Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 3/2004 ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Интегративные тенденции в психотерапии эпохи постмодерна


С.А.Кулаков

Кафедра клинической психологии РГПУ им. А.И.Герцена, Санкт-Петербург

Философия второй половины XX века характеризуется серией поворотов, таких как лингвистический, диалогический, повествовательный (нарративный) и прагматический, которые привели в эпоху постмодерна. Представление о знании как отражении реальности сменилось представлением о "социальном конструировании реальности", где в фокусе рассмотрения находятся интерпретация и обсуждение значений в социальном мире. Доминирующим становится конструктивистское мышление. Термин "конструктивизм" означает, что реальность "конструируется" благодаря установкам и когнитивным убеждениям индивида, его восприятию окружающего мира. Представления о мире считаются не более чем конструктом, который не отражает "истинности" внешней реальности. Три направления, существовавшие в XX веке, начали интегрироваться, дополняя друг друга.
   На возникновение постмодернизма оказали влияние как усилившаяся интенсивность жизни, так и труды разных психологов и психотерапевтов: создателя недирективных форм гипноза Мильтона Эриксона, основателя психодрамы Джекоба Морено и основоположника нарративного подхода в психотерапии Майкла Уайта. Майкл Уайт обратился к работам Грегори Бейтсона и напомнил нам, как тот использовал метафору (географических) "карт", утверждая, что все наши познания о мире содержатся в форме разнообразных ментальных карт "внешней" или объективной реальности и различные карты приводят к различным интерпретациям "реальности". Такая определенная установка на реальность – одна из наиболее важных черт постмодернисткого мировоззрения в целом и нарративной терапии в частности. Постмодернизм оказал влияние на усиление интегративных тенденций в психологии и психотерапии. В России постмодернистские идеи стали развиваться с начала 90-х годов прошлого столетия, когда стали входить в моду краткосрочные методы психотерапии, основанные на концепциях гешталть-терапии и психодрамы.
   В отношении психотерапии у постмодернизма есть несколько точек приложения.
   1. Креативность становится главной ценностью. Постмодернизм помогает пациентам проявить творчество в решении конфликтов. Психотерапевт отказывается от экспертной оценки и способствует изменению следующим образом: создание рабочего пространства, предоставление инструментов в виде идей, предложений и методик, которыми пациент может воспользоваться для выработки собственных решений. Пациентов побуждают посмотреть на ситуацию глазами "оппонента", "внешнего наблюдателя" или человека с другими убеждениями. Им также помогают изучить другие точки зрения внутри себя.
   2. Работа психотерапевта развертывается на двух ландшафтах. На ландшафте действия психотерапевт заинтересован в конструировании "действующего Я" по отношению к людям. Сам акт "переписывания" историй требует личностного действия или его демонстрации. На ландшафте сознания люди размышляют над значением опыта, хранимого на ландшафте действия. Если модернистские мыслители были склонны изучать факты и правила, то психологам эпохи постмодерна интересен смысл. В своих поисках смысла и его исследовании специалисты находят больше пользы в метафорах из гуманитарной сферы, чем в метафорах эпохи модерна, заимствованных из физики XIX века. Акцентируется внимание также на семейных преданиях, мифах, убеждениях, темах (дискурсах), выявленных у пациента. Конструирование альтернативных историй осуществляется с помощью вопросов, которые терапевт задает пациенту, а его основой служат так называемые уникальные эпизоды – события из жизни пациента, связанные с его личностными ресурсами, которые можно противопоставить существующей проблеме.
   3. Психотерапевты помогают пациентам определить "личную мифологию". Люди смогут посмотреть на свою жизнь как на процесс преодоления трудностей, которые могут включать создание семьи или субкультуры, развитие телесных и ментальных способностей. Им предоставляется возможность не только компенсировать свои слабости, но и создать новую креативную систему с уникальным набором интересов, предпочтений в имидже, музыке, еде, погоде и т.д. Следующим этапом в работе терапевта-конструктивиста является помощь пациенту в создании новой реальности, в конструировании антинарратива – написании нового жизненного сценария, в поиске альтернативных вариантов поведения взамен проблемных поведенческих и смысловых паттернов.
   4. Жесткие схемы в отношении своей личности, коммуникации и будущего являются основным источником психопатологии. Жесткие схемы построены по примитивной модели "или-или". В терапии очень важны изменения второго порядка, при котором фундаментально реорганизуется способ формирования взгляда индивида на мир. В ходе психотерапии определяется источник этих "схем". В терапии очень важны изменения второго порядка, при котором фундаментально реорганизуется способ формирования взгляда индивида на мир. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, клиент получает возможность приобрести новый (корригирующий) эмоциональный опыт.
   5. Психотерапевты помогают пациентам развить метакогнитивные навыки – мышление о мышлении. Существуют синонимы такого подхода: дистанцирование от проблемы, рефрейминг, позитивная трактовка симптома, экстернализация.
   6. Проблема выбора новых способов поведения тесно связана с ответственностью пациента. Когнитивная психотерапия оказывает влияние на другие направления своим подходом к тому, что пациент "должен стать собственным психотерапевтом". Задача любого психотерапевта – научить пациента учиться. Психопатология возникает в том случае, когда человек не извлекает урока из "обратной связи", и как следствие, не может осознать свои ошибки, представления и дисфункциональное поведение.
   7. Все направления психотерапии придают важность формированию адекватного самоуважения. Психотерапия в целом исходит из того, что любовь к себе, самоуважение должны быть не эгоистическим себялюбием, а реальной любовью к миру, к людям. Определяющую роль в неправильном отношении к себе играет иллюзорное стремление к некому стандарту, идеалу. Любовь, доверие и уважение к себе рассматриваются как основные компоненты самооценки. Неосознанные страхи, неадекватные сомнения о себе, невротический самоконтроль (а также связанная с этим потребность "быть под контролем"), фиксация жесткого представления о себе, становясь "ментальными привычками", рождают низкую самооценку. Поскольку принять себя с недостатками невыносимо трудно, человек просто не желает их видеть, чем и развивает гордыню.
   8. Подход к интеграции в виде общих факторов психотерапии выделяет сходные цели во всех направлениях психотерапии:
   • предоставление и получение информации;
   • развитие терапевтического альянса;
   • обращение к сфере эмоциональных отношений (корректирующий эмоциональный опыт-КЭО, облегчение выхода эмоций);
   • адекватное самопринятие;
   • анализ мотивов поведения и эмоций;
   • компетентность в совладании/преодолении трудностей;
   • активация ресурсов;
   • контроль (mastery).
   9. Нахождение смысла жизни и определения ценностно-смысловой дисгармонии – важный пласт исследования у пациентов, не только проходящих логотерапию. Каждый должен понять, зачем он живет – чтобы служить себе, людям, планете, чтобы просто наслаждаться жизнью или непрерывно познавать, и в соответствии с этим определить, чего он реально хочет.
   Ценности могут быть тем, что объединяет психотерапевтов и что они передают своим пациентам. Конвергенция ценностей терапевта и пациента связана с положительным исходом терапии. Если терапевтам в действительности свойственна единая система ценностей, конвергенция, вероятно, осуществляется в сторону этой единой системы и, следовательно, к общему результату. Модели общих факторов психотерапии, по-видимому, должны обратиться к проблеме ценностей.
   10. Прощение тех, кто нас раздражает, кого мы ненавидим, на кого обижаемся и т.п., является эффективным шагом для освобождения от травм прошлого. Ни один психотерапевт не будет отрицать, что прошлое влияет на настоящее. Но знание о том, что отец дурно с вами обращался, ничего не даст, если вы не научитесь его прощать. Простить – значит приобрести личную силу. В краткосрочных интегративных моделях лечение движется в направлении прошлого не далее того, что необходимо для анализа неразрешенных конфликтов детства, оказывающих влияние на адаптацию в настоящее время.
   11. Постмодернизм придерживается коллегиальной, а не директивной позиции и мнения о том, что терапия не является вмешательством или видом лечения. Это скорее сотрудничество, когда обе стороны должны нести ответственность за ход процесса. Поощряется работа с котерапевтом и "отражающей" командой. Психотерапевты способствуют изменению следующим образом: создание рабочего пространства, предоставление инструментов в виде идей, предложений и методик, которыми пациент может воспользоваться для выработки собственных решений.
   12. В эпоху постмодерна заметен сдвиг от индивидуального сознания к отношениям между людьми. "Конструкционизм переместил знания из индивида в отношения" (Gergen, 1994). Идея интериоризации, предложенная Выготским в культурно-исторической концепции, успешно нашла свое место на другом витке развития науки в теории объектных отношений. Исследование в "межличностной лаборатории" нарушений ядерных конфликтных тем и отношений к объектам (особо значимых отношений личности) все более сближает позиции западных авторов с теоретическими взглядами и практикой петербургской школы психотерапии. Большинство современных теоретиков психодинамического, гуманистического и когнитивного подходов согласны с тем, что на людей существенно влияют текущие межличностные системы. Бессознательное понимается как текст, а окружение – как ноосфера, т.е. ментальная, интрапсихическая, смысловая репрезентация "Я" и объекта. В рамках самого психоанализа завоевывает место совершенно новая для психоанализа проблематика, связанная с изучением развития в полном смысле этого слова в виде категорий интернализации, межличностной коммуникации и отношения. Отсюда вытекает современное определение психической болезни.
   Психическая болезнь есть неспособность устанавливать и поддерживать конструктивные межличностные отношения, которые коренятся в раннем опыте отверженности, одиночества, непонимания.
   13. Разработка теории объектных отношений в клинической практике способствовала пониманию, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип организации характера (истерический, параноидный, депрессивный и т. д.). Это будет означать, что данному человеку свойствен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства.
   Согласно современным психоаналитическим представлениям клиенты невротического уровня опираются в основном на более зрелые защиты, при этом они используют также и примитивные механизмы. В частности, в психоаналитической литературе было отмечено, что более здоровые люди используют вытеснение в качестве своей основной защиты, отдавая ему предпочтение по сравнению с менее дифференцированными способами решения конфликтов. Психотические личности чаще всего прибегают к уходу в фантазии, отрицанию, тотальному контролю, примитивной идеализации и обесцениванию, примитивным формам проекции и интроекции, расщеплению и диссоциации. Следует отметить, что в условиях достаточно сильного стресса совершенно здоровый человек может иметь временную психотическую реакцию.
   Оценка центральной проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность), характеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специфические страхи наказания, повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (симбиотический, сепарация-индивидуация, эдипов), способности к объектным отношениям (монадические, диадные, триадные) и чувства собственного "Я" (подавленное, втянутое в сражение или ответственное) образует одно всестороннее измерение аналитической психодиагностики.
   Таким образом, адекватное или неадекватное представление о себе пациент формирует на основе "отраженных оценок", исходящих от значимых других. Если ребенок не является желанным и родители обращаются с ним жестоко, подвергая его унижениям, его ”Эго” деформируется, наполняясь агрессивностью, жестокостью по отношению к миру. Здоровое и целостное Эго может возникнуть только на основе любви, эмпатии, уважения. Родительское отношение к ребенку, а также реакции на него значимых других будут определять самооценку и приспособительные функции на протяжении всей взрослой жизни.
   Объектные отношения из бессознательного посещают человека во взрослой жизни и могут вызвать у него душевные расстройства или спровоцировать проблемы в общении. В условиях безопасных, например, во время психотерапии, эти "забытые" объектные отношения или роли вновь войдут в сознание и активный ролевой репертуар. Так как все человеческие взаимоотношения содержат смесь реалистических и трансферентных реакций, порой очень сложно узнать пропорции смешивания реальности и переноса.
   Задача психотерапевта – распутать клубок ролей во внутреннем мире, создававшемся тогда, когда эти роли формировали кластеры различных объектных отношений.
   14. Большинство психотерапевтов, практикующих интегративные модели психотерапии, стремятся решить одну или несколько из перечисленных задач:
   • провести функциональный поведенческий анализ;
   • как можно быстрее убрать или уменьшить симптоматику;
   • развить понимание пациентом своего расстройства;
   • изменить его представления о себе;
   • восстановить эмоциональное равновесие;
   • выявить у пациента и его семьи защитные факторы и ресурсы к самоизлечению;
   • усилить копинг-механизмы;
   • скорректировать дезадаптивные формы поведения и иррациональные установки;
   • расширить временную перспективу;
   • развить компетентность в социальном функционировании;
   • восстановить прежний уровень функционирования.
   15. Интегративный подход предлагает эклектический подход к лечению – разные методы для разных людей. Некоторые пациенты с одним и тем же "диагнозом" имеют вместе с тем разные интересы, сильные и слабые стороны, и эти различия часто больше влияют на прогноз, чем сам диагноз. Некоторым пациентам может помочь телесно-ориентированная психотерапия, массаж или биоэнергетический анализ. Другие пациенты получат больше от психодрамы и когнитивной психотерапии. Идет тенденция сочетания индивидуальной психотерапии с другими видами психотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воздействия распределяется между участниками группы, с другой – при этом снижается уникальность симптоматики и появляется возможность обсуждения проблем с другими людьми.
   Таким образом, психотерапия эпохи постмодерна интегрирует не только понятия индивидуальной психологии и системного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждого из них. Тем самым учитываются психоаналитические и бихевиоральные представления, достижения структурной, стратегической семейной психотерапии, нарративного подхода. Тезис о необходимости развития у терапевта способности к удовлетворению потребностей самых разнообразных пациентов при помощи одного метода терапии сомнителен и нуждается в опровержении.   

Литература
1. Кулаков С.А. Основы психосоматики. СПб.: Речь, 2003.
2. Кулаков С.А.Практикум по клинической психологии и психотерапии подростков. СПб: Речь, 2004.
3. Кулаков С.А. Интегративная модель супервизии. Вестн. клин. психол., 2003; 2: 220–4.
4. Постмодернизм. Энциклопедия. Минск: Интерпресс-сервис, 2001.
5. Тодд Дж., Богарт Арт. К. Основы клинической и консультативной психологии. СПб.: Сова, 2001.
6. Философский словарь студента. Под общ. ред. В.Ф.Беркова и Ю.А.Харина. Минск: Тетра система, 2003.
7. Фридман Дж., Комбс Дж. Конструирование иных реальностей: Истории и рассказы как терапия. Пер. с англ. В.В.Самойлова. М.: Класс, 2001.
8. Эйдемиллер Э.Г. Базисные определения психотерапии, психотерапевта и клиента. VI Клинические Павловские чтения: Психотерапия. Сборник работ. Вып. 6. Под общей редакции А.В.Курпатова. СПб.: Триада, 2003; с. 29–32.
9. Вlatner А. The Implications of Postmodernism for Psychotherapy. Individual Psychology, 1997; 53 (4): 476–82.



В начало
/media/bechter/04_03/8.shtml :: Sunday, 10-Oct-2004 17:02:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster