустоты, в противоречивых восприятиях себя, противоречивом поведении, которое нельзя объединить в нечто целостное на какой бы то ни было эмоционально значимой основе, а также в мелком, уплощенном, обедненном восприятии других людей. Диагностически значимым признаком диффузной Я-концепции является неспособность испытуемого обрисовать в словесных описаниях интервьюеру отношения со значимыми другими так, чтобы интервьюер смог эмоционально проникнуться восприятием испытуемого самого себя и других в этих отношениях (Отто Кернберг).
   Диффузная Я-концепция обнаруживается в фактах противоречивого поведения в истории жизни испытуемого, а также в чередовании эмоциональных состояний, подразумевающем именно такое грубо противоречивое поведение и восприятие себя. Диффузность Я-концепции отражается также в таких описаниях испытуемым значимых в его жизни лиц, которые не позволяют интервьюеру составить целостный образ каждого из них. Описание значимых других часто настолько противоречиво, что они предстают похожими скорее на карикатуры, чем на реальных людей.
   Наблюдается еще одна любопытная тенденция: отсутствие цельной картины в описании значимого другого не зависит от длительности совместного проживания. Более того, личности с диффузной Я-концепцией с увеличением опыта совместной жизни с другим человеком не только не накапливают представлений о нем, но даже наоборот – картина личности другого становится еще более противоречивой и диффузной.
   Таким образом, при диффузной Я-концепции представление как о самом себе, так и о других предстает мозаичным и противоречивым. Особенно это проявляется в том, что испытуемый крайне затрудняется соединить вместе негативные и позитивные аспекты своей собственной личности и личности значимых других. Это проявляется в попеременном перемещении себя или других в этих описаниях из категории целиком “хороших” в категорию целиком “плохих” и обратно. При этом испытуемый не способен интегрировать отрицательные и положительные свойства персонажа в единую целостную картину личности так, чтобы получилась живая картина личности со всеми свойственными подавляющему большинству людей достоинствами и недостатками. Вместо этого можно наблюдать резкую смену отношения к самому себе или другим в этих описаниях, которая происходит с интервалом буквально в несколько минут в связи с изменением контекста рассмотрения того или другого.
   Крайняя степень несогласия относительно значения данного человека (его персонификации или Я-концепции) выражается, например, в бреде величия.
   Как соотносятся приведенные выше рассуждения с различными классами психических расстройств?
   Для такого соотнесения можно обратиться к предложенному O.Кернберг делению патологической или аномальной личностной организации на три уровня, интерпретируя каждый из этих уровней в соответствии со сказанным выше.
   1. Психотический уровень личностной организации характеризуется прежде всего изменением если не всей, то большей части системы значений и, следовательно, ее несовпадением с общепринятой системой, особенно в той ее части, которая касается взаимоотношений между людьми. На переживание изменения именно значения предметов, людей и ситуаций при психозах указывал К.Ясперс [5, 6]. С переходом болезни в хроническую стадию субъективная непротиворечивость мира восстанавливается, но сам внутренний мир оказывается оторванным от социальной реальности и человек утрачивает способность к “проверке реальностью”, которая характеризует непсихотические уровни личностной организации.
   Психотический уровень личностной организации характеризуется также тем, что множество значений, образующих в субъективном пространстве представление о себе (Я-концепцию), плохо отделено от множества значений, образующих представления о других. Это проявляется, в частности, в том, что субъект испытывает затруднения в отделении собственных переживаний и переживаний другого [3], например, просто потому, что они приписаны произвольным образом другому, а сам субъект идентифицирует себя с ним. Я-концепция при этом характеризуется выраженной диффузностью. Правда, при паранойяльном бреде интеграция может быть высокой, но при этом имеется и высокая степень несогласия относительно образованного больным значения Я.
   2. Асоциальный (психопатический – в отечественной и пограничный – в американской терминологии) уровень личностной организации с точки зрения структурных особенностей характеризуется следующими отношениями.
   При этом уровне личностной организации способность к проверке реальностью полностью сохранена, что выражается в способности этих людей отделять Я от не-Я, интрапсихические от внешних источников восприятия и переживаний. Вместе с тем у этих лиц время от времени наблюдаются изменения в отношениях с реальностью и чувстве реальности, что проявляется в симптомах дистресса. При этом обязательно сохраняется чувство измененности мира, ирреальности происходящего, появляется настойчивая необходимость прояснить для себя понятный с общепринятых позиций смысл событий, а само по себе непонятное переживается тягостно.
   Структура Я характеризуется четким разделением множества значений, образующих представление о себе, от такого же множества, образующего представление о других. В то же время наблюдаются признаки диффузности Я-концепции, проявляющиеся в типичной для этого уровня неспособности соединить противоречивые аспекты значения Я или значений других в целостную картину. Наблюдается относительно высокая степень непринятия себя.
   3. Невротический уровень личностной организации характеризуется способностью к проверке реальностью и интегрированной Я-концепцией. Лица с таким уровнем личностной организации обнаруживают способность к глубокой и реалистичной оценке других. В субъективном пространстве имеется четкое разграничение между значениями, относящимися к Я, и значениями, образующими репрезентации других людей. Я-концепция в свою очередь хорошо интегрирована, что выражается в том, что противоречивые аспекты Я объединены во всестороннюю концепцию Я на какой-то единой основе. Интегрированная Я-концепция отражается в таких же целостных описаниях других со всеми их недостатками и достоинствами. Однако данный уровень личностной организации характеризуется также чрезмерно “суровым суперэго” (O.Кернберг) и непринятием себя именно с этой точки зрения. Значения социальных норм имеют настолько выраженный эмоциональный компонент, что это приводит к частому возникновению отрицательных эмоций и как следствие к формированию гиперсоциализированных форм поведения, чрезмерному самоконтролю, отсутствию естественности и высокой внутренней конфликтности. Этот уровень поэтому можно было бы еще назвать гиперсоциализированным уровнем личностной организации.
   Гиперболизация социальной мотивации приводит к изменению пропорций в структуре отдельных значений, например, при фобиях, иных навязчивостях или ипохондрических фиксациях.
   Эти закономерности, обнаруживающиеся в повседневной практике, имеют общий характер, в то же время с описанной точки зрения можно рассматривать и иные, более частные феномены, часть которых здесь за неимением места остается просто перечислить. Это все формы бреда (как прямо указывает К.Ясперс), дереализации и деперсонализации, фобии и иные формы навязчивостей, “инакомыслие” и неологизмы при шизофрении, симптом Капгра, клиническая растерянность, разнообразные иллюзии, симптомы уже виденного, слышанного, пережитого, никогда не виденного и т.д., ритуальные действия, истерические реакции и психозы (Руководство по психиатрии).
   Из всего сказанного можно вывести следующие предположительные суждения, которые могли бы послужить основой для дальнейших углубленных исследований в данном направлении.
   1. Психотический мир – это индивидуальная система значений, в которой и сами значения, и, следовательно, связи между ними имеют неконвенциональный характер.
   2. Изменение значений и систем значений может быть обусловлено органическими изменениями, функциональными изменениями в иерархии мотивов и ценностей, а также специфическими условиями их формирования.
   3. Значение меняется, т.е. приобретает аномальный характер при изменении одного из его компонентов, существенное изменение каждого компонента будет иметь характерное клиническое выражение.
   4. Субъект – это эталонная система значений, обусловленная индивидуальной системой мотивов и ценностей, с которой соотносятся актуальные переживания (переживание измененности мира или себя, восстановление общепринятой картины мира).
   5. Реабилитационные программы, направленные на “восстановление” значений и их системы, должны учитывать их трехкомпонентную структуру.
   6. В психопатологических феноменах следует различать нарушение самих значений и нарушение механизмов, обеспечивающих операции с ними.
   7. Имеются парциальные (изменение одного из компонентов значения, например усиление мотивационно-эмоционального компонента), локальные (затрагивающие лишь часть системы значений) и всеобщие изменения системы значений.
   8. Изменение одного значения приводит к разнообразным изменениям связанных с ним значений в зависимости от индивидуальной специфики входящих в его структуру компонентов.
   Динамика симптомов может представлять собой последовательные реакции субъекта на вновь возникшие значения или систему значений и их трансформацию.   

Литература
1. Шибутани Т. Социальная психология. М., 1969.
2. Роговин М.С. Введение в психологию. М., 1969.
3. Kernberg O. Severe Personality Disorders. N. Y., 1986.
4. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М., 1976.
5. Ясперс К. Собрание сочинений по психопатологии. М.– СПб., 1996; 2: 215–9.
6. Ясперс К. Общая психопатология. М., 1997; c. 134–45.



В начало
/media/bechter/04_02/7.shtml :: Wednesday, 28-Jul-2004 20:35:45 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster