Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 3/2004 КРАТКОЕ СООБЩЕНИЕ

Психотерапия в лечении психосоматических расстройств


Н.Н.Петрова, А.В.Коновалова

Медицинский факультет Санкт-Петербургского государственного университета

Введение
   
Частота психосоматических расстройств в общемедицинской практике колеблется от 30 до 57%, причем эти показатели считаются заниженными [1]. Симптомы кардионевроза встречаются среди населения в 21–56% случаев [2]. Это соматоформное расстройство диагностируется у 80% больных общемедицинской практики, обращающихся по поводу болей в области сердца, и у 10–61% лиц, направленных на ангиографию, при отсутствии или клинически незначимом стенозе коронарных артерий [3]. Среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота депрессий составляет 22–33% и превосходит такое распространенное заболевание, как артериальная гипертензия [4]. Манифестация депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств в связи с операцией аортокоронарного шунтирования наблюдается в 21–54% случаев [5, 6]. Депрессии оказывают амплифицирующее действие на течение соматического заболевания, лежат в основе феномена "синдром большой истории болезни", способствуют нарушению комплаенса [3]. Депрессия рассматривается как независимый фактор риска ишемической болезни сердца, а также может выступать в качестве триггера заболевания. Депрессия ассоциируется с высокой частотой коронарных катастроф и повышенной смертностью от коронарной болезни [7]. Депрессия даже в том случае, если пациент перенес ее в прошлом, является не менее значимым, чем показатели тяжести патологии внутренних органов, предиктором смертности больных, госпитализированных в стационары общего типа по поводу соматического заболевания [3, 6]. Наибольший риск смертельного исхода соматического заболевания установлен при коморбидной ему депрессии с преобладанием ангедонии, чувством безнадежности, бессонницей, идеями самоуничижения [8].
   Следует подчеркнуть, что выявление и квалификация депрессий в условиях общемедицинской сети сопряжены со значительными сложностями. Среди них – опасность как гипердиагностики (риск составляет 1,5–8%), так и значительно чаще гиподиагностики.
   В соответствии с концепцией психосоматической медицины, получившей развитие в ряде стран Западной Европы и в Северной Америки и представляющей собой научную дисциплину о взаимосвязи биологических, психологических и социальных аспектов здоровья и болезни, происходит все большая интеграция психотерапии в соматическую медицину [2, 9]. Есть мнение, что психосоматические пациенты малоперспективны для психотерапевтического воздействия в силу соматогенных влияний, личностных характеристик, защитных механизмов, определяющих лечебную мотивацию (например, выраженное сопротивление пациента, отрицание психологических механизмов болезни), негативное значение контрпереносных реакций у врачей.
   Требование разработки критериев и методов оценки эффективности психотерапии становится все более актуальным в связи с опережающим развитием методов, организационных форм психотерапии, увеличением числа специалистов-психотерапевтов в системе здравоохранения [10–12]. Организаторы здравоохранения все чаще сталкиваются с проблемой оценки полезности, целесообразности и эффективности средств, выделяемых из фондов здравоохранения для охраны психического здоровья. Не безынтересно отметить, что эта проблема становится значимой и за рубежом. Решением Финансовой комиссии Конгресса США изменен порядок финансирования психотерапевтического обслуживания населения путем поощрения только тех направлений психотерапии, которые базируются на научных оценках ее эффективности.
   Целью работы явилась оценка эффективности психотерапии при лечении психосоматических расстройств у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
   В задачи исследования входили:
   1. Характеристика психического состояния больных с психосоматическими расстройствами в кардиологической практике.
   2. Выявление личностных особенностей этой группы больных.
   3. Оценка динамики личностно-психологических характеристик в процессе психотерапии.
   4. Определение влияния психотерапии на качество жизни больных с психосоматическими заболеваниями.   

Материалы и методы
   
Обследованы 20 больных, из них 14 женщин, в возрасте от 23 до 60 лет (средний возраст 43,1±11,7 года). Все больные имели верифицированную сердечно-сосудистую патологию, наблюдались кардиологом и получали соответствующее лечение.
   Исследование построено на комплексном подходе, предполагающем сочетание клинического метода и экспериментально-психологических методик: Торонтская алекситимическая шкала (TAS), клиническая градуированная шкала депрессии Гамильтона, шкала тревожности Спилбергера, тесты Хейма и Лазаруса для изучения копинг-поведения и визуально-аналоговая шкала для оценки качества жизни больных.
   Проведена групповая (малые группы по 7–8 человек) краткосрочная (10 сеансов) комбинированная психотерапия – эриксоновский гипноз и гештальт-терапия. В основе метода эриксоновского гипноза лежат неглубокий транс и формулы терапевтической суггестии (внушения), которые формируются косвенно, путем внедрения ключевых слов в структуру индифферентных по смыслу выражений. Теоретической основой гештальт-терапии является представление о том, что личность воспринимает внешний мир в образном виде, путем конструкции форм (фигур) – гештальтов. Синдромогенез болезни является следствием незавершенных гештальтов.
   Работа проведена на базе 2-го кардиологического отделения Городской многопрофильной больницы №32.   

Результаты
   
В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 у больных были установлены расстройства тревожного круга (56% больных): панические атаки, генерализованное тревожное расстройство, нозогенное тревожно-фобическое расстройство; соматоформные (19%) и депрессивные расстройства (25%): расстройства адаптации, соматогенные депрессии. Эти больные не различались по своим личностно-психологическим характеристикам.
   Нарушение функций сердечно-сосудистой системы традиционно рассматривается в связи с тревогой и формируется преимущественно в структуре психогенно обусловленных транзиторных невротических реакций и тревожно-фобических расстройств. Это согласуется с тем, что уровень личностной тревожности психосоматических больных кардиологического профиля, по результатам данного исследования, оказался значительно выше нормы (52,06±7,26 балла при норме до 45 баллов, p<0,05). Личностная тревожность не претерпела заметной динамики в процессе психотерапии и осталась повышенной (48,5±10,87 балла).
   Для обследованных больных характерен высокий уровень алекситимии (78,13±9,89 балла при норме 62 балла и менее по шкале TAS). Это указывает на наличие трудности осознания и вербализации эмоций, различения телесных ощущений и эмоциональных состояний, что обусловливает склонность к соматизации психического дискомфорта в этих случаях. Алекситимию принято рассматривать как личностный фактор риска развития психосоматических заболеваний. Алекситимичные пациенты признавались крайне малоперспективными для любого психотерапевтического лечения в силу недостаточной мотивации для совершения внутрипсихологической работы, дефицита символической продукции (сновидения, чувства, фантазии, образы), которая могла бы служить материалом для анализа, эмоциональной незрелостью, низкой толерантностью к фрустрации.
   В данном наблюдении уровень алекситимии имел тенденцию к снижению в процессе психотерапии до 70,94±10,57 балла, хотя известно, что наибольший эффект отмечен при длительной психоаналитической и бихевиоральной терапии.
   Согласно самооценке психосоматических больных уровень реактивной тревожности оказался низким (27,25±6,88 балла при норме от 30 до 45 баллов) и незначительно снизился в процессе психотерапии (до 25,06±6,27 балла). Наибольший удельный вес в симптоматике, диагностированной по шкале тревожности Спилбергера, занимали симптомы тревожно-депрессивного круга, и именно за счет их редукции уровень тревожности немного снизился. Следует отметить очевидное расхождение между клинической характеристикой психического состояния пациентов тревоги и уровнем тревоги, выявленным в процессе психологической диагностики. Полученные данные согласуются с выраженностью алекситимического радикала в структуре личности обследованных больных, что может обусловить нарушение осознания своего эмоционального состояния.
   Большинство пациентов (56%) в соответствии с градацией шкалы депрессии Гамильтона на момент фонового обследования переносили малый депрессивный эпизод, 38% – большой депрессивный эпизод. С другой стороны, факторный анализ шкалы Гамильтона показал высокие значения психической и соматической тревоги, ипохондрии, а также продемонстрировал наиболее значимое изменение этих параметров психического состояния больных в процессе лечения.
   Исходно у психосоматических больных кардиологического профиля преобладали неконструктивные механизмы копинга во всех сферах (альтруизма, растерянности, покорности и подавления эмоций в себе). После психотерапевтического лечения в поведенческой сфере стали преобладать конструктивные механизмы "обращения" (за помощью в трудной ситуации) и "сотрудничества" (со значимыми людьми при решении проблемы). Когнитивная сфера характеризовалась появлением конструктивнх копинг-стратегий в виде "проблемного анализа" и "установления собственной ценности" (вера в себя при преодолении трудной жизненной ситуации). Однако в эмоциональной сфере сохранилось доминирование неэффективного варианта совладания – "подавление эмоций в себе", что соответствует низкому уровню тревоги по самоотчету больных.
   Судя по результатам теста Лазаруса, у больных повысились самоконтроль, склонность к планированию решения проблем и сформировалась положительная переоценка трудностей, незначительно снизилась частота использования негативных копинг-стратегий "избегание", "дистанцирование" и "конфронтация".
   Отмечено существенное повышение субъективной удовлетворенности больных уровнем своего функционирования, о чем свидетельствует значительное (на 30% от исходного) возрастание качества жизни.
   Таким образом, представляется возможным сделать следующие выводы:
   1. Определенный уровень депрессии присутствует у большинства психосоматических больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Типичной является коморбидность расстройств тревожного и депрессивного спектра.
   2. Особенности диагностики психических расстройств у больных с психосоматическими расстройствами, обусловленные их личностными характеристиками, определяют необходимость сочетания объективной и субъективной оценки состояния.
   3. Достоверное снижение уровня алекситимии в процессе психотерапевтического воздействия согласуется с теорией "вторичной алекситимии" Nemiah, рассматривающей алекситимию как динамичное образование, близкое психологической защите.
   4. Динамика копинг-поведения, алекситимии, оценка качества жизни могут служить демонстративным показателем эффективности психотерапии в комплексном лечении психосоматических больных.
   5. Психотерапия может способствовать улучшению адаптации психосоматических больных за счет снижения выраженности алекситимии и повышения конструктивности совладания со стрессом.
   6. Полученные данные позволяют индивидуализировать психотерапевтическое воздействие, в частности, подчеркивают актуальность разработки психотерапевтических подходов, ориентированных на трансформацию сферы эмоционального копинга у больных с психосоматическими расстройствами.   

Литература
1. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. СПб., 2000.
2. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб., 1996.
3. Смулевич А.Б. Депрессии в общей практике. Руководство для врачей. СПб., 2001.
4. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Козырев В.Н. и др. Психосоматические расстройства. Концептуальные аспекты (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи). Журн. неврол. и психиатр. 1999; 4: 4–16.
5. Смулевич А.В., Сыркин А.Л., Рапопорт С.И. и др. Органные неврозы как психосоматическая проблема. Журн. неврол. и психиатр. 2000; 12: 4–12.
6. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Овчаренко С.И. и др. Клинические особенности соматического заболевания и внутренняя картина болезни (на модели ишемической болезни сердца и бронхиальной астмы). Клин. мед. 1999; 2: 17–23.
7. Forrester AW, Lipsey JR, Teitelbaum ML et al. Depression following myocardial infarction. Int J Psych Med 1992; 22: 33–46.
8. Crowe JM, Runions J, Ebbesen LS et al. Anxiety and depression after acute myocardial infarction. Heart Lung 1996; 25: 98–107.
9. Карвасарский Б.Д. Психотерапевтическая энциклопедия. СПб.: Питер, 2000.
10. Курпатов В.И., Сергеева Л.С., Иванова. Г.А. Особенности комплексного лечения психосоматических больных кардиологического профиля в специализированном отделении. TERRA MEDICA. 2002; 2:
11. Шубина Т.И., Зайцев В.П., Чехлатый Е.И. Динамика конфликтности и копинг-поведения под влиянием психотерапии у больных неврозами. Новости Харьк. психиатрии. 2000; 1:
12.Ward E, King M, Lloyd M et al. Randomised controlled trial of non-directive counselling, cognitive-behavior therapy, and usual general-practitioner care for patients with depression. Clin effectiveness. BMJ 2000; 321–1383.



В начало
/media/bechter/04_03/25.shtml :: Sunday, 10-Oct-2004 17:02:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster