Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 4/2004 КРАТКОЕ СООБЩЕНИЕ

Сравнительный анализ клинического и экспериментально-психологического подходов к оценке уровня депрессии у больных с соматоформными депрессиями


Д.Н.Чугунов

Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

За последнее время значительно возрос интерес к изучению психопатологических проявлений, протекающих в форме различных функциональных соматических расстройств. Псевдосоматические расстройства, в которых выражаются те или иные психические нарушения, описываются в рамках астенических, истерических, ипохондрических и некоторых других проявлений. В последние десятилетия предпринимаются попытки интегрированного рассмотрения этих полиморфных по своим клиническим проявлениям расстройств (А.Б.Смулевич, В.Я.Гиндикин, А.С.Аведисова, 1984; А.Б.Смулевич, А.С.Тиганов, Э.Б.Дубницкая и соавт., 1992), которые называются либо “соматизированными”, либо “соматоформными” [1–5]. Критерии их выделения и содержательной оценки представлены в МКБ-10 в разделе соматоформные расстройства (F45), подрубриками которых являются соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3), хроническое соматоформное болевое расстройство (F45.4), соматизированное расстройство (F45.0) и ипохондрическое расстройство (F45.2) [6]. Вместе с тем клиническая диагностика указанных синдромов основывается на объективных данных об отсутствии патологических изменений в соответствующих органах и субъективных переживаниях больного, состоящих в преувеличении тяжести заболевания, что указывает на необходимость дополнительного экспериментально-психологического исследования личностных особенностей пациента. Последнее позволяет не только выявить относительно скрытые формы аффективной патологии, но и дифференцировать их патогенетические (психогенные) механизмы.
   Как правило, соматоформные расстройства протекают коморбидно с различными формами аффективной патологии. Многие, если не все, психические болезни сопровождаются соматическими проявлениями [1, 7]. Депрессивные симптомы часто отражают механизмы личностной предрасположенности, поэтому клинически картина депрессивного соматоформного расстройства представляет собой интеграцию психогенных (стрессогенных) влияний, механизмов психологической защиты – защищающих “я” от травмирующих факторов внешней среды и угрожающих стабильности личности, а также имеющихся противоречий мотивационной структуры и конфликтов в системе отношений личности. Весьма важное значение имеют также сознательные механизмы совладающего со стрессом поведения (копинг-поведения). При длительном действии стрессорных факторов механизмы психологической защиты могут истощаться, а копинг-стратегии без должных ресурсов личности не позволяют компенсировать развитие психогенных нарушений. Вследствие чего риск нарушения адаптации повышается. По мнению ряда авторов, депрессивная реакция является антропотипической реакцией на дистресс, вызывающий аффективное реагирование вне зависимости от его соматической или психологической природы [8]. В некоторых случаях имеющиеся личностные предиспозиции и конституциональные особенности развития личности обеспечивают специфическую реакцию на стресс в виде соматических симптомов, а более адекватная форма выражения настроения и переживания оказывается трудно доступной пациенту, что в свою очередь вызывает трудности для процесса диагностики.
   Оценка степени депрессивного расстройства врачом-психиатром осуществляется клинически и зависит от уровня профессиональной подготовки и опыта. Экспериментально-психологический метод в диагностике психических состояний, как известно, имеет существенное отличие от клинического и заключается прежде всего в стандартизации ситуации исследования путем создания идентичных условий для разных больных в соответствии с требованиями инструкций методик или шкал, применяющихся в психодиагностике. Вместе с тем в клинической, точнее клинико-психологической, диагностике мотивация пациента может как помешать, так и помочь врачу в установлении доверительных отношений с больным, и сложившаяся ситуация комплаенса будет способствовать получению дополнительной, подчас существенной информации о психогенезе заболевания. Вот почему в психодиагностическом процессе важны оба подхода, но сравнительная эффективность каждого из них имеет принципиальное значение, поскольку отражает профессиональное взаимодействие врача и психолога в диагностическом процессе. Тестовые методики, раскрывая специфику и степень выраженности того или иного параметра эмоционального состояния, могут использоваться неоднократно и тем самым относительно объективно оценивать его динамику в процессе наблюдения и лечения.
   Для оценки уровня и степени выраженности депрессивных расстройств используются многие методики. В нашем исследовании применялась методика Бека в сопоставлении полученных результатов с клинической оценкой по шкале Гамильтона, заполняемой врачом-психиатром. Были обследованы 15 пациентов (11 женщин и 4 мужчин, средний возраст 40±8 лет) клиники неврозов им. акад. И.П.Павлова с соматоформной вегетативной дисфункцией, преимущественно дыхательной системы (F45.33) – 59% и сердечно-сосудистой системы (F45.30) – 20%. Показано, что средний балл по шкале депрессивности Бека – 15±3 балла, что соответствует умеренно выраженной депрессии. Следует отметить, что характерной особенностью данного контингента больных является одинаковое количество баллов по двум субшкалам этого опросника (субшкала аффективно-когнитивных проявлений 8±2 балла и субшкала соматических проявлений депрессии 7±3 балла). Шкала Гамильтона, заполняемая врачом, выявила наличие малого депрессивного эпизода – 14±2 балла. Статистически значимых отличий по использованным шкалам для зависимой выборки обнаружено не было ни до лечения, ни после. Клиническими критериями диагностики депрессивного эпизода в этом случае являются: снижение настроения, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня; отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями, снижение энергии и повышенная утомляемость. Наблюдается также сниженная способность к сосредоточению внимания; пониженная самооценка; чувство неуверенности в себе; нарушения сна и аппетита, что соответствует типичным проявлениям легких депрессий (А.Б.Смулевич, 2003). Таким образом, результаты, полученные путем самооценки своего состояния больным (опросник Бека), и результаты, полученные врачом на основании формализации клинической оценки больных (шкала Гамильтона), примерно совпадают по содержанию и позволяют отнести состояние больного к малому депрессивному эпизоду. Следует подчеркнуть, что данный вывод основан на усредненных значениях, в то же время было несколько отдельных случаев (24% от общего числа опрошенных), в которых результаты оказались несопоставимы, из них у 14% больных опросник Бека не выявил наличия депрессивного состояния (7±2 балла), в то время как врач-психиатр квалифицировал состояние пациентов как депрессивный эпизод (по шкале Гамильтона 16±3 балла), а в 10% случаев пациенты набирали 18±1 балл по опроснику депрессивности Бека, что указывает на выраженную депрессию, в то время как врачом-психиатром состояние было расценено как легкая депрессивная реакция (по шкале Гамильтона 5±2 балла). Указанные выше факты еще раз подтверждают необходимость сочетания клинического и экспериментально-психологического подходов в психодиагностике соматоформных депрессий, поскольку мера достоверности диагностики при совпадении уровневых характеристик аффективных расстройств является гарантией надежности установления диагноза. Подобные сочетания указанных методик могут использоваться также и для определения степени критичности больных к своему состоянию, а также для определения динамики состояния пациента в ходе лечения и оценки его эффективности. В случаях соматоформных расстройств восприятие больным своего состояния имеет существенные особенности, не позволяющие ему качественно определить выраженность имеющейся патологии.
   Имеющиеся расхождения результатов экспериментально-психологического и клинического подходов имеют четкую тенденцию уменьшаться по мере улучшения состояния больного как субъективно переживаемого, так и объективно наблюдаемого не только врачом, но значимым окружением больного. По мере снижения уровня соматоформной депрессии и общей стабилизации состояния пациента повышается его способность к адекватной самооценке своего физического состояния, что в свою очередь улучшает фон настроения.

Литература
1. Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. М., 1997.
2. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). М., 2000.
6. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М., 1997.
3. Семке В.Я., Судаков В.Н., Свердлов Л.С. Ипохондрические состояния в общемедицинской практике. Томск, 1991.
7. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003.
4. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Аффективные заболевания непсихотического уровня – цикотимия, дистимия. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова М., 1999; т. 1.
5. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Психопатология депрессий (к построению типоогической модели). Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997.
8. Собчик Л.Н. Психодиагностические аспекты изучения легких форм реактивных депрессий. В кн.: Психологическая диагностика при нервно-психических и психосоматических заболеваниях. Л.: Медицина, 1986.



В начало
/media/bechter/04_04/27.shtml :: Sunday, 26-Dec-2004 21:07:41 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster