Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 4/2004 КРАТКОЕ СООБЩЕНИЕ

Рисполепт Конста – новая эра антипсихотической терапии


П.В.Морозов

Кафедра психиатрии, психосоматики и психофармакологии ФУВ РГМУ, Москва

Симпозиум под таким названием состоялся в конце сентября в Москве. Он был организован компанией “Янсен-Силаг“ и посвящен новым формам психофармакотерапии шизофрении. Симпозиум собрал несколько сот психиатров столицы, чему в немалой степени способствовали имена докладчиков: наряду с приветствовавшими собравшихся акад. РАМН Т.Б.Дмитриевой, А.С.Тигановым и проф. В.Н.Козыревым с сообщениями выступили акад. РАМН А.Б.Смулевич, проф. Н.Г.Незнанов (Санкт-Петербург), С.Н.Мосолов и P. de Doncker (Бельгия).
   Рисполепт Конста – это первый атипичный антипсихотический препарат в форме пролонгированных инъекций – вводится всего 1 раз в 2 нед (в отличие от ежедневного и многократного приема таблеток или раствора).
   В данной технологии активное вещество (рисперидон) инкапсулировано в медицинский деградирующий полимер полилактид ко-гликолид (ПЛГ), в котором связаны предшественники двух естественных соединений – молочной и гликолевой кислот.
   После инъекции микросферы практически сразу начинают абсорбировать воду (стадия гидратации), что приводит к их набуханию. Далее происходит разрушение полимера (стадия гидролиза) и потеря молекулярной массы тела. В первые моменты после инъекции высвобождается менее 1% действующего вещества. Приблизительно через 3 нед процесс гидролиза приводит к разрушению внутренней структуры микросфер. Полимерная матрица разрушается до молочной и гликолевой кислот, которые полностью метаболизируются организмом и выводятся в виде углекислого газа и воды. При этом свободный рисперидон создает в плазме крови стабильную концентрацию, достаточную для длительного антипсихотического эффекта (см. рисунок).
   А.Б.Смулевич посвятил свой доклад проблеме психопатологии и терапии неманифестных этапов шизофренического процесса.
   Смена представлений о структуре клинических проявлений шизофрении – отличительная тенденция современной психиатрии. В крепелиновской теории – доминирующей научной доктрине прошлого столетия – в согласии с джексонианскими традициями позитивные и негативные расстройства при шизофрении рассматриваются как единство, интегрированное в структуру синдрома, и лишь в совокупности отражающее закономерности течения процесса. В качестве альтернативы в последние десятилетия выдвигается базирующаяся на результатах мультидисциплинарных (клинических, фундаментальных, психофармакологических) исследований дименсиональная модель шизофрении. Эта модель позволяет рассматривать позитивные, аффективные, негативные и когнитивные расстройства в качестве самостоятельных, относительно независимых, обнаруживающих собственный стереотип развития составляющих (дименсий) клинического комплекса эндогенного заболевания.
   Докладчик подчеркнул, что в контексте настоящего сообщения первостепенной представляется оценка клинического значения расстройства двух, отражающих различные тенденции прогредиентного развития эндогенного заболевания, психопатологических рядов – позитивного и негативного. Позитивные расстройства, определяющие симптоматику приступов и психотического этапа при непрерывном течении шизофрении, соотносятся с тенденцией к нарастанию остроты и темпа прогредиентности (манифестация, экзацербация) шизофренического процесса. Психопатологические проявления негативного ряда, определяющие клиническую картину периодов относительной стабилизации процесса (продром – ремиссия – исход), отражают другой тип прогредиентности.
   “Полученные на сегодняшний день данные позволяют предполагать, – сказал А.Б.Смулевич, – что вопреки традиционному пониманию дефекта как признака затухания или остановки процесса, преобладание в клинической картине психопатологических расстройств негативного ряда соотносится с медленным, не прекращающимся даже в периоды стабилизации поступательным движением процесса. Выдвинутая концепция эвристична построению клинического прогноза и выбору терапевтических мероприятий”.
   При клиническом, катамнестическом и эпидемиологическом изучении шизофрении, проведенном с использованием диагностических критериев DSM-IV и МКБ-10, показано, что даже без учета шизоаффективных психозов значительное место в развитии процесса занимают состояния относительной стабилизации (продромальный период, ремиссии, “выздоровление” – резидуальные состояния), клиническая картина которых в значительной степени определяется негативными расстройствами.
   “Оптимальной стратегии лечебных мероприятий в периоды относительной стабилизации соответствует двухцелевая модель психофармакотерапии, предполагающая не только предотвращение манифестации/экзацербации расстройств позитивного ряда (профилактическая – моноцелевая модель терапии), но и курсовую терапию, имеющую целью замедление прогредиентного развития негативных расстройств и их трансформацию в патохарактерологические – псевдопсихопатические (резидуальные) состояния”, – заключил А.Б.Смулевич.
Механизм высвобождения действующего вещества.


   Проблеме несоблюдения режима терапии в психиатрии посвятил свое выступление Н.Г.Незнанов (Санкт-Петербург).
   “Несоблюдение режима терапии – весьма распространенная проблема при шизофрении. По данным эпидемиологических исследований, только 30% пациентов следуют рекомендациям врача по приему препаратов и их дозированию. Остальные 70% либо соблюдают предписанный режим лишь частично, либо полностью отказываются от приема препаратов по различным причинам. На несоблюдение режима терапии пациентами оказывают влияние различные факторы, связанные как с особенностями заболевания, так и со свойствами принимаемых препаратов (профиль побочных эффектов, сложность режима дозирования)”, – отметил докладчик.
   Н.Г.Незнанов подчеркнул, что исследования демонстрируют тот факт, что чем дольше лечится пациент, тем меньше он следует назначениям врача, самостоятельно снижая дозы рекомендованных препаратов, увеличивая интервал между приемами, устраивая “лекарственные каникулы”. Через 2 года от начала терапии не более 25% пациентов полностью соблюдают рекомендованный режим лечения. Проблема нарушения режима терапии неминуемо приводит к развитию обострений и повторных госпитализаций. Так, суммарные пропуски в терапии в 30 дней в течение года увеличивают риск обострения в 4 раза. Каждое обострение ухудшает функционирование пациента, удлиняет сроки становления ремиссии, повышает резистентность к терапии, увеличивает затраты на лечение системы здравоохранения.
   К сожалению, в настоящее время объективные методы оценки соблюдения больными режима терапии в повседневной практике отсутствуют. Возможность измерять концентрацию препарата в плазме крови или моче относится в большей степени к клиническим исследованиям из-за сложности и стоимости методик.
   Н.Г.Незнанов отметил, что согласно современным представлениям пациенты, пропускающие 20% назначений, уже требуют вмешательства со стороны психиатра. Комплексная терапия, включающая перевод на пролонгированные формы антипсихотиков и психотерапевтические программы, дает максимальный результат лечения и улучшает прогноз.
   К преимуществам пролонгированных антипсихотиков можно отнести уверенность врача в приеме пациентом лекарственных средств, стабильные предсказуемые концентрации препаратов в плазме крови, более низкие терапевтические дозы и снижение риска побочных эффектов, быстроту выявления несоблюдения режима терапии, а также удобство инъекционных форм для пациентов и их регулярный контакт с медицинским персоналом.
   “Конста – первый атипичный антипсихотик в пролонгированной форме, сочетающий в себе широкий спектр эффективности и хорошую переносимость антипсихотиков второго поколения с надежностью пролонгированных форм. Имеющиеся к сегодняшнему дню данные говорят о достоверном снижении частоты обострений при применении консты, что дает специалистам надежду на улучшение результатов терапии с помощью новых пролонгированных антипсихотиков”, – сказал в заключение Н.Г.Незнанов.
   С.Н.Мосолов говорил о новых возможностях оптимизации длительной терапии больных шизофренией, связанных с появлением препарата “Рисполепт Конста”.
   По данным докладчика, у 40–60% пациентов с рецидивирующим течением обострение психоза при прекращении терапии развивается в течение первых 6 мес. При применении антипсихотических препаратов риск развития рецидива снижается в 10 раз.
   Длительная терапия шизофрении направлена на предотвращение рецидивов и замедление темпа прогредиентности заболевания. Противорецидивная терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1–2 лет, чтобы можно было оценить ее эффективность. В настоящее время применяются две основные медикаментозные стратегии: депо традиционных нейролептиков или атипичные антипсихотики.
   С.Н.Мосолов отметил, что преимуществами дюрантных форм традиционных нейролептиков являются максимальная непрерывность терапевтического воздействия, контроль за приемом препарата, стабильная и более низкая концентрация препарата в плазме крови, уменьшение частоты побочных явлений (экстрапирамидные симптомы и тардивная дискинезия), регулярный контакт пациента с медицинским персоналом, отсутствие необходимости в ежедневном приеме таблеток. Вместе с тем депонированные нейролептики сохраняют все недостатки класса традиционных препаратов: ограниченность спектра действия преимущественно позитивной симптоматикой, усугубление когнитивного дефицита, высокую частоту экстрапирамидных симптомов.
   Атипичные антипсихотики лучше переносятся пациентами, реже вызывая экстрапирамидные симптомы и тардивную дискинезию, чем препараты первого поколения. Атипичные антипсихотики обеспечивают более высокий уровень социально-трудовой адаптации пациентов, улучшают качество жизни больных. Существенным недостатком класса было отсутствие до настоящего времени пролонгированных форм, позволивших бы решить проблему несоблюдения режима терапии при шизофрении, отметил докладчик.
   Рисполепт Конста – первый в мире атипичный антипсихотик в пролонгированной форме, сочетающий эффективность и безопасность атипичных антипсихотиков с надежностью пролонгированных форм. Клинические исследования демонстрируют, что более низкая терапевтическая концентрация рисперидона в плазме крови при применении Рисполепта Конста обеспечивает антипсихотический эффект, аналогичный таковому при применении пероральных форм препарата, при снижении риска развития нежелательных явлений. При длительном применении Рисполепт Конста уменьшает симптомы шизофрении даже у стабильных пациентов за счет улучшения соблюдения режима терапии, сокращает частоту рецидивов и повторных госпитализаций, что позволяет снизить затраты системы здравоохранения на госпитальную помощь. “Частота побочных явлений при применении Рисполепта Конста достоверно ниже, чем при применении перорального рисперидона, за счет создания стабильной низкой концентрации препарата в плазме”, – подытожил С.Н.Мосолов.
   В заключение симпозиума выступил профессор P. de Doncker (Бельгия). Он посвятил свой доклад опыту перевода пациентов на пролонгированный атипичный антипсихотик.
   “Рисполепт Конста – важный шаг в развитии терапии шизофрении”, – заявил P. de Doncker.
   Исследования фармакокинетики препарата показали, что оптимальным интервалом дозирования является 2-недельный период. Рисполепт Конста создает более низкие пики концентраций и более плавные их колебания, чем пероральный рисполепт. Это обеспечивает продолжительную и надежную антипсихотическую терапию при более низком риске развития побочных явлений.
   Рисполет Конста продемонстрировал достоверное превосходство перед плацебо в редукции общего балла PANSS, а также баллов подшкал позитивных и негативных симптомов, в 12-недельном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании. Более того, эти преимущества сохранялись на протяжении годового открытого исследования. Анализ подгрупп изучал эффект перевода пациентов, расцененных как симптоматически стабильные, с перорального рисперидона, традиционных пероральных или депонированных нейролептиков на Рисполепт Конста. Результаты анализа продемонстрировали, что даже у стабильных пациентов отмечается уменьшение симптомов и, следовательно, даже подобные пациенты могут выиграть от перевода на пролонгированный атипичный антипсихотик, подчеркнул P. de Doncker.
   Инъекции Рисполепта Конста хорошо переносятся. Только небольшая часть пациентов выбыла из клинических исследований по причине побочных явлений. В плацебо-контролируемых исследованиях частота экстрапирамидных симптомов в группе получавших 25 мг препарата была сходной с плацебо. В годовом открытом исследовании баллы по шкале ESRS снижались в процессе терапии, частота развития тардивной дискинезии составила всего 0,6%, отметил докладчик.
   Помимо уменьшения симптомов, другим, и возможно более важным, результатом исследований было снижение частоты повторных госпитализаций на протяжении 1 года при применении Рисполепта Конста до 17,6%. Более того, в последние 3 мес исследования частота госпитализаций составила лишь 12%. Этот результат говорит в пользу нового препарата в сравнении со стандартной терапией: в обзорах литературы отмечается частота госпитализаций при применении традиционных нейролептиков в диапазоне 30–50%, при применении атипичных антипсихотиков – 20–30%.
   Предполагается, что непрерывная лекарственная терапия больных шизофренией является непременным условием их нормального повседневного функционирования. Пролонгированные антипсихотики минимизируют проблемы несоблюдения режима терапии и прекращения приема препаратов, ряд исследований показал, что пролонгированные формы более эффективны, чем пероральные эквиваленты тех же препаратов. “Рисполепт Конста – первый пролонгированный атипичный антипсихотик, сочетает в себе преимущества атипичного антипсихотика (эффективность и переносимость) с удобством и надежностью пролонгированной формы, что делает его предпочтительным при длительной терапии шизофрении”, – заключил свое сообщение P. de Doncker.



В начало
/media/bechter/04_04/30.shtml :: Sunday, 26-Dec-2004 21:07:41 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster