Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 3/2004 ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность применения рисполепта при лечении когнитивных расстройств у больных с первыми эпизодами шизофрении


Л.И.Вассерман, О.Г.Ильина, М.В.Иванов, Д.Н.Костерин, Г.Э.Мазо, М.Г.Янушко

Отделение биологической терапии психически больных, Лаборатория клинической психологии Санкт-Петербургской НИПНИ им. В.М.Бехтерева

Связь нейрокогнитивных нарушений с шизофреническим процессом хорошо известна и давно обсуждается в литературе [1]. Анализ нарушений в системной организации когнитивных процессов показывает, что у больных результаты применения широкого диапазона нейрокогнитивных тестов значительно хуже, чем в контрольной группе здоровых лиц [2]. У таких пациентов наиболее выражены нарушения внимания, памяти, скорости обработки информации и исполнительных функций. Такие изменения могут присутствовать и до развития позитивных симптомов шизофрении, и во время периодов ремиссии [3].
   Своевременная диагностика уровней и специфики нейрокогнитивного дефицита в клинической практике чрезвычайно важна, поскольку помогает прогнозировать его последствия в виде нарушений психосоциальной адаптации, включая самообслуживание, социальные и профессиональные (учебные) обязанности, уровень самостоятельной жизни в социуме [4]. Отсюда следует, что коррекция нейрокогнитивных нарушений является важной частью терапии при шизофрении.
   В настоящее время существует много данных о том, что традиционные антипсихотические средства не оказывают благоприятного влияния на когнитивные процессы при шизофрении [5]. Кроме этого, исследователи отмечают, что экстрапирамидные расстройства, развивающиеся при приеме традиционных антипсихотических средств, значительно нарушают общую психическую активность и нейрокогнитивные функции в целом, особенно это заметно по результатам применения тестовых методик, при которых важное значение отводится диагностическим характеристикам познавательных процессов: скорости принятия решений и действий в ответ на предлагаемый стимульный материал. Антихолинергические препараты, которыми обычно пользуются для лечения экстрапирамидных расстройств, как известно, приводят к нарушениям в системе мозгового обеспечения мнестической деятельности [6].
   Множество исследований, проведенных в последние годы, свидетельствуют о том, что пациенты, принимающие атипичные антипсихотические средства, показывают лучшие результаты при исследовании нейрокогнитивных функций, чем пациенты, принимающие традиционные нейролептики [7]. Эти данные объясняются тем, что атипичные антипсихотические средства характеризуются более благоприятным “профилем” побочных явлений, чем традиционные, они с более низкой вероятностью вызывают развитие экстрапирамидной симптоматики при их приеме в дозах, эффективных для лечения психотических симптомов [8].
   Одним из представителей этой группы препаратов является рисполепт (рисперидон), который производится компанией "Янсен Силаг". Этот препарат в последние годы стал широко применяться в отечественной и зарубежной психиатрической практике. Проведенные исследования в области изучения влияния терапии рисполептом на нейрокогнитивные расстройства у больных шизофренией показали, что при лечении рисполептом происходит улучшение активного внимания и так называемых исполнительных функций [9]. Однако в большинстве этих исследований курсы терапии были непродолжительными и не производилось разделения полученных эффектов лечения в зависимости от длительности заболевания, а препаратами сравнения служили классические нейролептики.
   Основная цель данного исследования состоит в оценке воздействия терапии рисполептом на когнитивные расстройства у больных с первыми эпизодами шизофрении.   

Материал исследования
   
В исследование были включены 20 пациентов, проходившие лечение в отделении биологической терапии психически больных Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева в возрасте от 16 до 37 лет, из них 8 мужчин и 12 женщин. Все 20 больных соответствовали критериям МКБ-10 для диагноза параноидной шизофрении. У всех пациентов регистрировали первый приступ шизофрении, а предшествующая терапия не превышала 2 нед.
   Всем пациентам проводили монотерапию рисполептом в дозах от 1 до 6 мг в сутки в течение 12 мес.   

Методы исследования
   
Всех пациентов обследовали с помощью набора нейрокогнитивных тестов до начала терапии (1-й визит), а также через 3 (8-й визит), 6 (9-й визит), 9 (10-й визит) и 12 (11-й визит) мес.
   На основании проведенного анализа данных литературы по исследованию нейрокогнитивных функций при шизофрении были отобраны наиболее распространенные нейрокогнитивные тестовые методики:
   1. Verbal Fluency Test, VFT (тест на беглость речи) [10]. Эта методика позволяет оценить вербальную ассоциативную продуктивность, нарушения лексической системы, запас семантической памяти и исполнительную функцию.
   2. Rey Auditory Verbal Learning Test, RAVLT (тест Рея на слухоречевое заучивание) [11]. Этот тест применяется для изучения вербальной памяти, процессов заучивания и удержания информации, проактивного/ретроактивного торможения, кодирования/декодирования, а также субъективной организации памяти.
   3. Rey-Osterrieth Complex Figure Test (сложная фигура Рея–Остерица) [12]. Оценивает зрительно-конструктивную способность и зрительную память.
   4. Wisconsin Card Sorting Test, WCST (Висконсинский тест сортировки карточек) [13]. Этот тест применяется для оценки исполнительной функции, когнитивной гибкости, абстрактного мышления и способности формировать, поддерживать и координировать эффективную стратегию категориального мышления.
   5. Test of Variables of Attention, TOVA (тест, оценивающий функцию внимания) [14]. Этот тест оценивает внимание, "бдительность" и импульсивность.   

Таблица 1. Показатели выполнения теста TOVA

Показатель

Визит

1-й

8-й

9-й

10-й

11-й

Количество пропущенных правильных ответов

41,65±18,12

10±6,52**

8,28±5,23***

7,72±4,06**

9,81±5,49**

Количество импульсивных ответов

6,9±1,14

6,95±2,3

5,61±1,78

4,61±1,32

6,12±2,22

D Prime

4,46±0,46

5,95±0,43*

5,79±0,43*

5,89±0,45*

6,26±0,59*

Примечание. * – p<0,05; ** – p<0,001 по сравнению с первым обследованием.

Таблица 2. Динамика показателей теста на беглость речи

Показатель

Визит

1-й

8-й

9-й

10-й

11-й

Количество слов в буквальной части

34,6±3,1

40,7±2,3**

42,8±2,6*

48,5±3,3**

48,3±3,4**

Количество слов в категорийной части

36,9±2,8

45,9±2,4***

38,2±2,6**

40,1±3,5***

40,2±3,9***

Примечание. * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 по сравнению с первым обследованием.

Таблица 3. Показатели выполнения теста WCST

Показатель

Визит

1-й

8-й

9-й

10-й

11-й

Количество карточек

108,7±5,38

94±4,63***

89,17±5,67***

83,56±6,77***

86,37±5,15***

Правильные ответов

66±3,39

73±2,43**

72,22±3,17*

71,33±5,27

71,81±3,08*

Ошибки

42,7±6,19

21±3,81***

16,94±3,56***

12,22±1,93***

14,56±3,61***

Количество категорий

3,8±0,6

5,5±0,31

5,67±0,19*

5,5±0,36

5,81±0,18*

Примечание. * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001 по сравнению с первым обследованием.

Таблица 4. Показатели выполнения теста сложной фигуры Рея–Остерица

Показатель

Визит

1-й

8-й

9-й

10-й

11-й

Аккуратность и точность при копировании

17,3±0,44

17,2±0,41

17,61±0,49

18,67±0,21

18,12±0,36

Аккуратность и точность при непосредственном воспроизведении

11,5±0,86

14,35±0,87*

15,67±0,67**

16,67±0,58***

16,19±0,7***

Аккуратность и точность при отсроченном воспроизведении

10,9±0,99

14,1±0,73*

15,5±0,78***

16,39±0,7***

16,12±0,72***

Организация рисунка

5±0,47

6±0,28

6,27±034*

6,72±0,31*

6,81±0,27*

Примечание. ** – p<0,01; *** – p<0,001, по сравнению с первым обследованием.

Таблица 5. Показатели выполнения методики RAVLT

Показатель

Визит

1-й

8-й

9-й

10-й

11-й

Общее количество I–V

45,45±2,65

47,75±2,65

49,06±3,44

52,11±3,59**

52,94±4,27**

Отсроченное воспроизведение

8±0,68

9,35±0,95

9,11±1,11

10,11±0,99

9,94±1,16

Распознавание

11,45±0,58

12,15±0,79

12,28±0,69

13,17±0,84

11,65±1,02

Ошибка включения

2±0,7

1,05±0,43

1,61±0,58

0,44±0,21

0,25±0,14

Примечание. ** – p<0,01 по сравнению с первым обследованием.

Результаты исследования
   
Объективизацию клинических данных проводили с помощью психометрической шкалы ПАНСС. Редукция в течение первых 2 нед терапии рейтинга по данной шкале более чем на 20% давала возможность регистрировать положительный результат терапии и расценивать данных пациентов как респондеров. За первые 8 нед терапии общее снижение рейтинга по шкале ПАНСС составило 48,3%. Обращает на себя внимание существенное улучшение, происходящее в состоянии больных в течение первых 2 нед терапии. Этот показатель составил 28,1%.
   Интересны данные, полученные при анализе редукции рейтинга баллов по подшкалам шкалы ПАНСС. За 2 нед произошла существенная редукция в группе позитивных симптомов, которая составила 35%. Снижение показателей, характеризующих негативные нарушения, на ранних этапах терапии на 25,3% показывает, что в данной группе преобладали пациенты со вторичными негативными нарушениями, зависящими от глубины продуктивных нарушений. Это свидетельствует о том, что рисполепт обладает выраженным влиянием на обе группы симптомов.
   Анализ влияния рисполепта на отдельные симптомы, представленные в шкале ПАНСС, показал, что в первые 2 нед терапии происходят статистически значимые изменения по всем показателям, характеризующим продуктивную симптоматику (бред, галлюцинации, расстройство мышления, возбуждение, подозрительность/преследование), за исключением идей величия. Однако низкая представленность этого показателя при стартовой оценке не дает возможности дать ему адекватную оценку. Оценка негативных и общепсихотических симптомов также показывает, что большая часть симптоматики за этот срок претерпевает выраженную редукцию. Таким образом, при лечении первых приступов шизофрении с применением рисполепта обращает на себя внимание скорость редукции психотической симптоматики, которую можно считать литической.
   При оценке когнитивной функции были получены следующие результаты. При первом обследовании у пациентов обнаружено значительное снижение функции внимания, исполнительной функции, зрительной и слухоречевой памяти, а также снижение ассоциативной продуктивности и запаса семантической памяти.
   Уже через 3 мес терапии была получена достоверная динамика по результатам выполнения почти всех тестовых методик. Результаты выполнения теста TOVA представлены в табл. 1.
   Как видно, функция внимания значительно улучшилась по сравнению с первым обследованием (p<0,001). Это проявилось в значительном снижении пропусков стимула, в уменьшении времени реакции и увеличении правильных ответов по отношению к неправильным. В последующем все параметры данного теста остаются стабильными на протяжении всего года терапии.
   Сходные данные получены и при выполнении теста беглости речевых ответов – получено статистически значимое улучшение выполнения этого теста (в буквенной и категориальной частях) также после 3 мес терапии рисполептом (табл. 2).
   Однако следует отметить, что показатели данного теста имели тенденцию к снижению через полгода терапии по сравнению с данными, полученными через 3 мес лечения. Тем не менее они не достигали исходного уровня нарушений и значимо от них отличались.
   При анализе результатов выполнения WCST наблюдали следующее: через 3 мес терапии у больных улучшилась способность формировать, поддерживать и координировать эффективную стратегию категориального мышления, что конкретно проявляется в уменьшении общего количества использованных карточек, необходимых для комплектации категорий, в уменьшении неправильных ответов и соответственно в увеличении количества правильных (табл. 3).
   И хотя не получено достоверного различия по показателю правильно сформированных категорий через 3 мес терапии, тем не менее все сказанное позволяет говорить о значительном улучшении исполнительной функции и когнитивной гибкости, которое подтверждается через 3 мес (визит 9). В течение остального периода времени терапии все показатели оставались стабильными.
   При оценке зрительной памяти (тест сложной фигуры Рея–Остерица) достоверная положительная динамика получена также через 3 мес терапии рисполептом (табл. 4). Эти данные касаются как кратковременной, так и долговременной памяти (p<0,05). Еще через 3 мес (визит 9) эти положительные изменения становятся более ощутимыми и в течение дальнейшей терапии не меняются.
   Исключение составил показатель оценки за организацию рисунка (конструктивная способность). Этот показатель улучшился через 6 мес терапии.
   При исследовании функции слухоречевой памяти (RAVLT) заметное улучшение произошло только через 9 мес терапии
   (табл. 5).
   Следует отметить, что улучшение коснулось только общего количества заучиваемых слов за 5 предъявлений, возможно, это улучшение произошло за счет улучшения функции активного внимания. Все остальные показатели в течение всего года терапии оставались неизменными и не зависели от принимаемого препарата.
   После 6 мес терапии была проведена катамнестическая оценка социального функционирования пациентов в постгоспитальном периоде. Оказалось, что у 16% исследуемых за прошедшее время улучшились супружеские и межличностные отношения, у 34% – бытовое функционирование и 34% отметили прогресс в производственной и профессиональной сферах.   

Обсуждение
   
Полученные результаты подтвердили данные, приведенные в литературе о благоприятном воздействии рисполепта на когнитивные нарушения у больных шизофренией.
   Обнаружено, что через 3 мес терапии у больных наблюдается не только улучшение внимания, речевой и исполнительной функции, но также улучшение функции зрительной памяти (как кратковременной, так и долговременной), когнитивной гибкости, улучшается стратегия категориального мышления. Через 6 мес у пациентов улучшается конструктивная способность, а через 9 мес – функция слухоречевой кратковременной памяти. Это согласуется с данными об отставленной редукции некоторых когнитивных нарушений при лечении атипичными нейролептиками [15].
   В целом атипичный нейролептик рисполепт является эффективным не только в отношении негативной и позитивной симптоматики, но и позволяет успешно корректировать различные когнитивные нарушения при шизофрении. В связи с тем что выраженность нейрокогнитивного дефицита непосредственно связана с уровнем социальной адаптации больных шизофренией, можно утверждать, что применение атипичного нейролептика рисполепта помогает значительно улучшить социальное функционирование и качество жизни этой категории пациентов.   

Литература

1. Вовин Р.Я. Шизофренический дефект. Диагностика, патогенез, лечение. СПб.: Психоневрол. ин-т им. В.М.Бехтерева, 1991; 171 с.
2. Saykin AJ, Shtasel DL, Gur RE et al. neuropsyhological deficits in neuroleptic naive patients with first – episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatr 1994; 51: 124–31.
3. Gold JM, Harvey PD. Cognitive deficits in schizophrenia. Psychiatr Clin North Am 1993; 16: 295–312.
4. Velligan DJ, Mahujin RK, Diamond PL. The functional significate of symptomatology and cognitive function in schizophrenia. Schizophr Res 1997; 25: 21–31.
5. Cassens G, Inglis AK, Appelbaum PS et al. Effects on neuropsychological function in chronic schizophrenic patients. Schizophr Bull 1990; 16: 477–99.
6. Mortimer AM. Cognitive function in schizophrenia: do neuroleptic make a difference? Pharmacol Biochem Behav 1996; 56: 789–95.
7. Coldberg TE, Weinberger DR. The effects of clozapine on neurocognition: an overview. J Clin Psychiatry 1994; 55: 88–90.

8. Мосолов С.Н., Каменин В.В., Еремин А.В., Кабанов С.О., Четвертных И.И. Сравнительное исследование эффективности и толерантности рисперидона и галоперидола при купировании острых состояний у больных шизофренией и шизоаффективным психозом. Психиатр. и психофармакол. 2000; Приложение 2: 3–6.
9. Мосолов С.Н., Кабанов С.О., Сулимов Г.Ю. Коррекция нейрокогнитивного дефицита у больных с впервые выявленной шизофренией в процессе длительной терапии рисполептом и галоперидолом (открытое сравнительное рандомизированное исследование). Приложение к журналу "Соц. и клин. психиатр." Рисполепт: применение в клинической практике. Под ред. И.Я.Гуровича, А.Б.Шмуклера, М., 2002; с. 10–7.

10. Lezak MD. Neuropsychological assessment/3th ed. Oxford University Press, New York, 1995.
11. Schmidt M. Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT): A Handbook. Psychological Assessment Resources, Inc., USA, Odessa, 1999.
12. Stern RA, Javorsky DJ, Singer EA et al. The Boston Qualitative Scoring System for the Rey-Osterieth Complex Figure. Professional Manual. Psychological Assessment Resources, Inc., USA, Odessa, 1999.
13. Heaton RK. Wisconsin Card Sorting Test Manual. Psychological Assessment Resources, Inc., USA, Odessa, 1981.
14. Leark RA, Dupuy TR, Greenberg LM et al. Test of Variables of Attention. Universal Attention Disorders, Inc. 1996.
15. Bilder RM. Neurocognitive impairment in schizophrenia and haw it affects treatment option. Can J Psychiatr 1997; 42: 255–64



В начало
/media/bechter/04_03/11.shtml :: Sunday, 10-Oct-2004 17:02:48 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster