Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 3/2004 КРАТКОЕ СООБЩЕНИЕ

Психодиагностический подход к оценке когнитивной сферы и ее влияния на качество жизни пациентов гериатрического стационара


Т.А.Кузнецова, Г.П.Шустрова

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Гуманизация медицины, направленность лечебных и реабилитационных усилий на восстановление личности и социального статуса психически больных с опорой на личностные характеристики в полной мере касается гериатрического контингента психиатрической клиники. Прежде всего речь идет о познавательных процессах, эмоционально-волевой сфере и поведенческих особенностях больных. Ослабление внимания и памяти приводит к общему снижению приспособительного поведения и снижению качества жизни [1]. Это тем более важно подчеркнуть, что, по данным ООН, в настоящее время в Европе ожидается увеличение пожилого (свыше 65 лет) населения на 12–15% преимущественно за счет роста продолжительности жизни. Соответственно растет число пожилых людей, нуждающихся не только в психиатрической, но прежде всего в медико-психологической, психотерапевтической помощи, в комплексной системе их оздоровления и ресоциализации.
   Сказанное актуально в настоящее время и для нашей страны, когда ситуация отличается социальной и экономической нестабильностью, резким снижением уровня и качества жизни пожилых людей, тем более пациентов гериатрических служб.
   Известно, что с возрастом меняются качественные и количественные характеристики психических процессов. Ослабление познавательных процессов происходит неравномерно относительно друг друга. Особенно заметны изменения внимания и памяти: снижается устойчивость, сосредоточенность, переключаемость внимания. Ослабление внимания и памяти приводит и к общему снижению интеллектуальных функций [2].
   Наиболее социально значимые изменения наблюдаются в эмоциональной сфере, чертах личности и характера. К старости акцентуированные черты личности заостряются, снижается способность к эмпатии, происходит сдвиг эмоциональной сферы в область отрицательных эмоций. Такой человек создает вокруг себя конфликтную среду и сам становится ее жертвой. Контингент пожилых людей оказывается социально наименее защищенным, что приводит к хроническому стрессу, реактивным психическим образованиям и аффективным расстройствам [3]. Проявления синдрома деменции у больных позднего возраста достаточно хорошо изучены психиатрами во всем мире, но изучению уровня и особенностей приспособительного поведения следует уделить более пристальное внимание, прежде всего с целью расширения методов психо- и социотерапевтической помощи этим людям и их семьям. Следует признать тот факт, что инструмент, оценивающий особенности психической активности в повседневной жизни, т.е. приспособительного поведения пожилых людей, отсутствует [4]. За рубежом делаются попытки оценить указанные выше изменения на основе специальных оценочных шкал, которые позволяют измерить "социальную компетентность" или "социальное функционирование". Но существующие шкалы, оценивающие приспособительное поведение, в большинстве рассчитаны на молодых людей и лиц среднего возраста. Оценка способности пожилых людей вести себя определенным образом часто сводится к оценке "функционального статуса", т.е. способности функционировать независимо, быть активным, обслуживать себя и свободно перемещаться.
   Настоящее исследование проводилось в рамках международной программы "Качество жизни – ADL-проект". Главной целью исследования служило выявление особенностей личности, которые формируют приспособительное поведение пожилых людей, находящихся на разных стадиях деменции, с акцентом на ранние стадии. Проведение подобного исследования могло бы оказаться весьма полезным как для врачей, так и для родственников пациентов и самих пациентов, косвенным образом повлияв на улучшение качества их жизни.
   Конкретной задачей данного исследования являлось изучение влияния психологических факторов, определяющих приспособительное поведение через оценку роли и значения изменений в когнитивной сфере пациента.
   Объектом данного исследования являлись пожилые люди с различной степенью деменции: от легких признаков психоорганического синдрома до тяжелой стадии деменции. Было обследовано 100 человек в возрасте от 55 до 96 лет с различной степенью выраженности психоорганического синдрома – от легких его проявлений до деменции. Среди обследованных было 26 мужчин и 74 женщины. Обследование проведено в гериатрическом отделении Психоневрологического института им. В.М.Бехтерева, в различных гериатрических учреждениях Санкт-Петербурга, включая городской геронтологический центр, а также в Доме ветеранов сцены.
   Использован набор методик: опросник "Активность повседневной жизни" и психометрические тесты SKT и MMST. SKT – краткий тест уровня когнитивного функционирования (оценка внимания и памяти). Этот тест был разработан в 1992 г. в Университете Эрлагена (ФРГ) и проходил соответствующую адаптацию в рамках международного проекта "Качество жизни – ADL проект". Эта методика может быть использована для оценки тяжести нарушений памяти и внимания, т.е. в случаях клинической диагностики следующих состояний: деменции и ослабоумливающего расстройства; психоорганического синдрома и органического заболевания ICD-10; дефицита церебральных функций; органических мозговых синдромов; нарушений церебральных функций в пожилом возрасте; дефицита когнитивных функций неясной этиологии.
   SKT состоит из 9 субтестов. Максимальное время, отведенное на каждый субтест, равно 60 с. Все полученные баллы суммируются, и затем общая сырая оценка переводится в шкальную с учетом возраста и интеллектуального уровня испытуемого, условно определяемого уровнем его образования и выполнявшейся в течение жизни работы. В зависимости от величины шкальной оценки предлагалось 5 градаций соотношений суммарной величины теста и нарушений памяти и внимания: от отсутствия когнитивных нарушений (0–4 балла) до тяжелой степени, характеризующейся выраженным снижением когнитивного уровня, типичного для картины поздних стадий деменций (24–27 баллов) [5].
   Опросник "Активность повседневной жизни" содержит 25 вопросов. Помимо того, что испытуемый сам оценивал свое поведение в быту, дома, в магазине, общественном транспорте, на прогулке, говорил о сохранности или отсутствии былых увлечений и хобби, умении самостоятельно, без посторонней помощи себя обслуживать, принимать лекарства без постороннего наблюдения и т.п. (так называемая самооценка), на эти же вопросы с целью большей объективности также отвечал человек, достаточно хорошо знающий пациента – супруг, сын (дочь), близкий друг, врач, социальный работник (так называемая взаимооценка). На каждый вопрос можно было выбрать несколько вариантов ответов, крайними из которых служили "затруднения всегда отсутствуют" и "затруднения есть всегда".
   Психометрический тест MMST содержит 5 субтестов: "ориентировка", "запоминание", "отсчитывание от 100 по 7", "воспроизведение запомненного", "речь".
   Изначально все испытуемые разделены на 5 групп (по шкале глобального снижения). У 22 человек не обнаружено каких-либо когнитивных нарушений, у 20 – легкие признаки когнитивных нарушений, 32 человека имели диагноз "сосудистая деменция", 24 человека имели смешанную форму деменции, у 1 пациента – болезнь Альцгеймера.
   Наибольший интерес для целей исследования представила группа пожилых людей (42 человека) с отсутствием когнитивных нарушений или легким когнитивным дефицитом. Обращало на себя внимание противоречие между значительным возрастом пациентов (средний возраст 79 лет) и хорошей сохранностью когнитивных функций. Это опровергало общепринятое положение об ухудшении когнитивных функций по мере увеличения возраста пациента. У 28% обследованных нами пожилых людей когнитивные нарушения отсутствовали, у 72% – выявлялись в легкой степени.
   Результаты оценки сохранности внимания и памяти по тесту SKT (уровень когнитивного функционирования) показали большую сохранность собственно памяти по сравнению со способностью к длительной концентрации и переключаемости внимания. Однако и этот показатель в рассматриваемой группе оказался выше его средневозрастной нормы.
   При немедленном воспроизведении из 12 предметов испытуемые называли в среднем 6 предметов, при отставленном – 4 предмета, при узнавании запомненного – 11 предметов в среднем. Наибольшие затруднения по сравнению с остальными заданиями вызывало выполнение 7-го субтеста – "обратное наименование букв", в среднем на его выполнение испытуемые тратили 37 с. Для выполнения этого задания требуется способность к длительной концентрации внимания и хорошая переключаемость, а эти характеристики внимания наиболее страдают в позднем возрасте. Были обнаружены некоторые транскультуральные различия: так, в тесте SKT в первом субтесте "называние предметов" многие пожилые люди не понимали изображения мороженого в виде конуса с двумя шариками наверху, называя этот предмет "какая-то игрушка". Пришлось заменить эту картинку на более привычную: "вазочка с мороженым". Аналогичная ситуация произошла с изображением "куска сыра", которое также было не очень понятно нашим испытуемым. Также пришлось заменить буквы в субтесте "обратное наименование букв". Латинские буквы были заменены на русские эквивалентно их значимости и местоположению в английском и русском алфавитах.
   Характерно, что при анализе заполненного всеми обследованными опросника "Активность повседневной жизни" практически все они отрицали наличие каких-либо затруднений в работе по дому, не испытывали затруднений при чтении, легко вспоминали важные даты своей жизни, воспроизводили только что увиденное, услышанное. Взаимооценка незначительно отличалась от самооценки. Отличия, как правило, имелись по таким пунктам опросника, как: "имеются ли затруднения при подсчете денег?", "в том, чтобы правильно ориентироваться в счетах, квитанциях", "в том, чтобы делать два дела одновременно". Обнаружено, что отсутствие или легкое когнитивное поражение сопровождается отсутствием затруднений в копинговом поведении и не нарушает активность повседневной жизни.
   Попытка выявить причину подобной интеллектуально-мнестической сохранности рассмотренной нами группы пожилых людей показала, что в течение всей жизни они вели активную, творческую, интеллектуальную работу, не оставляли ее и после достижения пенсионного возраста. Будучи людьми творческих профессий (актеры, режиссеры), они продолжали творческую жизнь, даже формально прекратив работу, и не нуждались в специальной тренировке памяти, так как весь их образ жизни был связан с постоянным заучиванием, запоминанием большого количества ролей; их мыслительная творческая активность не прекратилась и в пожилом возрасте: продолжались встречи с коллегами, импровизированные концерты. Все это обеспечивало длительную сохранность их когнитивных функций.
   Таким образом, результаты данного исследования показывают, что старение оказывает менее разрушительное влияние на психические способности людей высокоинтеллектуального уровня, по роду занятий и интересов интенсивно и творчески пользующихся возможностями своей психики, что можно рассматривать как естественный, проходящий через всю жизнь этих людей тренинг когнитивных функций. Роль такого тренинга как метода психокоррекции и вторичной психопрофилактики необходимо учитывать, разрабатывая реабилитационные и ресоциальные программы.   

Литература
1. Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте. М., 1969.
2. Диагностика и лечение начального психоорганического синдрома при первично-атрофических заболеваниях головного мозга в пожилом возрасте. Методические рекомендации. СПб., 1995.
3. Вид В.Д., Кузнецова Т.А. Экспериментально-психологическое исследование когнитивного дефицита при начальных стадиях деменции (русская версия теста SKT). Пособие для врачей. СПб., 1996.
4. Hindmarch J, Lehfeld H, Perry de Jongh, Erzigkeit H. The Bayer Aktivities of Daily Living Scale CB-ADL. J Dement Geriatr Cogn Disord 1998; 9: 20–6.
5. Ways of constructing a Therapy Sensitive Scale for the Assesment of ADL Aspects in Cognitive le Impaired Elderly Patiants, 1990.



В начало
/media/bechter/04_03/27.shtml :: Sunday, 10-Oct-2004 17:02:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster