Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 3/2004 ИССЛЕДОВАНИЯ

К проблеме нежелательных явлений при психотерапии


А.С.Аведисова, В.И.Бородин

ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва

Проблема нежелательных явлений, возникающих в процессе психотерапии, является во многих отношениях весьма спорной и уже потому актуальной. Первым на них обратил внимание S.Freud, использовавший в сообщении о случае Человека-Волка термин "негативная терапевтическая реакция" (S.Freud, 1918). Позже он писал, что существует группа пациентов, которые реагируют на очевидный прогресс в лечении парадоксальным образом – обострением болезни и ухудшением самочувствия, демонстрируя таким образом негативную терапевтическую реакцию (S.Freud, 1923).
   Согласно опросу практикующих врачей и исследователей, специализирующихся в области психотерапии, проведенному S.Hadley и H.Strupp (1976 г.), имеет место большой разброс мнений по поводу частоты возникновения и серьезности негативных эффектов при психотерапии. При этом большинство специалистов приходят к согласию в том, что если психотерапия может давать положительный эффект, то, следовательно, она может причинять и вред. E.Heim (1981 г.) прямо говорит, что реальность побочных эффектов психотерапии можно считать доказанной, хотя в клинической практике они чаще всего игнорируются, а A.Heigl-Evers и соавт. (1997 г.) замечают: возможно, вред, наносимый пациенту дефектами медицинского технического оборудования или оперирующим хирургом, ослабившим внимание вследствие переутомления, более очевиден, однако соответствующие феномены, пусть и намного менее яркие по формам своего проявления (почему их намного легче не замечать, а при случае и отвергать!), существуют и в "разговорной" терапии. Данное замечание в определенной степени согласуется с результатами опроса, проведенного A.Ang (2001 г.) и показавшего, что если профессиональные психотерапевты подтверждают наличие проблем, связанных с негативными эффектами психотерапевтического лечения, то другие специалисты в области психического здоровья чаще всего высказывают уверенность в полной безопасности психотерапии для пациента. О необходимости тщательного изучения как положительных, так и отрицательных эффектов психотерапии прямо говорят и ведущие отечественные психотерапевты (М.С.Лебединский, 1971; Б.Д.Карвасарский, 2000).
   В литературе выделяются три основных подхода к оказанию психотерапевтической помощи. У каждого подхода есть своя теоретическая база, свое понимание цели и задач психотерапии, а также того, что является в ее рамках желательным и нежелательным.
   Один из подходов базируется на модели роста (C.Rogers, 1951). Согласно данной модели, нормальная личность должна постоянно развиваться и расти – в противном случае наступит застой и постепенная деградация. Другой подход основывается на модели просветления (I.Yalom, 1980; J.Bugental, 1987), в которой основной упор делается на том, что никакой психологической нормы не существует, актуально лишь ощущение счастья, не зависящее от уровня достижений, а также наличия или отсутствия психологических проблем. Понятно, что в рамках указанных методологических подходов к психотерапевтической теории и практике однозначная квалификация того или иного события, возникающего в процессе взаимодействия терапевта и клиента, как "желательного" или "нежелательного" оказывается чаще всего и невозможной, и ненужной. Однако и само понятие "психотерапия" в этих случаях должно рассматриваться как достаточно условное, так как никакого лечения и никакой терапии здесь не происходит (нет ни объекта лечения, ни места для клинического диагноза), а все усилия "терапевта" направлены либо на личностный рост клиента, либо на его духовное просветление. Задачи же терапии психического расстройства как такового решаются при этом скорее факультативно, нежели облигатно (J.Bugental, 1987; J.Haley, 1996; I.Weiner, 1998).
   Третий подход к оказанию психотерапевтической помощи основывается на медицинской модели (В.Е.Рожнов, 1985; Б.Д.Карвасарский, 1985; М.Е.Бурно, 2000; A.Bergin, 1967). По определению, наиболее принятому в отечественной традиции, психотерапия – комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств на психику больного, а через нее на весь организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде (В.Е.Рожнов, 1985). Данное определение отражает взгляд на психотерапию прежде всего как на метод лечения психических расстройств и отдает ее в компетенцию медицины. В этих рамках оперируют такими понятиями, как "болезнь", "больной", "лечебное воздействие" и т.п. Психотерапия включается в медицинскую ситуацию, ограничивается ею (G.Corey, 1986) и соответствующими ей задачами лечения, профилактики, реабилитации (в рамках единого лечебно-диагностического процесса) и сводится по существу к группе методов специфического лечебно-профилактического и реабилитационного воздействия на психику больного. В такой модели в качестве отрицательного при психотерапии субъекта с тем или иным психическим расстройством будет рассматриваться, например, появление новых или утяжеление уже имеющихся симптомов.
   Необходимо отметить, что проводящиеся во всем мире многочисленные исследования эффективности психотерапии (В.К.Мягер, 1971; В.М.Воловик, В.Д.Вид, 1989; Б.М.Гузиков, О.Ф.Ерышев, 1989; В.А.Абабков, 1999; K.Rudestam, 1982; K.Grawe и соавт., 1994; D.Antonuccio, 1995) автоматически предполагают изучение и ее переносимости, ибо в соответствии с современными медицинскими представлениями полную оценку как фармакологического, так и любого другого вида лечения дает только совместный учет названных основных его характеристик (С.Н.Мосолов, 1996; Ф.Дж.Яничак и соавт., 1999; В.А.Абабков, 1998, 1999; M.Lambert, A.Bergin, 1992). При этом расхожее мнение о том, что психотерапия не вызывает побочных эффектов, характерных для фармакотерапии (А.П.Слободяник, 1977; В.Е.Рожнов, 1975, 1985; Г.С.Кочарян, А.С.Кочарян, 1994; И.П.Лапин, 2001; A.Heigl-Evers и соавт., 1997; J.Bennett и соавт., 1998; A.Ang, 2001), с точки зрения современной концепции "нежелательного явления" (ICH-GSP, 1996) не может рассматриваться в качестве аргумента в пользу односторонней оценки психотерапевтического лечения как исключительно позитивного, не имеющего каких-либо отрицательных или нежелательных последствий для больного.
   Актуальность изучения переносимости психотерапии подтверждается также данными многих авторов о высокой частоте отказов пациентов от психотерапевтического лечения на различных его стадиях. Так, Б.Д.Карвасарский и С.Ледер (1990 г.), ссылаясь на результаты исследования G.Bond и M.Lieberman (1978 г.), сообщают, что от 17 до 57% пациентов, начинающих групповую психотерапию, отказываются от этой формы лечения до планового срока ее окончания. При этом процент лиц, отказавшихся от лечения групповыми методами, значительно выше в сравнении с тем же показателем в индивидуальной психотерапии (J.Frank, 1957; C.O`Brien, 1972; W.Hargreaves, 1974), поскольку пребывание в группе в начальном периоде ее работы для большинства больных оказывается более напряженным (C.O`Brien, 1972; I.Yalom, 1975). В психоаналитической терапии считается давно установившимся правилом отказ от лечения после первых 4 сеансов у 3 из 4 обратившихся за психотерапевтической помощью пациентов (Р.Гринсон, 1994; H.ThomК, H.KКchele, 1985, 1988). По данным I.Weiner (1998 г.), примерно у 10% пациентов во время прохождения курса психотерапии наблюдается ухудшение состояния.
   В свое время A.Bergin (1967 г.) в отношении побочных эффектов писал, что "вряд ли вероятно ожидать чего-либо другого, о каком бы лечении ни шла речь (лекарства, физиотерапия или психотерапия)", и активно привлекал внимание к "эффекту ухудшения" в психотерапии: в то время как одним пациентам становится лучше, другим может стать хуже.
   Суммируя мнения участников проведенной ими дискуссии S.Hadley и H.Strupp (1976 г.) отмечают: когда речь идет о психотерапии, нередко возникают трудности в однозначном определении того или иного явления как положительного или отрицательного. Оценку изменений симптомов-мишеней некоторые участники дискуссии считают не совсем подходящей для изучения негативных эффектов психотерапии, так как ухудшение состояния пациента может проявляться необязательно в клинических категориях. Как возможную альтернативу Orne напоминает высказывание Фрейда ("Freud's maxim") о том, что пациенты должны оцениваться в терминах способности работать, любить, играть и успешно справляться с обычными жизненными стрессами, т.е. в психосоциальном аспекте. Krasner добавляет, что оценка поведенческих изменений в качестве желательных или нежелательных должна учитывать значимость этих изменений не только для клиента, но и окружающих его людей, в том числе и психотерапевта.
   Авторы статьи в итоге выделяют две большие группы негативных эффектов, возникающих при психотерапии: 1) утяжеление или обострение уже имеющейся у пациента симптоматики и 2) появление новых симптомов. К первой группе относятся: утяжеление депрессии, тревоги, враждебности, избегающего поведения, обострение паранойи и т.п. В качестве примеров из второй группы называются: разрушение прочных интерперсональных связей, снижение способности получать удовольствие, некоторые фатальные психосоматические реакции, злоупотребление алкоголем или лекарствами, гневливость, криминальные действия, суицидальные попытки, психотические эпизоды, проявление психического расстройства в менее социально приемлемой форме и др.
   В статье также обсуждаются многочисленные факторы, обусловливающие возникновение указанных негативных эффектов. Это и проблемы оценки состояния пациента с разных позиций (клинической, психологической), и различные факторы, связанные как с психотерапевтом (дефицит знаний или опыта, личностные особенности), так и с пациентом (низкий уровень мотивации, недостаточная сила Эго), негибкость психотерапевтической техники, слишком интенсивная терапия, проблемы взаимоотношений пациент – психотерапевт, зависимость, завышенные ожидания относительно возможностей психотерапии и многое другое. Тем самым демонстрируется сложность проблематики и необходимость комплексного подхода к ее решению.
   В работе J.Hochman (1984 г.) приводится первое обсуждение так называемых психотерапевтических культов, появившееся в литературе в 1982 г. (Temerlin and Temerlin, 1982). Указанные авторы изучили 5 терапевтических групп, членами которых были специалисты в области психического здоровья. Пациенты в указанных группах удерживались вместе благодаря идеализации терапевта и перманентным "психотерапевтическим" мероприятиям (семинары, курсы, воркшопы). По мере того как пациенты все больше вовлекались в общественную и личную жизнь своих терапевтов, они постепенно все более и более отказывались от собственных друзей, семьи, становились в высшей степени зависимыми от терапевта и новых "братьев" и "сестер". В статье описывается особая "когнитивная патология": наличие у членов указанных групп иллюзий особого знания, мудрости и личностного роста, хотя на деле обнаруживались нараставшие амбивалентность и неуверенность в себе. Члены групп, как выяснилось при опросе, в большинстве случаев понимали то, что их состояние ухудшается и они "зашли в тупик". При этом они фактически не имели каких-то иллюзий в отношении собственных терапевтов, однако все равно не могли прекратить психотерапию по причине патологического симбиоза с группой. Авторы приходят к заключению, что психотерапевтический культ, имеющий большое сходство с религиозным, является ятрогенно обусловленным негативным эффектом психотерапии. В итоге указывается, что при проведении групповой терапии необходимо, во-первых, максимально избегать формирования культа личности терапевта, во-вторых, ограничивать число участников группы, в-третьих, не составлять группы из профессионалов в области психического здоровья и, в-четвертых, предоставлять пациентам свободный выбор той или иной психотерапевтической техники.
   Рассматривая побочные эффекты психотерапии с этической стороны, K.Buhler и H.Haltenhof (1992 г.) связывают их либо со злоупотреблениями психотерапевта по отношению к пациенту, либо со спецификой самого психотерапевтического процесса. Неапробированные и теоретически слабо обоснованные психотерапевтические методики, особенно групповые, могут привести к тому, что "лица с латентными пограничными психотическими состояниями или со слабым самоконтролем под влиянием таких групп терапии при полном отказе от самозащиты могут переступить барьер между здоровьем и безумием" (P.Slavson, 1969). R.Greenson (1967 г.) предупреждает, что любая форма или аспект лечения, приводящие к зависимости пациента от лечения, нежелательны, в том числе и с точки зрения этики. В этом плане традиционные терапевтические взаимоотношения сами по себе могут оказывать значительный негативный эффект в силу присущего им недостаточного внимания к мировоззрению пациента, стилю его повседневной жизни, поведения, а также его волевым качествам (Т.Байрам Карасу, 1998).
   В отечественной литературе имеются лишь отрывочные сообщения о негативных или побочных эффектах психотерапии. Большинство авторов если и пишут о них, то обычно объясняют их непродуманными действиями (вследствие недостаточной квалификации) самих психотерапевтов либо диагностическими неточностями. Так, В.А.Абабков (1998 г.) указывает на возможные в этих случаях несоответствия психотерапевтических методов форме заболевания из-за ошибок диагностики. Д.Е.Борисов (1999 г.) считает, что осложнения при психотерапии бывают только тогда, когда терапевт директивен, когда он идет на поводу у родственников пациента, когда с клиентом не заключен контракт, когда клиент остается в неведении относительно механизмов развития своих симптомов и механизмов выздоровления.
   Тем не менее в докторской диссертации В.М.Рахманова (1993 г.) выделяются около 20 (!) вариантов побочных эффектов психотерапии. Кроме того, автор подразделяет указанные побочные эффекты и осложнения на первичные (обусловленные непосредственным влиянием психотерапии), вторичные (представляющие собой ответ организма на первичную реакцию с побочным эффектом), третичные (отрицательный плацебо-эффект) и отдаленные (возникающие после прекращения лечения), а также считает, что побочные эффекты психотерапии могут проявляться в виде психических, соматических и неврологических расстройств. Похожая классификация побочных эффектов при психотерапии представлена в работе Т.И.Ахмедова и М.Е.Жидко (2000 г.).
   О том, что при различных вариантах психотерапии могут возникать не только психические, но и соматические негативные эффекты, и даже летальные исходы, пишут как отечественные (П.И.Буль, 1974; И.З.Вельвовский и соавт., 1984; В.Е.Рожнов, 1986; Г.М.Энтин, 2001), так и зарубежные исследователи (D.Harms, 1973; G.Klumbies, 1983; G.Mazzoni и соавт., 1999).
   Опираясь в основном на сведения, почерпнутые из зарубежных источников, Б.Д.Карвасарский (2000 г.) определяет негативные эффекты психотерапии как длительное ухудшение состояния пациента, вызванное непосредственно лечением, и классифицирует их следующим образом: 1) усиление прежних симптомов (тревоги, страха, депрессии, снижение самооценки, увеличение зависимости); 2) появление новых симптомов (демонстративного поведения, злоупотребления лекарственными препаратами или алкоголем, психосоматических реакций, регрессии, разрыва прежних межличностных отношений, суицидных попыток); 3) неогоспитализм, бегство в болезнь, злоупотребление лечением, поиск выгоды от лечения; 4) зависимость – наиболее частое осложнение психотерапии; зависимость от психотерапевта и от психотерапевтической группы; 5) негативные эффекты социального плана: разводы, нарастание конфликтности пациента, резкая необдуманная смена работы и места жительства.
   У отдельных авторов помимо описания негативных эффектов тех или иных психотерапевтических методик и попыток их классифицирования встречаются также указания на различные предикторы переносимости психотерапии (личностно-психологические, клинико-психопатологические, соматические, социально-демографические). Так, P.Slavson (1969 г.) обращает внимание на склонность "латентных" психозов и некоторых пограничных состояний к обострению в ситуации групповой терапии. В.Т.Кондрашенко и соавт. (1999 г.) соглашаются с этим, уточняя, что данный вид терапии противопоказан при психозах с тенденцией к образованию бредовых идей отношения, преследования и физического воздействия, а также тяжелых формах психопатий возбудимого круга (эксплозивные, эпилептоиды). По их мнению, с осторожностью следует включать в терапевтическую группу людей с выраженными физическими недостатками (уродство, глухота или слепота).
   О наклонности к ятрогенизации и частому возникновению побочных эффектов в процессе психотерапевтического лечения у депрессивных пациентов и лиц с тревожно-фобическими расстройствами сообщают А.П.Федоров (2002 г.), А.Бек и соавт. (2003 г.), T.Stampfl (1975 г.). И.Е.Вольперт (1979 г.) и А.И.Концевич (1983 г.) отмечают, что ятрогенизации в процессе психотерапии чаще подвержены личности замкнутые, впечатлительные, неуверенные в себе и при этом склонные к ипохондрической фиксации на малейших изменениях в состоянии своего здоровья. J.Jimenez (1993 г.) в свою очередь пишет о нарциссизме и эгоцентризме как о характерологических чертах, особенно часто обусловливающих возникновение отрицательных побочных эффектов в ответ на психоаналитическую интерпретацию.
   Тяжелая или хроническая соматическая патология (сердечно-сосудистые заболевания, бронхиальная астма, эндокринопатии, перенесенные ранее черепно-мозговые травмы и нейроинфекции) также может выступать в качестве фактора риска развития разнообразных (в том числе, соматических) нежелательных явлений при психотерапевтическом воздействии (П.И.Буль, 1974; В.М.Рахманов, 1993). Среди многочисленных факторов, способствующих риску развития осложнений при применении психотерапии, В.М.Рахманов (1993 г.) выделяет: возраст, пол, давность заболевания, характер проводившегося ранее лечения, социальное окружение пациента и др.
   Изучение нежелательных эффектов и предикторов переносимости психотерапии выдвигает на один из первых планов проблему регистрации вышеуказанных эффектов, методов их объективной и субъективной оценки, а также терминологическую проблему.
   Специальных шкал, регистрирующих нежелательные явления в процессе психотерапии, нет. В клинических исследованиях эффективности и переносимости психотропных препаратов для регистрации побочных реакций часто используется структурированная шкала побочных реакций UKU (O.Lingjarde, 1987), представляющая собой перечень всех возможных неблагоприятных реакций, распределенных по группам на психические, неврологические, вегетативные и др. Каждая нежелательная реакция оценивается по четырехбалльной шкале от "0" до "3". При этом возможна не только объективная (по мнению врача), но и субъективная (по мнению пациента) оценка общего влияния побочных реакций на жизнедеятельность пациента. Будучи неспецифической по отношению к тем или иным психотропным препаратам или типам побочных эффектов, шкала UKU принципиально применима для регистрации тех негативных эффектов психотерапии, которые могут быть выражены в терминах клинических симптомов. Что касается негативных психологических и социальных последствий психотерапевтического лечения, то для их косвенной оценки можно использовать соответствующие психологические тесты и шкалы, применяющиеся в исследованиях эффективности психотерапии (Б.Д.Карвасарский, 2000; K.Grawе и соавт., 1994).
   Разные авторы часто по-разному обозначают те или иные нежелательные явления, возникающие в процессе психотерапевтического лечения: "негативные эффекты" (Б.Д.Карвасарский, 2000; S.Hadley, H.Strupp, 1976), "негативная терапевтическая реакция" (S.Freud, 1923), "побочные эффекты" (A.Bergin, 1967), "ятрогенные эффекты" (J.Hochman, 1984), "осложнения психотерапии" (В.М.Рахманов, 1993; Д.Е.Борисов, 1999), "аутогенные разряды" (I.Schultz, 1966), "экзистенциальный кризис" (J.Bugental, 1965). Обилие понятий, несопоставимых по содержанию, неизбежно порождает терминологическую неопределенность и путаницу при оценке того или иного явления, возникающего в ходе психотерапии, как нежелательного или неблагоприятного (S.Hadley, H.Strupp, 1976). В то же время большинство специалистов в области психического здоровья, в частности психотерапевтов, согласны с необходимостью четкого определения не только показаний, но и противопоказаний к многочисленным разновидностям психотерапии с целью первичной профилактики характерных для них нежелательных эффектов.
   На наш взгляд, понятие "нежелательное явление", принятое как стандарт в клинико-фармакологических исследованиях и обозначающее согласно ICH-GSP (1996 г.) "любое неблагоприятное явление в жизни пациента, независимо от наличия/отсутствия причинно-следственных связей между проводимой терапией и данным неблагоприятным явлением", может использоваться и для характеристики переносимости психотерапии в отличие от терминов "побочный эффект" (side effect, adverse effect, побочная реакция, побочное действие, нежелательный эффект и т.д.) и "осложнение", которые были привнесены в психиатрию из соматической медицины и которыми обычно обозначаются различные нарушения, напрямую связанные с данным методом лечения или конкретным лекарственным препаратом (Д.Д.Федотов, 1967; Д.И.Малин, 2000). В качестве прецедента на основе приведенной выше концепции "нежелательного явления" (adverse event) уже оцениваются отрицательные плацебо-эффекты (ноцебо), а также "побочные эффекты" биологической обратной связи (Е.В.Бирюкова, 2002).
   Таким образом, проблема нежелательных явлений психотерапии не только актуальна, но и принципиально доступна научному исследованию при условии унификации основного понятия ("нежелательное явление") и методов оценки (оценочных шкал) переносимости как различных психотерапевтических техник, так и сравнительной переносимости фармако- и психотерапии.
Литература
1. Абабков В.А. Проблема научности в психотерапии. СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 1998; 76 с.
2. Абабков В.А. AquaVitae. Рос. мед. журн. 1999; 2: 8–9.
3. Ахмедов Т.И., Жидко М.Е. Психотерапия в особых состояниях сознания (история, теория, практика). М.: ООО "Издательство АСТ", 2000; 768 с.
4. Байрам Карасу Т. Этические аспекты психотерапии. В кн.: Этика психиатрии (под ред. С.Блох, П.Чодофф). Киев: 1998; с. 107–29.
5. Бек А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии. Пер. с англ. СПб.: Питер, 2003; 304 с.
6. Бирюкова Е.В. В кн.: Новые достижения в терапии психических заболеваний. Под ред. проф. С.Н.Мосолова. М.: ЗАО "Издательство БИНОМ", 2002; с. 605–14.
7. Борисов Д.Е. Осложнения психотерапии (осознавание ответственности). Нижегородская областная Ассоциация практических психологов и психотерапевтов. Вестник. 1999; 4.
8. Буль П.И. Основы психотерапии. М.: Медицина, 1974.
9. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. М.: Академический Проект, ОППЛ, 2000; 719 с.
10. Вид В.Д., Вовин Р.Я., Мазо Г.Э. Обозр. психиатр. и мед. психол. им. В.М.Бехтерева. 1995; 3–4: 5–12.
11. Воловик В.М., Вид В.Д. В кн.: Фармакологические основы реабилитации психически больных. М., 1989; с. 98–117.
12. Групповая психотерапия. Под ред. Б.Д.Карвасарского, С.Ледера. М.: Медицина, 1990; 384 с.
13. Гузиков Б.М., Ерышев О.Ф. В кн.: Психологические исследования и психотерапия в наркологии. Л., 1989; с. 7–11.
14. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. М.: Медицина, 1985; 304 с.
15. Концевич А.И. Долг и ответственность врача. Киев: Вища шк., 1983; 112 с.
16. Кочарян Г.С., Кочарян А.С. Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов. М.: Медицина, 1994; 224 с.
17. Лебединский М.С. Очерки психотерапии. М.: Медицина, 1971.
18. Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств. М.: Вузовская книга, 2000; 208 с.
19. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии (Краткое иллюстрированное руководство для врачей). М.: Восток, 1996; 288 с.
20. Мягер В.К. Критерии эффективности психотерапии. Клинико-психологическое исследование личности (в связи с задачами профилактики диагностики и лечения нервно-психических заболеваний). Л., 1971.
21. Общая психотерапия: Руководство для врачей. В.Т.Кондрашенко, Д.И.Донской, С.А.Игумнов. 4-е изд., перераб. и доп. Минск: Выш. шк., 1999; 524 с.
22. Психотерапевтическая энциклопедия. Под ред. Б.Д.Карвасарского. СПб.: Питер, 2000; 1024 с.
23. Рахманов В.М. Психосоциальная реабилитация больных с функциональными и органическими расстройствами слуха. Дис. ... д-ра мед наук. СПб., 1993; 455 с.
24. Руководство по психотерапии. Под ред. В.Е.Рожнова. 3-е изд., доп. и перераб. Т.: Медицина, 1985; 719 с.
25. Слободяник А.П. Психотерапия, внушение, гипноз. Киев: Здоров`я. 1977; 480 с.
26. Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. СПб., 2002; 352 с.
27. Федотов Д.Д. Проблема осложнений при лечении психотропными средствами. Вопросы психофармакологии. Под ред. Л.Л.Рохлина и Г.Я.Авруцкого: Труды Московского научно-исследовательского ин-та психиатрии. М., 1967; 49: 25–31.
28. Яничак Ф.Дж., Дэвис Д.М., Прескорн Ш.Х., Айд Ф.Дж. Принципы и практика психофармакотерапии. Киев, 1999; 725 с.
29. Ang AWK. Ann Acad Med Singapore 2001; 30: 38–43.
30. Antonuccio DO, Danton WG, DeNelsky GY. Profess Psychol: Research Pract Dec., 1995; 26 (6): 574–85.
31. Bennett JA, Moioffer M, Stanton SP et al. Drug Saf 1998; 18 (6): 419–30.
32. Bergin AE. Internat J Psychiatr 1967; 3: 136–50.
33. Bugental J. The Art of the Psychotherapist. W.W. Norton & Company. New York. London, 1987.
34. Buhler KE, Haltenhof H. Zeitschrift fur klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie/im Auftrag der Gerres-Gesellschaft. 1992; 40 (4): 364–77.
35. Corey G. Theory and Practice of Counseling and Psychotherapy. 3rd Ed. Monterey, Calif.: Brooks/Cole, 1986.
36. Freud S. (1918b). From the history of an infantile neurosis. SE. Vol. XVII. p. 69.
37. Freud S. (1923b). The ego and the id. SE. Vol. XIX. pp. 1–66.
38. Grawe K, Donati R, Bernauer F. Psychotherapie im Wande
l. Von der Konfession zur Profession. GЪttingen: Hogrefe, Verlag fur Psychologie. 1994.
39. Hadley SW, Strupp HH. Arch General Psychiatr 1976; 33: 1291–302.
40. Haley J. Learning and Teaching Therapy. The Guilford Press, New York, London. 1996.
41. Harms D. Klinische Pediatrie May, 1973; 185 (3): 172–80.
42. Heigl-Evers A, Heigl F, Ott J, RЯger U. Lehrbuch der Psychotherapie. Gustav Fischer Verlag, 1997.
43. Heim E. Schweizer Archiv fЯr Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie =Archives suisses de neurologie, neurochirurgie et de psychiatrie. 1981; 128 (2): 211–26.
44. Hochman J. Psychiatry Nov., 1984; 47 (4): 366–77.
45. Jimenez JP. Int J Psychoanal 1993, Jun.; 74 (3): 487–504.
46. Klumbies G. Psychotherapie in der Inneren und Allgemeinmedizin. Leipzig, 1983.
47. Lambert MJ, Bergin AE. In DK. Freedheim (Ed.), History of psychotherapy: A century of change. Washington D.C.: American Psychological Association. 1992; P. 360–90.
48. Lingjaerde O, Ahlfors UG, Bech P. Acta psychiat Scand 1987; 76 (suppl. 308): 115–59.
49. Mazzoni GAL, Lombardo P, Malvagia S, Loftus EF. Profess Psychol: Research Pract Feb., 1999; 30 (1): 45–50.
50. Rogers CR. Client-centered therapy. Boston: Houghton-Mifflin, 1951.
51. Rudestam K. Experiential groups: in Theory and Practice. 1982.
52. ThomК H, KКchele H. Psychoanalytic practice. Principles. Vol. 1. Springer-Verlag, Berlin – Heidelberg – New York – Paris – London – Tokyo, 1985; р. 182–6.
53. ThomК H, KКchele H. Psychoanalytic practice. Clinical Studies Vol. 2. Springer-Verlag, Berlin – Heidelberg – New York – Paris – London – Tokyo, 1988; р. 197.
54. Schultz IH. Das autogene Training. 12 Aufl. Stuttgart, 1966.
55. Stampfl TG. Psychology Today February, 1975; P. 66–73.
56. Weiner IB. Principles of Psychotherapy. Second Edition, John Wiley & Sons, Inc. 1998.
57. Yalom ID. Existential Psychotherapy. Basic Books: A Division of Harper Collins Publishers. 1980; 576 p.



В начало
/media/bechter/04_03/16.shtml :: Sunday, 10-Oct-2004 17:02:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster