Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 3/2004 ИССЛЕДОВАНИЯ

Субъективные показатели качества жизни больных шизофренией при проведении поддерживающей психофармакотерапии


С.Ю.Масловский

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Введение
   
Существенное увеличение количества исследований, посвященных изучению качества жизни (КЖ) психически больных, обусловлено признанием важной роли субъективного мнения больного о собственном психологическом, физическом, социальном и духовном благополучии. В схеме терапевтического мышления обязательность присутствия и учет субъективных показателей КЖ свидетельствуют о реализации холистического и гуманного подхода к больному. Такой подход соответствует современным принципам восстановительного лечения психически больных, при которых целью является не только устранение симптомов психоза, но и достижение приемлемого уровня социального функционирования и КЖ пациентов. Изучение КЖ больных шизофренией в реальных условиях практически всегда предполагает проведение той или иной психофармакотерапии, которая в зависимости от своей структуры оказывает влияние на показатели КЖ. Обнаружение исследователями различий в субъективных оценках КЖ больными, получающими традиционные нейролептики или атипичные антипсихотики [1–3], делает обоснованным применение измерительных инструментов КЖ для оценки влияния того или иного вида нейролептической терапии [4].   

Материал и методы исследования
   
Клинический материал основан на данных обследования 78 больных шизофренией, получавших поддерживающее лечение психотропными средствами в амбулаторных условиях. Среди обследованных больных было 45 (57,6%) женщин и 33 (42,3%) мужчины, в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 33 года). Средний возраст манифестации психоза равнялся 24,9 года, а средняя длительность заболевания к моменту первого обследования составила 109 мес. В соответствии со структурой психофармакотерапии все больные были подразделены на две группы. Первая группа состояла из 42 пациентов, получавших в качестве основного противорецидивного препарата атипичный антипсихотик рисполепт. Вторую группу составили 36 пациентов, получавших в качестве базовой противорецидивной терапии традиционные, классические нейролептики. Дополнительными критериями отбора являлись: первоначальная готовность к сотрудничеству; соответствие диагностическим рубрикам F20 и F21 МКБ-10 для группы шизофренических психозов с различными типами течения; наличие продуктивной и/или негативной симптоматики; возраст пациентов от 18 до 60 лет. В исследование не включали пациентов, находившихся в остром психотическом состоянии и имеющих резко выраженные негативные и мнестические расстройства. На протяжении одного года каждый пациент обследован 3 раза: при включении в одну из групп (первое стартовое обследование), затем через 6 мес от стартового обследования (второе промежуточное обследование) и еще через 6 мес от второго обследования (третье заключительное обследование). Наибольшую представленность в обеих группах имели пациенты с диагнозом параноидной шизофрении, протекающей эпизодически со стабильным или нарастающим дефектом (F20.0x1, F20.0x2). Эта диагностическая рубрика включала 61 (78,2%) пациента. Менее представленными оказались пациенты с шизотипическим расстройством – 9 (11,5%). Больных шизофренией с эпизодическим ремиттирующим и непрерывным типами течения оказалось по 3 (по 3,8%) и только у 2 (2,5%) больных наблюдали простую форму шизофрении. Оценка клинической симптоматики и соотношение клинических синдромов позволили определить обе группы больных как находящихся на этапе "дозревания" лекарственной ремиссии при ее постепенном формировании.
   Исследование всех больных проводили с помощью клинического метода, включавшего клинико-психопатологическую оценку состояния в динамике шизофренических ремиссий. КЖ пациентов изучали с помощью одновременного применения специализированной шкалы (КЖ-СМ) для больных эндогенными психозами [5] и опросника ВОЗ КЖ-100 [6].   

Результаты
   
Характеризуя средние показатели КЖ при стартовом обследовании по шкале КЖ-СМ у больных обеих групп, целесообразно выделить наиболее высокие и наиболее низкие средние баллы в субсферах и сферах специфического модуля. В первой группе больных самая низкая средняя оценка была отмечена в субсфере "Красота и дисгармония окружающего мира" и в соответствующей ей духовной сфере. Несмотря на то что средняя оценка была самой низкой среди остальных субсфер и сфер опросника и равнялась 15 баллам, данная выраженность оценки соответствует среднему уровню КЖ в этой области. У больных второй группы, напротив, средний показатель субсферы "Красота и дисгармония окружающего мира" оказался при первом обследовании самым высоким среди остальных субсфер специфического модуля наряду с таким же показателем в субсфере "Правовое положение психически больного". Средние оценки в этих субсферах равнялись 16,8 балла, что соответствует высокому среднему уровню КЖ. Самая высокая субъективная средняя оценка у больных первой группы при стартовом обследовании оказалась в двух субсферах – "Правовое положение психически больного" и "Реакция окружающих на диагноз психического заболевания (стигматизация) и внешние проявления болезни". Две данные субсферы составляют сферу социально-правового статуса, где у больных первой группы, соответственно, наблюдали самую высокую среднюю оценку среди пяти сфер специфического модуля. Оценка в 18,2 балла в сфере социально-правового статута соответствует хорошему КЖ пациентов в данной области.
   У больных второй группы самые низкие средние оценки, соответствующие среднему КЖ, отмечены в сфере микросоциальных отношений и в субсфере "Связанное с психическим здоровьем качество жизни". Последняя субсфера состоит из пяти прямых вопросов, характеризующих отношение пациентов к своему психическому здоровью, и отвечает на вопросы об усилиях, которые им приходится затрачивать на борьбу с психическим заболеванием; о количестве проблем и трудностях в жизни, связанных с наличием заболевания; о том, насколько плохое психическое самочувствие ухудшает жизнь пациентов. Сфера микросоциальных отношений, где также наблюдали самую низкую среднюю оценку у больных второй группы, состоит из трех субсфер: "Переживания, связанные с общением", "Особенности сексуального общения" и "Лидерство и зависимость". Другие, наиболее низкие показатели среди остальных средних оценок, наблюдали у больных второй группы в психологической сфере и в составляющих ее двух субсферах: "Эмоциональная неадекватность" и "Ориентировка в себе и окружающей действительности". Первая субсфера специфического модуля содержит информацию о том, насколько чуждыми являются для самого больного его собственные эмоциональные реакции и степень адекватности или неадекватности эмоциональных реакций. Вторая субсфера определяет способность пациента адекватно оценивать происходящее вокруг и соотносить свои собственные впечатления с объективным положением вещей в окружающем мире.
   При стартовом обследовании по шкале КЖ-СМ между двумя группами больных шизофренией обнаружены достоверные различия в средних оценках по большинству сфер опросника. Средние показатели психологической сферы и сферы социально-правового статуса были достоверно выше у больных первой группы (p<0,05). Наибольшая разница в средних значениях между группами отмечена в сфере микросоциальных отношений (p<0,01). Средний показатель в 17 баллов у больных первой группы в данной сфере соответствовал промежуточному – между средним и хорошим – уровню КЖ, а средняя оценка в 14,9 балла у больных второй группы соответствовала только среднему уровню КЖ. Средний показатель сфер специфического модуля у больных второй группы был достоверно выше, чем у больных первой группы, только в одной сфере – духовной (p<0,05). Средние показатели субсфер больных первой группы достоверно были выше в четырех субсферах: "Связанное с психическим здоровьем качество жизни", "Эмоциональная неадекватность", "Переживания, связанные с общением" и "Особенности сексуального общения".
   Выше были приведены характеристики субсфер и сфер, в которых при первом обследовании отмечены наиболее высокие и наиболее низкие оценки КЖ у больных обеих групп при проведении поддерживающей психофармакотерапии. В остальных субсферах и сферах специфического модуля средние показатели достоверно между двумя группами не различались и соответствовали в целом среднему уровню КЖ. Необходимо отметить, что итоговая суммарная оценка специфического модуля у больных первой группы находилась на границе между средним и хорошим КЖ. У больных второй группы средняя итоговая оценка специфического модуля соответствовала среднему уровню КЖ, но была больше ближе к хорошему, чем к плохому уровню. Обращает на себя внимание также то, что ни в одной субсфере/сфере в обеих группах больных средняя оценка не опускалась ниже 13 баллов, что соответствовало бы плохому КЖ, и не поднималась выше 21 балла, что соответствовало бы очень хорошему КЖ. Только у больных первой группы и только в двух субсферах, составляющих сферу социально-правого статуса, средний показатель соответствовал хорошему КЖ больных в этой области.
   При стартовом обследовании больных по шкале ВОЗ КЖ-100 (ядерный модуль) целесообразно также отметить наиболее высокие и наиболее низкие средние показатели, характеризующие КЖ больных шизофренией. Самые высокие средние показатели у больных обеих групп среди субсфер ядерного модуля наблюдали в одной и той же субсфере – "Подвижность". В первой группе больных средняя оценка этой субсферы равнялась 16,4 балла, а во второй группе – 15,4 балла, что соответствует в обоих случаях хорошему КЖ в данной области. Самые высокие средние значения среди сфер ядерного модуля у больных обеих групп вновь наблюдали в одной и той же сфере – духовной. Средние показатели данной сферы больных обеих групп соответствовали высокому среднему уровню КЖ. Духовная сфера ядерного модуля состоит из одной субсферы: "Духовность, религия, личные убеждения" и исследует личные убеждения пациентов и их влияние на КЖ, т.е. то, насколько наличие каких-либо убеждений или веры помогает пациентам справляться с жизненными невзгодами.
   Самые низкие средние показатели у больных обеих групп среди сфер ядерного модуля также наблюдали в одной и той же сфере – психологической. Средняя оценка данной сферы у больных первой группы равнялась 13 баллам, что соответствует высокому среднему уровню КЖ. У больных второй группы средний показатель психологической сферы равнялся 11,3 балла, что соответствует низкому среднему уровню КЖ. Психологическая сфера состоит из пяти составляющих ее субсфер: "Положительные эмоции", "Познавательные функции", "Самооценка", "Образ тела и внешность", "Отрицательные эмоции". Как видно из перечня субсфер, составляющих психологическую сферу ядерного модуля, ее смысловая часть отличается от психологической сферы спецфического модуля. Самые низкие средние оценки среди субсфер шкалы ВОЗ КЖ-100 при первом обследовании у больных обеих групп вновь обнаружены в одной и той же субсфере – "Зависимость от лекарств и лечения". Средний показатель этой субсферы у больных первой группы соответствовал плохому среднему уровню КЖ. У больных второй группы средняя оценка соответствовала плохому КЖ в этой области. Субсфера "Зависимость от лекарств и лечения" исследует зависимость пациента от медицинских вмешательств, но не детализируя, какого рода лечение или лекарство получает пациент.
   Так же как и по субсферам и сферам специфического модуля, исследование с помощью ядерного модуля обнаружило наличие при стартовом обследовании большого количества статистически значимых различий в средних оценках сфер и субсфер между двумя группами больных. Средние оценки четырех сфер (психологическая, уровень независимости, социальные взаимоотношения, окружающая среда) из шести достоверно (p<0,01) были выше у больных первой группы. Средний показатель физической сферы также был выше (p<0,05), и только средние оценки духовной сферы, будучи самыми высокими среди остальных средних показателей сфер, достоверно между группами не различались. Среди средних показателей субсфер ядерного модуля все достоверно различные средние оценки также были выше у больных первой группы. При p<0,01 достоверно различные оценки наблюдали в следующих субсферах: "Положительные эмоции", "Самооценка", "Образ тела и внешность", "Личные отношения", "Финансовые ресурсы", "Возможность для отдыха и развлечений". При коэффициенте Стьюдента p<0,05 статистически значимую разницу средних показателей между группами обнаружили в следующих субсферах: "Выполнение повседневных дел", "Зависимость от лекарств и лечения", "Физическая безопасность и защищенность", "Возможность для приобретения новой информации", "Транспорт".
   Характеризуя КЖ больных шизофренией при стартовом обследовании на этапе "дозревания" ремиссии по показателям шкалы ВОЗ КЖ-100 следует отметить, что очень хорошее КЖ, соответствующее 18–20 баллам шкалы, не наблюдали ни в одной субсфере или сфере у больных обеих групп. Плохое КЖ отмечено у больных второй группы в четырех следующих субсферах: "Сексуальная активность", "Зависимость от лекарств и лечения", "Положительные эмоции", "Финансовые ресурсы". Средних оценок субсфер, соответствующих плохому КЖ, у больных первой группы не наблюдали, но наиболее низкие оценки, на уровне низкого среднего уровня КЖ отмечены в тех же субсферах, что и у больных второй группы ("Сексуальная активность", "Зависимость от лекарств и лечения", "Финансовые ресурсы"). Таким образом, низкие средние оценки в данных субсферах были характерны для всего контингента больных шизофренией.
   Характеризуя динамику показателей КЖ больных по средним баллам специфического модуля, прежде всего можно отметить значительное сокращение при промежуточном (втором) и заключительном (третьем) обследованиях количества достоверно различных оценок в сферах и субсферах шкалы между двумя группами. При промежуточном обследовании статистически значимую разницу наблюдали в оценках между группами в трех субсферах, а при заключительном обследовании – в двух субсферах. Средние показатели этих двух субсфер – "Связанное с психическим здоровьем качество жизни" и "Особенности сексуального общения" – были достоверно ниже на протяжении всего года у больных второй группы, причем средние баллы субсферы "Связанное с психическим здоровьем качество жизни" при всех трех обследованиях являлись у больных второй группы всегда самым низким по сравнению со средними баллами остальных субсфер.
   Так же как и при обследовании больных с помощью специфического модуля, при трех обследованиях с помощью ядерного модуля обнаружено существенное сокращение количества достоверно различных средних баллов в сферах и субсферах опросника ВОЗ КЖ-100 между двумя группами. При стартовом обследовании средние оценки сфер ядерного модуля были достоверно выше у больных первой группы в четырех сферах из пяти (p<0,05). При промежуточном обследовании средние показатели сфер достоверно между группами не различались, а при заключительном обследовании средние показатели сфер первой группы были достоверно выше показателей второй группы только в сфере окружающей среды (p<0,05). Такая же тенденция отмечена и в средних показателях субсфер ядерного модуля.   

Обсуждение
   
В ущерб традиционному описанию динамики клинической симптоматики при осуществлении поддерживающей терапии атипичными антипсихотиками или традиционными нейролептиками в результатах настоящего сообщения центральное место было отведено описанию наиболее проблемных и наиболее благополучных сфер КЖ больных шизофренией при проведении лекарственной терапии на протяжении одного года. Выяснение и регистрация наиболее высоких и наиболее низких показателей КЖ больных шизофренией дает врачам определенные представления о различиях в субъективно ощущаемом благополучии во всех сферах КЖ, связанного со здоровьем. Многочисленные работы, посвященные изучению КЖ больных шизофренией, демонстрируют зависимость субъективных показателей КЖ от многих факторов, которые могут быть объединены в три основные группы: психосоциальных, терапевтических и процессуальных факторов. По мнению M.Ritsner (2003 г.), влияние этих факторов на индивидуальные изменения показателей КЖ больных шизофренией может объяснять от 12 до 36% различий. В настоящей работе "вклад" терапевтического фактора в более высокие субъективные оценки в ряде сфер и субсфер обоих модулей опросника КЖ у больных первой группы заключался в достоверно более выраженной способности рисполепта редуцировать депрессивные и негативные расстройства в структуре шизофренических ремиссий по сравнению с традиционными нейролептиками.

Выводы
   
У всех больных шизофренией на этапах формирования лекарственных ремиссий наиболее стабильно высокие субъективные показатели КЖ отмечены в сфере социально-правового статуса и в духовной сфере (ядерный модуль). Наиболее стабильно низкие субъективные показатели, соответствующие плохому КЖ, отмечены у больных шизофренией в духовной сфере (специфический модуль), психологической сфере и субсферах "Зависимость от лекарств и лечения", "Сексуальная активность", "Финансовые ресурсы". При формировании шизофренических ремиссий у больных, получавших в качестве базового препарата атипичный антипсихотик рисполепт, отмечены достоверно более высокие субъективные показатели КЖ в субсферах "Связанное с психическим здоровьем качество жизни" (p<0,05) и "Особенности сексуального общения" (p<0,05) по сравнению с больными, получавшими традиционные нейролептики.   

Литература
1. Franz M, Lis S, Pluddeman K et al. Conventional versus atypical neuroleptics: subjective quality of life in schizophrenic patients. Br J Psychiatry 1997; 172 (5): 422–5.
2. Voruganti L, Cortese L, Oyewumil L et al. Comparative evaluation of conventional and novel antipsychotic drugs with reference to their subjective tolerability, side-effect profile and impact on quality of life. Schizophr Res 2000; 43 (2–3): 135–45.
3. Karow A, Naber D. Subjective well-being and quality of life under atypical antipsychotic treatment. Psychopharmacology (Berl.). 2002; 162 (1, Jun.): 3–10.
4. Awad AG. Quality of life of schizophrenic patients on medications and implications for new drug trials. Hosp Commun Psychiatry 1992; 43 (3): 262–5.
5. Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В. и др. Специализированная шкала для определения качества жизни больных эндогенными психозами. СПБ., 1999.
6. Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В. и др. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике. СПБ., 1998.



В начало
/media/bechter/04_03/14.shtml :: Sunday, 10-Oct-2004 17:02:48 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster