Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 02/N 1/2005 ИССЛЕДОВАНИЯ

Психогенные факторы невротических расстройств в позднем возрасте


В.Г.Будза, Е.Ю.Антохин

Оренбургская государственная медицинская академия

* Здесь и далее в тексте достоверность различий к соответствующему показателю в контрольной группе.

Невротическое расстройство (невроз) является одной из распространенных форм психической патологии, в которой в числе патоформирующих факторов выступает социальная среда [1–3]. Большинство проведенных за последнее десятилетие исследований в нашей стране, рассматривая неврозы с позиции биопсихосоциальной модели, указывает на увеличение заболеваемости ими среди населения и связывает этот факт со “стрессами социальных изменений”, под которыми подразумевается дистресс, обусловленный радикальными и крупномасштабными переменами в жизни общества [1, 4, 5]. Эти перемены внесли в патогенез неврозов множество психогенных факторов, которые, являясь для большинства населения новыми, не характерными для социальных норм воспитания и научения в процессе становления личности в социалистическом обществе, привели к психологическому феномену кризиса идентичности [5]. В наибольшей мере макросоциальные изменения затронули население позднего возраста (после 45 лет), что также отмечается в исследованиях, проведенных не только в России [6], но и за рубежом, в странах Восточной и Центральной Европы (страны бывшего соцлагеря) [7]. Поздний возраст несет в себе и экзистенциальную составляющую [6, 8–12] с нарастанием тревоги смерти, утратой смысла жизни, в том числе вследствие ухудшения соматического состояния и увеличения риска развития тяжелых хронических заболеваний с высокопотенциальным летальным исходом (онкопатологии, сердечно-сосудистой – инсульты, инфаркты), социальной изоляции в результате смены социального статуса в производственной сфере (приближение к пенсионному возрасту, снижение устойчивости к физическим и психоэмоциональным нагрузкам), семейной сфере (уход из родительской семьи детей, смерть близких). Результатом суммации этих факторов является резкое изменение в воображении определенной модели мира, созданной идивидом с целью адаптации к среде с дестабилизацией социального поля его функционирования. Это приводит к необходимости приспособления к новым взаимоотношениям в социуме в максимально короткие сроки и развитию напряжения протективных ресурсов личности, что в конечном итоге может выйти далеко за пределы оптимального уровня человеческих адаптационных возможностей и вызвать невроз, а также пролонгировать его течение.
   Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей психотравмирующих ситуаций в аспекте изменившихся условий жизни людей позднего возраста, приведших к развитию невроза.
   Применено клинико-психопатологическое исследование с экспериментально-психологическими методами, включающими помимо интеллектуально-мнестической оценки испытуемых написание психологической автобиографии. Для объективизации данных клинического обследования применяли симптоматический опросник SCL–90–R. Также проводили тщательное соматоневрологическое и инструментальное обследования (ЭЭГ, РЭГ, ЭКГ). Диагностическую квалификацию осуществляли по состоянию на момент обследования с помощью классического подхода диагностики невроза [2]. При этом учитывали квалификационные признаки невротического расстройства по МКБ-10. Результаты подвергнуты статистическому анализу в системе STATISTICA: использовали t-критерий, F-критерий, проводили дисперсионный и корреляционный анализы. Статистически значимыми принимали результаты на уровне p<0,05.
   На базе отделения неврозов и психотерапии Областной клинической психиатрической больницы №1 г. Оренбурга за период с 1998 по 2003 г. нами обследован 201 пациент с различными невротическими расстройствами. Основную группу составил 121 пациент позднего возраста (средний возраст 51,7 года), в их числе 45 (37,19%) мужчин и 76 (62,81%) женщин. Контрольная группа включала 80 пациентов в возрасте от 18 до 44 лет (средний возраст 34,7 года), из них 33 (41,25%) мужчины и 47(58,75%) женщин. По половому составу группы сопоставимы.
   Формы неврозов представлены тремя классическими нозологиями: неврастения (по МКБ-10–F 48.0), обсессивно-фобический невроз (по МКБ-10 включала пациентов с тревожно-фобическими расстройствами – F 40, обсессивно-компульсивными расстройствами – F 42), истерический невроз (по МКБ-10 пациенты с другими тревожными расстройствами – F 41, реакциями на тяжелый стресс и нарушениями адаптации – F 43, конверсионными расстройствами – F 44, соматоформными расстройствами – F 45).
   В контрольной группе в более половины случаев ведущим является истерический невроз (58,7%) с практически равной частотой как у мужчин (57,5%), так и у женщин (59,6%). Далее следует неврастения – 23,8% (27,3% мужчин и 21,3% женщин) и обсессивно-фобический невроз – 17,5% (p=0,01 к соответствующему показателю в основной группе), из них 15,2% мужчин (p=0,02 к соответствующему показателю у мужчин основной группы) и 19,1% женщин. В основной группе формы неврозов по показателям распределены в аналогичной последовательности. Тем не менее здесь имеются статистически значимые различия за счет нарастания неврастении и снижения частоты диагностики истерического невроза и в особенности обсессивно-фобического невроза. Так, истерический невроз встречался у 51,3% пациентов (51,1% мужчин и 51,3% женщин), неврастения у 38,8% (p=0,034)*, в их числе 42,2% мужчин и 36,9% женщин, обсессивно-фобический невроз у 9,9% (6,7% мужчин и 11,8% женщин).
   Основные типы психогенных факторов, приведших к развитию невротического расстройства, распределены на 5 групп.
   Первую группу составили семейно-бытовые факторы, включающие смерть и тяжелые заболевания близких, материальные затруднения, личную неустроенность (отсутствие стабильной семейной среды – родительской либо желаемой супружеской), нарушения взаимоотношений с родственниками (дети/родители, сестры/братья и т.п.), между супругами, включающие ссоры и измены, сексуальную дисгармонию и развод как завершающий момент. Вторая группа факторов – производственные – состоит из факторов, воздействующих на пациентов на работе/учебе. В нее входят напряженный характер работы/учебы, конфликты с сотрудниками и/или начальством, неудовлетворенность работой/учебой, переход на новое место работы или новую должность, угроза сокращения или потеря работы/учебы. Обращает внимание отсутствие в данной группе фактора выхода на пенсию, на который часто указывают исследования неврозов позднего возраста [6, 13]. Это объясняется как преобладанием в числе пациентов основной группы относительно молодого контингента, у которых средний возраст не достигает пенсионного, так и утратой в последнее десятилетие содержательного социального значения данного термина. Если достижение пенсионного возраста ранее являлось критерием окончания активной трудовой деятельности, то в настоящее время заменой этому фактору, с нашей точки зрения, стал фактор угрозы сокращения и потери работы в результате нарастания в современных производственных взаимоотношениях тенденции к избавлению от поздневозрастного контингента без ориентировки на официальный возрастной критерий. Третья группа объединяет факторы, имеющие отношения к заболеваниям (онкопатология, сердечно-сосудистая патология, заражение венерическим заболеванием), а также к старости, субъективно воспринимаемой пациентами как угрозы здоровью (страх перед “недугами старости” – геронтофобия). В эту же группу включен фактор ятрогении либо неудачной операции. Группа 4 представлена фактором вынужденной миграции.
   Группа 5 включает в себя антропокриминогенные факторы: материальные потери (денег, недвижимости в результате краж, афер), нападения с целью грабежа, вымогательство денег, унижение достоинства. Фактор “горячие точки” (участие в боевых операциях, в ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС не только непосредственно пациента, но и родственника пациента с невротическим расстройством) мы относим к этой же группе по их общности воздействия на человека с угрозой личной безопасности, здоровью и нередко жизни. Следует отметить, что у большинства пациентов имело место сочетание ряда психогений.
   В контрольной группе имеется существенное преобладание среди психогенных факторов семейно-бытовых – 91,3% (p=0,001), причем практически в равной степени как у мужчин, так и у женщин (87,9 и 93,6% соответственно). Среди семейно-бытовых факторов ведущим является “нарушение взаимоотношений между супругами” – 60% (60,6% мужчин и 59,6% женщин), а именно “ссоры, измены и сексуальная дисгармония”. Из всех семейно-бытовых психогений контрольной группы статистически значимое различие между мужчинами и женщинами установлено лишь по фактору “личная неустроенность”: одной из причин развития невроза он послужил у 31,9% женщин и у 12,1% мужчин (p=0,04). Женщины контрольной группы довольно остро реагируют на неудачи в попытках обзавестись спутником жизни в результате разрыва отношений либо со стороны партнера, либо встречи жесткого противодействия со стороны родительской семьи. Вследствие этого развивался конфликт с неспособностью его разрешения, что приводило к невротическому расстройству. Следующими по частоте в контрольной группе выявлены производственные факторы – 26,3% пациентов, с небольшой разницей между мужчинами (27,3%) и женщинами (25,5%). В этой группе ведущая психогения – “неудовлетворенность работой/учебой” – 13,8% (мужчин 15,2%, женщин 12,8%). Достоверных половых различий здесь также не выявлено. Антропокриминогенные факторы встречаются у 10% пациентов – 21,2% мужчин и 2,1% женщин (p=0,004). Ведущим в этой группе был фактор “нападения, вымогательство, унижение достоинства”. Преобладание мужчин, по-видимому, объясняется их большей активностью в сферах, тесно контактируемых с антропокриминогенным воздействием: занятие бизнесом, служба в “горячих точках”. Наименьшее значение среди психогений при неврозах в контрольной группе имеют нозогенные факторы – у 5% обследуемых с относительным преобладанием мужчин (9,1% – все случаи связаны с подозрением на инфаркт миокарда) над женщинами (2,1% – 1 случай заражения венерическим заболеванием). Психогенность вынужденной миграции в контрольной группе (1,3%) имела место у 1 (2,1%) женщины.
   При развитии невроза в позднем возрасте обращает внимание больший груз комплексных психогений. Достоверно ведущих позиций не занимает ни одна из групп. Относительное преобладание семейно-бытовых факторов (75,2%) отражает в определенной степени общность патогенетических механизмов в развитии невротических расстройств в различные возрастные периоды (как бы сохраняя “отголосок молодости”), однако оно незначительно и даже выявляется достоверно меньший показатель между контрольной и основной группами (p=0,003), а кроме того, существенно отличается по содержанию и половым соотношениям: преобладание женщин над мужчинами (соответственно 86,8% против 55,6%; p=0,0001). В позднем возрасте одним из основных в генезе невроза среди семейно-бытовых факторов является фактор “смерть и тяжелые заболевания близких”(35,5%; p=0,002)*. Также имеются достоверные различия по полу в основной группе (p=0,002) с преобладанием женщин (46,1%) над мужчинами (17,8%). У большинства женщин невротическое расстройство было связано со смертью сына (насильственной и от тяжелых заболеваний), ко времени которой они, имея статус вдовы либо разведенной, проживали с его семьей. Можно отметить опосредованное влияние макросоциальных факторов (повышение криминализации общества, обострение этнических противоречий, приводящих к военным конфликтам, рост социальных болезней – наркомании). У мужчин невроз развивался в связи с кончиной супруги. В отличие от женщин смерть супруги приводила мужчин к большей декомпенсации и формированию затяжных форм невроза, что объяснялось меньшим количеством приоритетных способов противодействия травме: если более быстрому выздоровлению женщин после кончины мужа способствовало ее стремление вернуться к воспитанию детей и внуков, компенсируя утрату, то у мужчин подобного рода стремления не наблюдалось. Имея тесную симбиотическую связь с супругой в силу преобладания зависимых черт личности, после ее смерти мужчина занимал пассивную позицию с рентным отношением к другим членам семьи, что хронифицировало невротическое расстройство, а в дальнейшем приводило к социальной дезадаптации. Смерть в близком окружении наряду с травмой личного характера актуализировала и экзистенциальную составляющую невротических переживаний (страх собственной смерти, страх одиночества). Следующим в группе семейно-бытовых факторов в позднем возрасте является фактор “нарушения взаимоотношений между супругами”, а именно “ссоры и измены, сексуальная дисгармония” (32,2%; p=0,001)*. Достоверное различие в этой группе имеется по фактору “развод как завершающий момент” – значительно меньший показатель у поздневозрастного контингента (2,5%), чем в контрольной группе (10,0%; p=0,02). Это связано с тем, что в позднем возрасте, несмотря на измены одного из супругов (чаще мужчин), нет стремления к разрушению семейных уз. Фактор “личная неустроенность”, так же как и в контрольной группе, актуален в большей степени у женщин позднего возраста, чем у мужчин, – 25 к 8,9% соответственно (p=0,03). В позднем возрасте значимые различия с преобладанием у женщин имеются и по фактору “нарушения взаимоотношений с родственниками” (женщины 34,2%, мужчины 11,1%; p=0,005). Это касалось женщин, которые после смерти сына проживали совместно с его супругой. Здесь наряду с депрессивными расстройствами была выражена внешнеобвинительная реакция по отношению к снохе, вызывая конфликтную ситуацию. Внутрисемейная напряженность, дополнительно травмируя пациентов, поддерживала, а порою усиливала клинические проявления невроза, что способствовало его затяжному течению.
   Производственные факторы в качестве психогенных встречаются в позднем возрасте практически в равной степени с семейно-бытовыми, существенно превышая соответствующие показатели у молодых пациентов как в общей группе (71,9%; p=0,000)*, так и по полу (мужчин 88,9%; p=0,000* и женщин 61,8%; p=0,000*). У мужчин же позднего возраста эта группа факторов является ведущей. Чаще всего среди производственных психогений в основной группе отмечается “неудовлетворенность работой” и “угроза сокращения или потеря работы” – по 44,6%; p=0,000*. У мужчин позднего возраста в наибольшей степени выступает фактор “неудовлетворенность работой” (60,0%; p=0,000)*. Затем следуют: “конфликты с сотрудниками/начальством” (46,7%; p=0,0003)*, “напряженный характер работы” (44,4%; p=0,002)*, “угроза сокращения или потеря работы” (42,2%; p=0,001)*, “переход на новое место работы или новую должность” (22,2%; p=0,012)*. Все перечисленные факторы были взаимосвязаны: так, неудовлетворенность работой непосредственно вытекала из происходящих перемен на производстве, связанных с изменением требований, реорганизацией предприятия с изменением его структуры (переход в частные руки не всегда законными способами), с чем не соглашались пациенты-мужчины. Это порождало (или усиливало) конфликтность с начальством и сотрудниками, повышало напряженность работы, а также конкуренцию за высокооплачиваемое место с более энергичными молодыми сотрудниками. Во всех случаях психотравмирующее влияние фактора “переход на новое место работы или новую должность” было обусловлено борьбой мотивов: невротическое расстройство развивалось на фоне относительно благоприятной перспективы для пациента (карьерный рост, повышение заработной платы), но для этого требовалось либо дополнительное обучение (в связи с работой на новой технике – ЭВМ), либо пациент принимал предложение вопреки своему желанию, руководствуясь в первую очередь материальной составляющей или под давлением супруги. Приближение угрозы безработицы у мужчин усиливало напряженность в семье в силу предстоящего ухудшения материального благополучия, а увольнение меняло его ролевой статус, подвергало дополнительному прессингу со стороны жены, детей (завышенные претензии без учета реальных возможностей и игнорирование объективных обстоятельств). В автобиографии пациенты проводили прямую связь ухудшения состояния своего здоровья с утратой чувства социальной защищенности со стороны государства, неуверенности в завтрашнем дне, с “…ностальгией вспоминая ушедшее время”. Типичным в этой ситуации являлось формирование невроза по механизмам “ухода в болезнь”, что в конечном итоге снижало эмоциональную нагрузку на пациента со стороны членов семьи и придавало ему новый псевдозащищенный социальный статус.
   У женщин позднего возраста показатели в группе “производственные факторы”, за исключением “перехода на новое место работы или должность”, достоверно выше аналогичных психогений более молодых женщин. Здесь ведущим является фактор “угроза сокращения или потеря работы” (46,1%; p=0,000)*. Далее следуют: “неудовлетворенность работой” (35,5%; p=0,005*; выявляется в меньшей частоте к аналогичному у мужчин позднего возраста; p=0,01), “напряженный характер работы” (31,8%; p=0,0002)*, “конфликты с сотрудниками или начальством” (21,1%; p=0,03)* и “переход на новое место работы или новую должность” (7,9%). Последние два фактора по отношению к аналогичным показателям у мужчин позднего возраста встречаются в меньшей степени (p=0,003 и p=0,025 соответственно). Женщины-пациенты этой группы в семье занимали главенствующую роль не только как ведущие семейное хозяйство, но и обеспечивающие ее материальную базу. Мужья либо занимались низкооплачиваемым трудом, либо потеряли работу, в том числе вследствие алкоголизации, что в еще большей степени увеличивало на женщину как физическую, так и моральную (психическую – “бремя ответственности”) нагрузку. Патогенная конфликтная ситуация заключалась в диссонансе между возможностями личности и предъявляемыми к ней требованиями в связи с необходимостью выполнения семейных и профессиональных обязанностей.
   Следующими факторами, приведшими к развитию невроза в позднем возрасте, являются “нозогенные, в том числе ятрогения, геронтофобия” – 40,5% (p=0,000)*, причем в значительной мере выше у женщин, чем у мужчин (48,7 и 26,7% соответственно; p=0,02). Стержневым расстройством этих состояний, возникающих у данного контингента, являлось не только переживание угрозы для собственной жизни, но и страх перед наступлением физической и психической несостоятельности и немощности. Особенно это проявилось у женщин, где фактор “страх перед заболеванием и старостью” является ведущим (39,5%; p=0,000)*. Также у женщин основной группы имеется большая отягощенность факторами “угроза или диагностика онкозаболевания” – все случаи гинекологических болезней (13,2%; p=0,04)*, и “неудачная операция, ятрогения” (10,5%). У мужчин же главным в этой группе является “подозрение на инфаркт миокарда” (17,8%).
   Следующими психогенными факторами в основной группе являются “антропокриминогенные” (26,4%; p=0,004)* – 35,6% мужчин и 21,1% женщин (p=0,003). У мужчин позднего возраста ведущими в этой группе психогений являются “материальные потери” (15,6%), у женщин же “нападения (грабежи), вымогательство денег, унижение достоинства” (13,2%; p=0,04)*. Внутригрупповые достоверные различия (по полу) выявлены по фактору “горячие точки”:13,3% мужчин, 2,6% женщин (p=0,02). Действие этого фактора на развитие невроза носило у женщин опосредованный характер. Если у большинства мужчин его влияние определялось их непосредственным участием в зоне боевых действий, то у женщин – через проходивших службу в “горячей точке” сыновей с их гибелью.
   Несмотря на самую низкую встречаемость, в качестве психогении мы выделили в отдельную группу фактор “вынужденная миграция” – 5% пациентов основной группы (6,7% мужчин и 3,9% женщин; p=0,054). Все пациенты прибыли из азиатских республик Советского Союза. Этот фактор сочетает в себе практически весь спектр психотравмирующих обстоятельств с социальным и семейным акцентом: материальные потери, потеря части родственных и духовных связей, бытовую неустроенность, иногда негативное отношение к вынужденным переселенцам коренных жителей, безработица, приводящие к полному внутреннему опустошению с пессимистической оценкой будущего и выраженной социальной дезадаптацией.
   Проведенное исследование показывает, что какой-либо ведущей группы психогенных факторов неврозов позднего возраста в отличие от молодых пациентов не выявлено. В этом возрастном периоде отмечается преимущественно мультифакторность психогений с изменением их содержательной стороны: среди семейно-бытовых факторов смещение акцентов в сторону смерти и тяжелых заболеваний близких, в том числе и в результате воздействия антропокриминогенных факторов; в нозогенных – нарастание угрозы выявления тяжелых хронических заболеваний с высокопотенциальным летальным исходом и страха перед “недугами старости”. Следует отметить существенное влияние на развитие невроза в позднем возрасте в отличие от молодых пациентов как у мужчин (в большей степени), так и у женщин производственных факторов. Они в первую очередь отражают патоформирующее влияние макросоциальных изменений, происходящих в нашей стране в последнее десятилетие. Именно в этой группе появился новый мощный стрессогенный фактор – “угроза сокращения или потеря работы”, порождающий помимо напряженного характера работы с конкуренцией за рабочие места неуверенность перед будущим, усиливающийся страх перед “недугами старости”, страх материальных затруднений после потери работы или выхода на пенсию. Макросоциальные изменения, произошедшие за относительно короткий временной период, затронули все сферы социального функционирования в первую очередь поздневозрастного контингента, воспитанного на постулате “благополучной старости” со стабильной социальной защитой, и часть из них привели к   невозможности полноценной социальной адаптации в современных условиях с развитием невротического расстройства.

Литература
1. Александровский Ю.А. Психические расстройства во время и после чрезвычайных ситуаций. Психиатрия и психофармакотер. 2001; 4: 116–7.
2. Карвасарский Б.Д. Неврозы. М.: Медицина, 1990.
3. Reiss DR, Price RH. National research agenda for prevention research. Am Psychologist 1996; 51: 1109–15.
4. Полищук Ю.И. Социально-стрессовые расстройства у людей пожилого возраста. Материалы Международной конференции психиатров. М.: РЦ Фармединфо, 1998; с. 94–5.
5. Положий Б.С. Стрессы социальных изменений и расстройства психического здоровья. Обозр. психиатр. и мед. психол. им. В.М.Бехтерева. 1996; 2: 136–43.
6. Гаврилова С.И., Калын Я.Б. Роль стрессогенных факторов в развитии психической патологии в пожилом возрасте. Психиатрия и психофармакотер. 2002; 6: 212–5.
7. Хинчлиф П., Холл С. Поколение в переходный период: положение пожилых людей и реакция гражданского общества в Восточной и Центральной Европе. Пер. с англ. Help Age International, 2002.
8. Полищук Ю.И., Летникова З.В., Баранская И.В. Состояния смыслоутраты в позднем возрасте и их роль в формировании затяжных депрессивных реакций и дистимий. Соц. и клин. психиатр. 2002; 4: 10–3.
9. Франкл В. Человек в поисках смысла. Пер. с англ., нем. М.: Прогресс, 1990.
10. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия. Пер. с англ. М.: Класс, 1999.
11. Fuchs T, Kruse A. Psychotherapie als Bestandteil der gerontopsychiatrischen Behandlung. In A.Kruse (Hrsg.) Jahrbuch der medizinischen Psychologie: Gerontologie – Anwendung und Intervention. GЪttingen: Hogrefe, 1998; p. 219–31.
12. Kruse A. EntwicklungspotentialitКt im Alter. Eine lebenslauf-und situationsorientierte Sicht psychischer Entwicklung. In P.Borscheid (Hrsg.), Alter und Gesellschaft. Stuttgart: Hirzel – Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 1995; p. 63–86.
13. Авербух Е.С., Телешевская М.Э. Неврозы и неврозоподобные состояния в позднем возрасте. Л.: Медицина, 1976.



В начало
/media/bechter/05_01/16.shtml :: Sunday, 15-May-2005 23:23:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster