Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 02/N 1/2005 ИССЛЕДОВАНИЯ

Психотерапия женщин с перименопаузальными расстройствами


И.И.Черниченко, В.А.Губин

Медицинская академия последипломного образования, Российский государственный педагогический университет им. А.И.Герцена, Санкт-Петербург

Введение
   
Климактерический синдром (КС) – это сложное тягостное состояние, преследующее часть женщин (примерно от 35 до 60%) в возрасте от 42 до 55 лет. Он характеризуется полиморфной нейровегетативной, психопатологической и обменно-эндокринной симптоматикой, возникающей при патологическом течении климактерия (В.Е.Балан, 1991, 1995; В.И.Кулаков, 1996).
   Женщины с перименопаузальными расстройствами обращаются за помощью к различным специалистам из-за проявлений полиморфной симптоматики, но не все врачи могут помочь женщине в решении ее проблем.
   Психологические реакции женщин на наступление климактерия протекают неоднозначно. У каждой пятой (20%) имеет место пассивная реакция с принятием его как неизбежности; у 15% реакция имеет невротический характер и протекает в виде своеобразного “сопротивления” с нежеланием принимать происходящие изменения, при этом преобладает, как правило, нейропсихическая симптоматика; у 10% женщин развивается повышение социальной активности, возникает критическое отношение к жалобам сверстниц. Адекватная реакция с постепенным приспособлением к возрастным нейрогормональным реакциям организма отмечается у 55% женщин, вступающих в период климактерия (Е.М.Вихляева, 2000).
   КС представляет собой уникальную клиническую модель для исследования психосоматических соотношений.
   Это обусловлено тем, что наряду с известными физиологическими сдвигами нередко наблюдаются и изменения поведения. Обычно они выражаются психоэмоциональными и нейровегетативными расстройствами, а также связаны с болезненным реагированием на “потерю молодости”. Последнее нередко накладывает отпечаток на особенности личности женщин.
   До настоящего времени остается неясным, насколько указанные изменения в поведении при КС связаны с его патогенезом. Один из подходов к решению этой проблемы заключается в сопоставленном изучении динамики состояния (А.Б.Смулевич, 2000).

Таблица 1. Влияние психотерапии на наиболее частые проявления КС

Симптомы

Обнаруживали до лечения

Психотерапевтический эффект

абс.

%

абс.

%

Психоэмоциональные

Снижение трудоспособности

30

83,3

28

93,3

Внутреннее напряжение

32

88,9

30

93,8

Раздражительность

29

80,6

27

93,1

Плаксивость

25

69,5

25

100

Агрессивность

27

75,0

26

96,3

Нейровегетативные

“Приливы”

36

100

30

83,3

Гипергидроз

33

91,7

31

93,9

Таблица 2. Показатели психосоматического статуса женщин с проявлениями КС до и после психотерапии (M±m)

Симптомы

Показатели до лечения

После психотерапии

Контрольная группа

1. Фобические расстройства

21,49±0,55

10,98±0,63*

4,94±0,02

2. Депрессивные расстройства

20,82±0,65

11,02±0,64*

4,08±0,01

3. Беспокойство, напряжение

24,74±0,48

12,02±0,64*

4,28±0,01

4. Нарушение сна

49,83±1,36

24,31±0,93*

2,02±0,08

5. Истерические расстройства

30,39±1,21

15,39±0,82*

1,93±0,07

6. Неврастенические расстройства

36,77±1,69

22,40±1,01*

3,05±0,08

7. Сексуальные расстройства

17,30±0,57

11,04±0,91*

2,30±0,1

8. Навязчивости

7,69±0,27

3,34±0,47*

2,33±0,11

9. Трудности в общественных контактах

17,14±0,46

9,23±0,93*

2,63±0,1

10. Ипохондрические расстройства

16,67±0,81

9,66±0,84*

1,56±0,06

11. Психастенические расстройства

9,05±0,52

4,04±0,74*

2,45±0,24

12. Соматовегетативные и двигательные расстройства

25,58±0,71

16,13±0,92*

1,29±0,09

13. “Уровень невротичности”

23,12±3,39

12,38±0,94*

2,74±0,33

Примечание. * – p<0,01.

Таблица 3. Психосоматический статус женщин с легкой степенью тяжести КС до и после психотерапии (M±m)

Симптомы

Показатели до лечения

После психотерапии

Контрольная группа

1. Фобические расстройства

14,74±0,14

4,63±0,31*

4,94±0,02

2. Депрессивные расстройства

12,28±0,23

3,82±0,24*

4,08±0,01

3. Беспокойство, напряжение

18,34±0,43

3,48±0,31*

4,28±0,01

4. Нарушение сна

32,81±0,37

2,39±0,39*

2,02±0,08

5. Истерические расстройства

14,38±0,2

2,56±0,25*

1,93±0,07

6. Неврастенические расстройства

14,82±0,2

2,89±0,45*

3,05±0,08

7. Сексуальные расстройства

10,79±0,13

2,89±0,21*

2,30±0,1

8. Навязчивости

4,40±0,12

1,02±0,14

2,33±0,11

9. Трудности в общественных контактах

11,31±0,17

2,53±0,14*

2,63±0,1

10. Ипохондрические расстройства

9,28±0,13

1,87±0,13*

1,56±0,06

11. Психастенические расстройства

3,42±0,11

1,19±0,17*

2,45±0,24

12. Соматовегетативные и двигательные расстройства

18,45±0,35

4,32±0,38*

1,29±0,09

13. “Уровень невротичности”

13,73±2,2

2,63±0,33*

2,74±0,33

Примечание. * – p<0,001.

Таблица 4. Психосоматический статус женщин со средней степенью тяжести КС до и после психотерапии (M±m)

Симптомы

Показатели до лечения

После психотерапии

Контрольная группа

1. Фобические расстройства

23,44±2,42

11,45±2,22*

4,94±0,02

2. Депрессивные расстройства

24,23±2,71

12,28±2,18*

4,08±0,01

3. Беспокойство, напряжение

27,59±2,31

16,21±2,31*

4,28±0,01

4. Нарушение сна

55,36±3,27

30,88±3,19*

2,02±0,08

5. Истерические расстройства

37,76±1,94

18,45±2,33*

1,93±0,07

6. Неврастенические расстройства

45,31±2,28

26,95±2,48*

3,05±0,08

7. Сексуальные расстройства

18,69±3,76

10,03±1,84**

2,30±0,1

8. Навязчивости

8,65±1,91

4,95±1,02**

2,33±0,11

9. Трудности в общественных контактах

19,11±2,67

10,52±1,29*

2,63±0,1

10. Ипохондрические расстройства

16,74±2,45

7,61±2,27*

1,56±0,06

11. Психастенические расстройства

10,01±2,83

2,72±1,89**

2,45±0,24

12. Соматовегетативные и двигательные расстройства

26,23±1,02

18,82±1,01*

1,29±0,09

13. “Уровень невротичности”

25,80±1,48

14,94±1,98*

2,74±0,33

Примечание. Здесь и в табл. 5: * – p<0,005; ** – p<0,05.

Таблица 5. Психосоматический статус женщин с тяжелым течением КС до и после психотерапии (M±m)

Симптомы

Показатели до лечения

После психотерапии

Контрольная группа

1. Фобические расстройства

29,26±0,35

13,43±1,45*

4,94±0,02

2. Депрессивные расстройства

27,42±0,39

14,23±2,07*

4,08±0,01

3. Беспокойство, напряжение

28,64±0,37

13,42±2,45*

4,28±0,01

4. Нарушение сна

67,34±0,35

51,61±1,72*

2,02±0,08

5. Истерические расстройства

39,38±0,36

26,46±1,54*

1,93±0,07

6. Неврастенические расстройства

54,47±0,38

41,12±1,46**

3,05±0,08

7. Сексуальные расстройства

26,49±0,38

20,23±0,63*

2,30±0,1

8. Навязчивости

11,46±0,34

5,56±2,02**

2,33±0,11

9. Трудности в общественных контактах

22,88±0,51

13,74±1,67**

2,63±0,1

10. Ипохондрические расстройства

32,37±0,38

25,46±1,29*

1,56±0,06

11. Психастенические расстройства

17,87±0,26

10,66±0,88*

2,45±0,24

12. Соматовегетативные и двигательные расстройства

38,71±0,41

34,13±1,39

1,29±0,09

13. “Уровень невротичности”

33,02±4,45

25,09±1,97*

2,74±0,33

Таблица 1. Содержание элементарного кальция в препаратах солей кальция

Соль кальция

Содержание кальция (мг) в 1 г соли кальция

Кальция карбонат

400

Кальция хлорид

270

Кальция фосфат двухосновной ангидрид

290

Кальция фосфат двухосновной дигидрид

230

Кальция фосфат трехосновной

400

Кальция глицерофосфат

191

Кальция цитрат

211

Кальция лактат

130

Кальция глюконат

90

Таблица 7. Значения ММИ до и после психотерапии

Степень тяжести

Симптомокомплекс,

До психотерапии,

После курса психотерапии

M±m

M±m

Легкая (n=18)

Нейровегетативный

15,96±0,19

9,71±0,12*

Психоэмоциональный

5,14±0,13

2,39±0,15*

Средняя (n=12)

Нейровегетативный

26,86±0,26

23,92±0,32*

Психоэмоциональный

12,64±0,41

7,84±0,23*

Тяжелая (n=6)

Нейровегетативный

38,08±0,37

32,37±0,45*

Психоэмоциональный

21,45±0,36

18,42±0,52*

Примечание. * – p<0,05.

Таблица 8. Состояние ВНС женщин с прявлениями КС до и на фоне психотерапии

Показатель

Исходное

6-й день

12-й день

18-й день

ИК: 1-е измерение

3,2±0,2

2,9±0,2

2,7+0,3

2,2+0,2*

2-е измерение

4,3±0,3

3,8±0,3

3,5+0,2*

2,7+0,2*

КР: 1-е измерение

4,9±0,4

4,1±0,4

Иссл. не вып

Иссл. не вып

2-е измерение

3,0±0,3

2,9±0,5

   

ОР: 1-е измерение

6,0±0,6

6,0±0,4

5,7+0,4

4,3+0,8*

2-е измерение

8,2±0,8

7,7±0,6

6,3+0,6*

4,9+0,7**

Примечание. Достоверность различий по отношению к исходными показателями: * – p<0,05, ** – p<0,01; ИК – индекс Кердо; ОР – ортостатический рефлекс.

   До последнего времени основным методом лечения проявлений КС было использование препаратов заместительной гормональной терапии – ЗГТ (Е.П.Затикян и соавт., 1996; В.Н.Прилепская, Н.В.Царева, 1998). Однако наблюдаемые улучшения были недостаточно стабильными, с возобновлением проявлений сразу после отмены препаратов, а в некоторых случаях отмечено возобновление симптоматики даже на фоне приема ЗГТ. Кроме того, при приеме ЗГТ часто отмечались побочные эффекты со стороны различных органов и систем.
   Это свидетельствует о неоднозначности психоэндогенных соотношений при КС и заставляет задуматься о разработке специальных подходов к коррекции психического состояния у этого контингента женщин (А.Б.Смулевич, 2000). Неоднозначное отношение к использованию ЗГТ в лечении климактерических расстройств как среди врачей, так и среди женщин, находящихся в перименопаузальном возрасте, привело к тому, что в настоящее время продолжается поиск максимально безопасных методов терапии этих нарушений (Л.Ю.Давидян, 1999).
   Одним из таких методов является применение психотерапевтического воздействия. Все большее число исследователей в нашей стране и за рубежом рассматривают психотерапию как часть единой терапевтической системы.
   Целью исследования явилась оценка эффективности применения психотерапии в коррекции психосоматического статуса и регуляции вегетативной нервной системы (ВНС) у женщин с проявлениями КС.   

Материалы и методы
   
Провели лечение 36 женщин с проявлениями КС в возрасте от 47 до 54 лет. В процессе лечения проводили индивидуальную и групповую психотерапию. Использовали техники когнитивно-поведенческой терапии, гештальт-терапии, психодрамы и др. Названные психотерапевтические подходы включают в себя различные психологические приемы, направленные на изменение имеющихся у женщин неадекватных представлений, эмоциональных стереотипов и форм поведения. Среди них обращение к субъективным переживаниям, анализ и обсуждение поступков и взаимоотношений, обучение новым типам реагирования и др. Использование указанных приемов в группе женщин с проявлениями КС помогает структуировать и значительно повысить эффективность психотерапевтических вмешательств (Б.Д.Карвасарский, 1998).

Результаты и обсуждение
   
Влияние психотерапии на наиболее частые симптомы КС представлено в табл. 1.
   Эффективность купирования наиболее частых симптомов КС при психотерапевтическом воздействии была от 83,3 до 100%. Особое влияние было на такие симптомы, как: плаксивость, агрессивность, гипергидроз, снижение трудоспособности, внутреннее напряжение и раздражительность. Приливы также поддавались коррекции, но с несколько меньшей частотой.
   Состояние показателей психосоматического статуса у женщин с проявлениями КС после психотерапии представлено в табл. 2.
   При терапии проявлений КС с использованием психотерапевтического воздействия отмечали достоверное снижение всех показателей, отражающих психосоматический статус.
   Исследовали изменение показателей психосоматического статуса у женщин в зависимости от степени тяжести КС после психотерапевтического воздействия. Динамика показателей у женщин с легким течением КС представлена в табл. 3.
   После психотерапии все показатели психосоматического статуса у женщин с легким течением КС статистически достоверно снижались до значений, характерных для физиологического течения климактерия.
   Изменение показателей психосоматического статуса женщин со средней степенью тяжести КС отражено в табл. 4.
   После психотерапии достоверно снизились почти все показатели, характеризующие психосоматический статус. Однако несмотря на значительное снижение некоторых показателей по сравнению с показателями до начала лечения, они далеки от таковых при физиологическом течении климактерия. Высокими остаются показатели, отражающие беспокойство, напряжение, нарушения сна и характеризующие “уровень невротичности” женщин.
   Исследование показателей психосоматического статуса женщин с тяжелым течением КС представлено в табл. 5.
   После психотерапии у женщин с тяжелым течением КС наблюдали достоверное улучшение показателей, за исключением соматовегетативных и двигательных расстройств.
   Исследовали показатели реактивной и личностной тревожности у женщин с проявлениями КС до и после психотерапии. Полученные результаты представлены в табл. 6.
   После психотерапевтического воздействия наблюдали достоверное снижение показателей реактивной и личностной тревожности.
   Исследовали значения модифицированного менопаузального импульса (ММИ) до и после курса психотерапевтического воздействия, полученные данные представлены в табл. 7.
   После курса психотерапии у женщин с легким, средним и тяжелым течением КС происходило достоверное снижение показателей ММИ как по нейровегетативному, так и по психоэмоциональному симптомокомплексам.
   Следовательно, психотерапия может быть использована как в сочетании с другими методами, так и в качестве самостоятельного метода в коррекции нейровегетативных и психоэмоциональных нарушений у женщин при различных степенях тяжести КС.
   После проведения психотерапии оценивали состояние ВНС. Изменение состояния ВНС после психотерапии представлено в табл. 8.
   На 6-й день психотерапии отмечали стабилизацию значений ИК и показателей ОР.
   На 12-й день от начала психотерапии происходило достоверное снижение во втором измерении средних показателей ОР и ИК.
   На 18-й день психотерапии достоверно снижались значения ИК и ОР в обоих измерениях.
   Таким образом, в результате психотерапевтического воздействия достоверно снижались показатели ИК (в 1,5 раза) и ОР (в 1,7 раза), которые отражают функционирование и состояние ВНС.

Выводы
   
Использование психотерапевтического воздействия у женщин перименопаузального возраста с различными проявлениями КС достаточно эффективно снимает или уменьшает клинические проявления, улучшает показатели ММИ, нормализует параметры психосоматического статуса женщин, а также стабилизирует функционирование ВНС. Следовательно, психотерапию целесообразно широко использовать для коррекции нарушений, возникающих у женщин данной возрастной группы.   

Литература
1. Балан В.Е. Эпидемиология климактерического периода. Акуш. и гинекол. 1995; 3: 5–9.
2. Балан В.Е., Тювина Н.А., Балабанова В.В. Психиатрический аспект климактерического синдрома. Клиника и лечение. Акуш. и гинекол. 1991; 3: 19–21.
3. Вихляева Е.М. Климактерический синдром. Руководство по эндокринной гинекологии. М.: МИА, 2000; с. 603–50.
4. Воронцова Г.М. Акупунктура в лечении и профилактике акушерских осложнений. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 1992.
5. Давидян Л.Ю. Клинико-патогенетические варианты климактерического синдрома и оценка эффективности дифференцированной терапии. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ульяновск, 1999.
6. Затикян Е.П., Клименченко Н.И., Сметник В.П. Влияние заместительной гормонотерапии на состояние сердечно-сосудистой системы у женщин в постменопаузе. Пробл. репродукции. 1996; 3: 59–63.
7. Кулаков В.И. Менопаузальный синдром (клиника, диагностика, профилактика и ЗГТ). М.: Медицина, 1996.
8. Прилепская В.Н., Царева Н.В. Менопауза: возможности заместительной гормонотерапии. Русс. мед. журн. 1998; 6 (8): 501–4.
9. Психотерапевтическая энциклопедия. Под ред. Б.Д.Карвасарского. СПб., 1998.
10. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи). Психиатрия и психофармакотер. 2000; 2: 36.
11. Lewith G, Aldridge D, eds. Complementary medicine and the European Community. Saffron Walden: CW Daniel, 1991.



В начало
/media/bechter/05_01/19.shtml :: Sunday, 15-May-2005 23:23:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster