Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 02/N 1/2005 ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные подходы к лечению заикания и логоневроза в контексте общей терапии моносимптоматических пограничных психических расстройств детского возраста


М.И.Лохов, Ю.А.Фесенко, Л.П.Рубина

ГУ НИИ экспериментальной медицины РАМН, Центр восстановительного лечения "Детская психиатрия", Санкт-Петербург

В настоящее время преобладает общий теоретический подход к психоневрологическим заболеваниям как устойчивым патологическим состояниям, определяемым работой так называемых детерминантных структур (Н.П.Бехтерева, 1980; Г.Н.Крыжановский, 1980). Своими корнями этот подход уходит к концепции доминанты, разработанной в начале века выдающимися русскими физиологами Н.Е.Введенским и А.А.Ухтомским. Взаимодействия между структурами во время доминанты складываются в процессе динамики выработки той или иной реакции организма на раздражители в зависимости от условий его деятельности и генетической программы. Показано, что каждый “условный рефлекс вначале является доминантой, прежде чем станет условным рефлексом” (В.С.Русинов, 1969). Точно так же и всякое устойчивое патологическое состояние в своем развитии проходит стадию доминанты. Причем этот процесс является динамическим, в связи с чем закрепившиеся так называемые жесткие связи между структурами можно рассматривать как уже прошедшие стадию доминанты, в то время как так называемые гибкие связи, модулирующие работу мозга, – как еще не прошедшие стадии доминанты. Именно на “гибкие” связи, потенциально способные к трасформации, которая может перевести работу мозга на качественно иной, не патологический режим работы, целесообразно оказание лечебного воздействия. В частности, еще Н.В.Голиковым (1950 г.) было доказано влияние навязанного внешнего ритма на становление и лабильность доминанты, на чем по сути основываются сейчас все методики лечения способом адаптивного биоуправления.
   Как было показано нами ранее (М.И.Лохов, Ю.А.Фесенко, М.Ю.Рубин, 2003), при пограничных моносимптоматических психических расстройствах детского возраста отмечается (по результатам проведенного компьютерного кросскорреляционного ЭЭГ-анализа) нарушение межструктурного взаимодействия, обусловленного патологической пароксизмальной ритмикой в тех зонах полушарий головного мозга, которые определяют развитие этого взаимодействия (теменно-височных, теменно-затылочных).
   При совокупном рассмотрении нарушения у больных межструктурного взаимодействия работы мозга наименьший разброс данных был присущ детскому возрасту в диапазоне 4–9 лет. С увеличением же возраста детей разброс данных становился бЧльшим, а характерные для совокупной группы нарушения – менее четкими, хотя наиболее характерные нарушения во взаимодействии структур обнаруживались в любом возрасте. В связи с этим можно предположить, что хотя компенсация нарушений мозга протекает во многом индивидуально, при наличии заболевания, в основе которого лежат нарушения его межструктурного взаимодействия, имеются наиболее трудно компенсируемые нарушения, характерные для определенной нозологической группы в целом (например, для пограничных психических расстройств).
   В лечебной практике в основном используется три разновидности воздействий на изменение активности и взаимодействия мозговых структур.
   1. Психофармакологическое воздействие, направленное на прямое подавление чрезмерной патологической активности структур-генераторов.
   2. Активация резервных возможностей мозга, которая целесообразна практически при всех патологиях, в основе которых лежит первичное поражение мозговых структур, включая те случаи, когда такое поражение не проявляется непосредственно, так как и тогда оно влияет на взаимодействие между структурами мозга, составляя фактически патологическую базу для многих психоневрологических заболеваний, в частности для пограничных психических расстройств. С этой целью проводится стимуляция его резервов ноотропами, гомеопатическими средствами или слабым воздействием электромагнитных полей (постоянным или импульсным током). Последний вид воздействий, как считается, может быть локальным, направленным на избирательную активацию тех или иных структур коры головного мозга (Г.А.Вартанян, Г.В.Гальдинов, И.М.Акимова, 1981; Э.М.Каструбин, 1995). Однако ряд тщательно проведенных исследований показал, что при поверхностном (экстракраниальном) расположении токоподводящих электродов электрополевые воздействия могут иметь самые разные точки приложения и чаще всего концентрируются в подкорковых образованиях мозга, в частности в гипоталамусе (Ю.В.Егоров, Г.Д.Кузнецова, 1976).
   3. Моделирование собственных защитных механизмов мозга, интенсивно развиваемое в последние десятилетия, получившее название “адаптивное биоуправление”, рассматривается многими исследователями как наиболее перспективный вид воздействий на мозг (Э.М.Каструбин, 1995). К такого рода воздействиям относится, например, использование внешней обратной связи для усиления собственной альфа-ритмической активности мозга больного, которое применяется для компенсации задержки развития мозга у детей и лечения пограничных психических расстройств у взрослых (M.Tansey, 1991).
   Разработанная нами новая методика лечения пограничных психических расстройств, использованная для лечения заикания и логоневроза, а также для лечения энуреза и других видов моносимптоматических неврозов, опирается в основном на два последних из перечисленных видов воздействия на мозг. Следует сразу отметить, что у каждого больного все примененные воздействия проводились при соблюдении объективного контроля компьютерного ЭЭГ-анализа, который сопоставлялся с определенными и частично описанными нами ранее (М.И.Лохов, Ю.А.Фесенко, М.Ю.Рубин, 2003; М.И.Лохов, Ю.А.Фесенко, 2000) характеристиками нарушения межструктурного взаимодействия работы мозга больных, полученными по отношению к совокупности больных с данным диагнозом в целом.
   В большинстве случаев обнаруженная пароксизмальная активность ЭЭГ у больных пограничными расстройствами имела стволовое происхождение, о чем свидетельствовали характерные паттерны спектрального анализа. Очаги этой активности наиболее трудно поддавались коррекции как обычными психотерапевтическими методами, так и методами, использующими адаптивное биоуправление. В связи с этим в комплексе лечебных воздействий мы использовали психофармакологические препараты, избирательно подавляющие активность патологических генераторов. В качестве основных препаратов, используемых для подавления пароксизмальной активности, применялись так называемые атипичные бензодиазепины – клоназепам (антелепсин) и альпрозалам (ксанакс, кассадан). Значительная эффективность указанных выше препаратов обусловлена их большим (в 3–4 раза, чем у типичных бензодиазепинов) сродством к БДР-1 (А.М.Вейн, С.Н.Мосолов, 1994). Известно, что в настоящее время выделено по крайней мере два типа бензодиазепиновых рецепторов, медиатором которых служит ГАМК: БДР-1, ответственные за противотревожное и противосудорожное действие, и БДР-2, ответственные за седативное действие и миорелаксирующие эффекты. Так как прямой зависимости между клиническим действием и дозой упомянутых препаратов не установлено (А.М.Вейн, С.Н.Мосолов, 1994), нами: 1) производился индивидуальный подбор дозировок (базирующийся на показателях ЭЭГ и самочувствии больного), при этом суточная доза клоназепама, как показала практика, не превышала 1–1,5 мг, распределенных на три приема; 2) изменение дозы препарата как в сторону увеличения, так и в сторону снижения, вплоть до окончания срока применения, осуществлялось достаточно плавно; 3) общая продолжительность курса была не менее 2–4 мес с обязательным (по показаниям ЭЭГ) повторением в течение года.
   С целью активизации резервов мозга детей мы использовали ноотропные препараты. Основной критерий истинных ноотропных средств – избирательная активация энергетического обмена в нервных клетках, в связи с чем у них практически не бывает побочных воздействий. Мы применяли пантогам, который является кальциевой солью Д-гомопантеиновой кислоты и по своим свойствам имеет сходство с ГАМК и пантотеновой кислотой. Этот препарат не оказывает заметного влияния на ЭЭГ, но имеет выраженное противосудорожное действие. В клинической практике обнаружено, что пантогам оказывает положительное влияние на невротические и неврозоподобные расстройства у детей и взрослых (В.М.Вейн, С.Н.Мосолов, 1994). Другим используемым нами препаратом, обладающим ноотропными свойствами, являлся этимизол. Он также не оказывает выраженного влияния на ЭЭГ, а в дозах не более 1 мг/кг (per os) улучшает краткосрочную и долгосрочную память, способствуя повышению умственной работоспособности (Ю.В.Зайцев, С.С.Лосев, 1979). Кроме того, использовали другие вещества с ноотропным действием (кавинтон). Классический ноотроп пирацетам (ноотропил) не применяли в связи с тем, что в некоторых случаях выявлялось его влияние на усиление пароксизмальной активности в разных зонах коры головного мозга и стволовых структурах, так как тотальное повышение энергетического обмена в клетках головного мозга захватывает (возможно, даже в большей степени, чем непатологических клеточных структур) клетки патологических генераторов.
   Используемые фармакологические виды воздействий являлись по сути подготовительными. Подавляя пароксизмальную активность и включая резервы мозга, они создавали необходимый фон для использования механизмов саморегуляции – адаптивного биоуправления. В качестве обратной связи использовали звуковые и световые сигналы на частотах, кратных основной активности мозга, которую определяли на основании спектрального и кросскорреляционного анализа ЭЭГ данного больного. Звуковые сигналы навязывались непрерывно с помощью портативного метронома, выполненного на базе высокоточной кварцованной западногерманской микросхемы. Сигналы могли подаваться как через портативные наушники, так и через малогабаритный динамик, встроенный в метроном. Световые сигналы использовали кратковременно (не более 30–40 мин) на сеансах психотерапии. Для генерации световых сигналов применяли вспышку от серийного электроэнцефалографа (длительность не более 50 мс, мощность 0,3 кДж). При групповых сеансах использовали усредненную для всей группы частоту обратной связи.
   В результате использования обратной связи изменялась межполушарная направленность взаимодействия между теменно-височными и теменно-затылочными зонами головного мозга (это подтверждали как анализ кросскоррелограмм, так и клиническая эффективность лечения). Закрепление полученного изменения, по всей видимости, осуществлялось с помощью образования новых связей, активированных за счет резервных клеток мозга. Такие изменения происходили в течение относительно длительного времени, в связи с чем лечение считалось завершенным не только после устранения основного патологического проявления (энуреза, заикания, страхов и т.п.), но и на основании нормализованных результатов ЭЭГ-анализа.
   Полную компенсацию ЭЭГ наблюдали у большинства детей в возрасте до 10–11 лет. Именно до этого возраста существует наиболее высокая вероятность полного излечения пограничных психических расстройств.
   К настоящему времени твердо установлено, что заикание – это болезнь, связанная с дисфункцией головного мозга (внутриутробно возникшее нарушение работы речевых отделов мозга). Традиционный диагноз у таких детей в младенческом возрасте – энцефалопатия, в более старшем – минимальная дисфункция мозга (МДМ). На ранних этапах развития у них наблюдаются нарушения сна, позднее или слишком раннее речевое развитие, повышенная возбудимость, повышенная двигательная активность, нарушение тонких двигательных реакций, нарушение произношения звуков и, наконец, заикание, которое трудно устранить лишь логопедическим воздействием. Не случайно врачи все чаще при заикании ставят диагноз логоневроза, справедливо относя тем самым этот недуг к более широкому кругу расстройств – пограничному расстройству психики, которое имеет ряд особенностей.
   Во-первых, слухоречевая область головного мозга устроена чрезвычайно сложно и содержит большое число пейсмекерных нейронов – потенциально эпилептических нервных клеток, которые в норме контролируются речевыми клетками. Поражение речевых структур вызывает нарушение контроля со стороны речевых клеток и так называемую эпилептизацию мозга, т.е. предрасположенность к судорожной активности, часто проявляющейся субфебрильными судорогами, различными нарушениями сна или повышенной двигательной активностью ребенка. Поэтому часто даже самые незначительные нарушения речи могут быть предвестниками серьезной патологии мозга, требующими тщательного обследования и лечения.
   Во-вторых, речь – это социальное явление, связанное с необходимостью общения между людьми. Поэтому лечение заикания – это вопрос не только врачебного вмешательства, но и активного социального воздействия, которое включает в себя интенсивные речевые занятия и общение с социальным окружением больного (в семье, в школе и т.п.).
   Наш более чем 20-летний опыт лечения заикания и других пограничных расстройств в Институте экспериментальной медицины РАМН и отделении по лечению неврозов ЦВЛ “Детская психиатрия” показывает, что при заикании (по данным компьютерного ЭЭГ-анализа) происходит нарушение как частотных характеристик, участвующих в речевых процессах структур мозга, так и нарушение их взаимодействия, связанное с первичным поражением (энцефалопатия, МДМ). Поэтому мы считаем, что лечение должно быть направлено в сторону нормализации этих параметров и проходить под контролем ЭЭГ.
   Способ лечения заикания и логоневроза, предлагаемый нами, включает в себя следующие этапы.
   1. Тщательное предварительное обследование больного и его родителей, включающее беседу врача с больным и его родителями, психологическое тестирование больного и его родителей, запись и анализ ЭЭГ (больного), на основании которого выявляются частотные характеристики структур головного мозга, нарушения взаимосвязей между ними, что является основанием для назначения предварительной психофармакологической коррекции. Такое обследование занимает обычно 2,5–3 ч.
   2. Базовый амбулаторный курс коррекции речи в группе по 5–10 человек в течение 1–2 мес. Занятия в группе проводятся 3–4 раза в неделю по 4–5 учебных часов (по 45 мин) и включают в себя речевые занятия на фоне электронной обратной связи и сеанс суггестивного воздействия. При этом для детей дошкольного возраста такие занятия проводятся вместе с родителями, а для остальных возрастных групп – 3–4 ч без родителей и 1 ч вместе с родителями. Одновременно вне группы больные дома не менее 6–8 ч в день занимаются речью под контролем родителей. На время прохождения курса больные освобождаются от посещения школы и других учебных заведений. В целом базовый курс в группе занимает не менее 100 учебных часов.
   3. Поддерживающий амбулаторный курс в группе (для жителей Санкт-Петербурга) в течение 2–3 мес. Занятия в группе проводятся 1 раз в 1–2 нед и включают в себя разбор речевого общения больного вне группы (дом, учебное заведение и т.д.), речевые занятия на фоне электронной обратной связи и сеанс суггестивного воздействия. Продолжительность курса определяется исходя из речевых успехов больных в каждой конкретной группе.
   4. Курс поддерживающей психофармакологической коррекции под контролем ЭЭГ до полной нормализации показателей ЭЭГ, который занимает, как правило, 1–2 года после прохождения базового курса.
   Описанный комплексный способ лечения заикания под контролем ЭЭГ утвержден Минздравом СССР в 1988 г., имеет мировой приоритет, подтвержденный авторским свидетельством №1049065 в 1981 г. и патентом №2065736 в 1995 г. При его использовании вылечено более 4000 больных в возрасте от 3 до 46 лет. Способ обладает высокой эффективностью и низким количеством рецидивов на отдаленных сроках после лечения. Так, полная социальная реабилитация и значительное улучшение речи у детей до 12 лет составили 90%, после 12 лет и у взрослых – 80%. Рецидивы при катамнезе 1–3 года касались не более 10–15% больных. Помимо исправления речи предлагаемый способ устраняет сопутствующие нарушения сна, памяти, двигательные расстройства и способствует компенсации психопатологической симптоматики.
   Таким образом, можно сформулировать следующие основные принципы организации лечения заикания и логоневроза, основанного на ЭЭГ-анализе и других объективных методах обследования головного мозга.
   1. Эффективность нового способа лечения заикания основывается на тщательном предварительном и последующем компьютерном анализе ЭЭГ больного, который включает обязательные исследования спектра мощности (на основании которого выбирается кодовая частота обратной связи и частота следования слогов в ритмизованной речи), а также исследование авто- и кросскорреляционных взаимоотношений между структурами мозга (на основании которых строится тактика назначения психофармакологических средств).
   2. Реализация технической составляющей этой программы обеспечивается современной компьютерной и программной базой; врачами, освоившими диагностику по компьютерной ЭЭГ и другим объективным методам обследования больных; средним медицинским персоналом, знакомым с обслуживанием компьютерного электроэнцефалографа; инженерами-программистами, следящими за совершенствованием программного обеспечения и работой оборудования.
   3. Лечение осуществляется бригадной работой психотерапевта и невролога, владеющими современными методами объективной диагностики (ЭЭГ, УЗИ).
   Объективная диагностика проводится как до, так и в процессе лечения (для выяснения динамики изменений в работе головного мозга, вызванных корректирующими воздействиями) не реже 1 раза в 2 мес (если по медицинским показаниям не требуется более частого ЭЭГ-обследования, например в случае судорожной готовности головного мозга).
   4. В соответствии с показаниями предварительного неврологического и психологического обследования родители больных детей, а также те лица, которые будут с ними работать в течение основного амбулаторного курса лечения и после его окончания, проходят психологическую коррекцию в период амбулаторного лечения ребенка.
   5. Необходимо отдавать преимущество амбулаторному варианту комплексной групповой и семейной психотерапии при количестве занятий в неделю не менее 3–4 и домашней ежедневной самостоятельной (для детей – под контролем родителей) работе – не менее 6–8 ч.
   6. Лечение детей от 2 до 4 лет, родители которых успешно прошли обследование, должно осуществляться исключительно в домашних условиях при консультативном участии психоневролога и логопеда и после тщательного неврологического обследования с применением объективных методов. Опыт показывает, что при сохранении подражательной способности у ребенка родители успешно справляются с восстановлением речи заикающихся детей раннего возраста, в связи с чем рецидивов у этой групп пациентов, как правило, не бывает.
   7. Продолжительность лечения заикания при любом способе не должна быть менее 1,5–2 мес для детей и не менее 1,5 мес для взрослых. В исключительных случаях (для самостоятельных взрослых больных) допустимо сокращение курса лечения до 1 мес с регулярными последующими неврологическими обследованиями объективными методами.   

Литература
1. Бехтерева Н.П. Здоровый и больной мозг человека. Л.: Наука, 1980.
2. Крыжановский Г.Н. Детерминантные структуры в патологии нервной системы. М.: Медицина, 1980.
3. Русинов В.С. Доминанта. М.: Медицина, 1969.
4. Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Рубин М.Ю. Плохой хороший ребенок. Проблемы развития, нарушения поведения, внимания, письма и речи. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003.
5. Вартанян Г.А., Гальдинов Г.В., Акимова И.М. Организация и модуляция процессов памяти. Л.: Медицина, 1981.
6. Каструбин Э.М. Ключ к тайнам мозга. М.: Триада, 1995.
7. Егоров Ю.В., Кузнецова Г.Д. Мозг как объемный проводник. М.: Наука, 1976.
8. Tansey MA. Righting the rhythms of reason. EEG biofeedback training as a therapeutic modality in clinical office setting. Medical Psychother 1991; 4: 57–68.
9. Лохов М.И., Фесенко Ю.А. Заикание и логоневроз. Диагностика и лечение. СПб.: СОТИС, 2000.
10. Вейн А.М., Мосолов С.Н. Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. СПб.: Мед. информ. агентство, 1994.
11. Зайцев Ю.В., Лосев С.С. Влияние этимизола на долгосрочную память. Физиология человека. 1979; 5: 175–7.
12. Смирнов В.М., Резникова Т.Н. Структурно-функциональная организация головного мозга. Механизмы деятельности мозга человека. Л.: Наука, 1988; с. 71–150.



В начало
/media/bechter/05_01/10.shtml :: Sunday, 15-May-2005 23:23:27 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster