Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 02/N 1/2005 ДИСКУССИОННЫЙ КЛУБ

Письмо в редакцию: "О методологии и терминологии в научном исследовании"


Уважаемая Редакция журнала “Обозрение психиатрии и медицинской психологии”!

   Мотивацией к написанию настоящего письма стало опубликование в журнале “Обозрение психиатрии и медицинской психологии” статьи А.С.Аведисовой “Общие закономерности и индивидуальные различия в действии психотропных препаратов” (2004; 4: 24–6). Как следует из названия работы, она посвящена, безусловно, актуальной проблеме как психиатрии, так и фармакологии – выявлению и изучению действия/активности психотропных препаратов.
   В качестве небольшого вступления, предваряющего впечатления о прочитанной работе, необходимо сказать, что пути поиска новых психотропных средств в настоящее время в меньшей мере связаны с использованием метода просеивания (screening), а основное значение приобрело направление, в основе которого лежит методика направленного химического синтеза. В таких условиях “появляются” препараты, как правило, с уже предполагаемой психотропной активностью. Результаты доклинических исследований в большей или меньшей степени дают представление о спектре психотропного действия. Клинические исследования направлены на подтверждение эффективности препарата и сравнение его активности с существующими аналогами.
   В рамках обсуждаемой проблемы сразу показалась неожиданной точка зрения проф. А.С.Аведисовой, определяющая фактически противопоставление двух методов, клинических направлений, применяемых для изучения психотропной активности препаратов: “…изучении общих закономерностей…” и “особенностей их действия на конкретного пациента”. Как известно, изучением всеобщих закономерностей занимается философия, а исследованием механизмов действия препаратов – общая фармакология, в то время как “клинические нюансы” (безопасность, фармакокинетика, установление диапазонов доз, вопросы адъювантного назначения, исследование желательных и нежелательных побочных эффектов и т.п.) входят в задачи клинической фармакологии. Поскольку в указанной статье механизмы психотропного действия препаратов никак не обсуждаются, то речь идет исключительно об острых (по мнению автора) вопросах клинической фармакологии.
   Почему автор письма воспринял изложенные в статье материалы как противопоставление одних методов исследования психотропной активности другим, хотя А.С.Аведисова старается убедить читателя в том, что в статье речь идет исключительно о взаимном дополнении или сочетании двух методов с целью получения “более надежных данных об эффективности…”? Ответ прост, если излагаемые тезисы рассматривать с позиций методологического подхода, соблюдаемых при проведении любого научного исследования. Изучение одного феномена (результата, факта, эффекта и др.) с использованием различных приемов не может дать “полярных” результатов, варьировать может лишь их выраженность, но никак не знак. В контексте проблемы феномен – это психотропное действие, которое изучается в клинических слепых контролируемых и открытых (“обсервационных, натуралистических”) исследованиях. Поэтому остается загадкой, каким образом получается, что при исследовании действия одного и того же препарата, если “цели этих исследований прямо противоположны”, то и результаты при оценке одного изучаемого феномена “закономерно не совпадают”? Если результаты контролируемых и открытых исследований подлежат сопоставлению/сравнению (а автор статьи это делает), значит, изучается один и тот же феномен. К примеру, если цель исследования состоит в выявлении, скажем, антипсихотического эффекта кветиапина, она будет достигнута (результат: препарат-антипсихотик). Если же цель формулировалась “прямо противоположно” (изучалось психотическое действие, абсурд, но так по статье), то, по мнению автора статьи, результат закономерен и направлен диаметрально (результат: препарат-психотомиметик). Вот уж, действительно, философия – единство и борьба противоположностей. Если автор статьи изучает в контролируемом исследовании одно, а в открытом прямо противоположное, встает вопрос – что же тогда можно сравнивать (какие феномены)? В статье же сказано четко: “…опыт исследователей в области психофармакологии, имеющих дело в основном с итогами рандомизированных испытаний какого-либо лекарственного препарата и анализом статистических данных, часто различается (иногда диаметрально) от опыта врачей-клиницистов, имеющих дело с лечением этим же препаратом конкретного пациента”. И уж совсем это противопоставление подчеркнуто следующим тезисом: “…чем лучше с точки зрения качественной клинической практики проведено исследование психотропного препарата, тем ниже возможность экстраполяции его результатов на клиническую практику”. Каково!? Зачем тратятся деньги производителей на проведение крайне дорогостоящих контролируемых исследований, если они, с точки зрения автора статьи, дают клинике недоброкачественный результат? Однако ссылки на подобные сравнительные исследования и утверждения в работе А.С.Аведисовой не приведены, поэтому остается думать, что это лишь предположения.
   Не секрет, что когда речь заходит о результатах научных исследований, в конце концов, даже не важно, являются ли последние рандомизированными и контролируемыми или же открытыми, выполненными без препарата сравнения. Их результаты (научный факт) должны быть всегда воспроизводимы, что доказывается методами статистического анализа, а при отсутствии воспроизводимости и достоверности говорить можно лишь о частных, казуистических случаях или наблюдениях из врачебной практики. К науке подобное отношения не имеет.
   Звучный “научный термин” – “обсервационные натуралистические исследования”, отражающий, вероятно, авторский методологический подход к выполнению работы, иногда подвергается “дихотомии”: “обсервационные” и “натуралистические”, использование последних то вместе, то порознь создает впечатление, что самому автору пока трудно определить, когда и как эти слова следует употреблять. Поскольку использование “кальки” с “observation” очевидно, то предположение о том, что в дальнейшем описываются результаты клинических наблюдений, представляется верным. По ходу изложения материала речь идет именно о клинических наблюдениях, несмотря на то что описательный “феноменологический” этап в психофармакологии уже давно канул в Лету. Новые препараты создаются направленно.
   Естественно, значимость клинического наблюдения никто не умаляет и тем более для психиатрии, именно в этой области медицины появлению первых психотропных средств врачи обязаны случайным наблюдениям. Однако времена, когда психотропная активность препарата была видна “невооруженным глазом”, т.е. введение его тотчас сопровождалось изменением психического статуса (как правило, в сторону торможения либо активации), уже прошли. На смену прежним средствам, которые помимо терапевтического действия обладали достаточно выраженными нежелательными эффектами, пришли препараты с минимальным количеством побочных реакций и более избирательным нейрохимическим и психотропным действием. В подобных условиях трудно представить, что терапевтический психотропный эффект может наступить быстро и при том сразу оказаться замеченным и оцененным адекватно.
   В то же время совершенно справедливо, на взгляд как автора статьи, так и автора письма, что клиническое наблюдение, особенно при длительной экспозиции назначения препарата больным, может позволить выявить неожиданные и “не запротоколированные” нюансы психотропного действия препаратов. Выявление подобных эффектов возможно уже после завершения официальных стадий клинического внедрения препаратов, поэтому ожидать уточнения спектра психотропного действия при таком раскладе среди относительно новых средств можно только в весьма отдаленном периоде. Однако отношение к подобным сообщениям не должно быть однозначным ввиду использования разных методологических подходов (см. выше). Отсутствие условий стандартизации оцениваемых показателей может приводить к сильному “зашумливанию” эффекта и значительному “разбросу данных”. Максимальную отдачу от подобных исследований можно ожидать тогда, когда работа выполняется для проверки гипотезы, сформулированной в соответствии с результатами клинического наблюдения.
   Возвращаясь к статье А.С.Аведисовой в части описания результатов собственных исследований, следует заметить, что при оценке состояния больных по шкале CGI, отражающей лишь общее впечатление эксперта, регистрируемые изменения могут не иметь прямого отношения к психотропному, да и любому другому специфическому действию препарата, а могут оказаться связанными с показателями, отражающими, например, соматическое состояние или неврологические нарушения. Вероятно, подобный универсальный подход позволяет оценивать терапевтический эффект препарата любого класса и при самой различной патологии (аминазина при простатите или линкомицина при шизофрении). Поэтому цель работы, состоящая в выявлении общих закономерностей, а также индивидуальных различий в действии психотропных препаратов, выглядит по меньшей мере расплывчато, особенно в отсутствие четкого методологического подхода. Например, автор статьи, указывая на сроки проведения шкальных измерений “общего состояния” пациентов при шизофрении, депрессии и астении, ничего не сообщает о характеристиках обследованных групп больных, сопутствующей терапии, сроках начала лечения, длительности патологии, “психологической добавки”, сопровождающей терапию и вообще… ничего! Не приводится даже число пациентов, принявших участие в подобном “исследовании”.
   Относительно полученных результатов особенно говорить не приходится, поскольку и сам автор работы отвел на их описание вместе с обсуждением не более 15–20% от всего объема статьи. Из контекста работы непонятно, что такое процентный анализ и как он проводился, так как приводятся только относительные величины при полном отсутствии первичных данных, отражающих изменения баллов по шкале CGI-I в динамике.
   Любопытно, что автор статьи, определяя сроки проведения тестирования пациентов, говорит о “быстрых” и “медленных” эффектах, не конкретизируя ни сами эффекты, ни сроки “латентного” периода (может, они и отражены в тех процентах?). Если заключительная оценка по CGI-I проводилась на 42-й день лечения, то речь может идти, скорее всего, о “быстрых” и неспецифических эффектах препаратов. Говорить о психотропном (специфическом) действии на таких сроках терапии не приходится. Учитывая отсутствие стандартизации доз (в зависимости от вариации последних у отдельных пациентов могли быть самые разнообразные, в том числе и “взаимопоглощающие”, статистические эффекты), деление больных на ответивших и не ответивших на терапию представляется сомнительным по крайней мере в период с 1-й по 3-ю неделю. Это подтверждается автором статьи, когда она говорит о том, что различия по числу ответивших или не ответивших и частично отреагировавших на терапию нивелировалось к 42-му дню (может быть, эффект еще не “разогнался”, а регистрировались вариации в продолжительности “латентного” периода).
   Спрашивается, а нужно ли было для этого ломать копья, когда “выявлен” известный факт, свидетельствующий об отсроченном действии препаратов? По мнению автора статьи – нужно, поскольку, как оказалось, часть пациентов во всех испытуемых группах ответила на терапию по-разному при “точно оцениваемом” соотношении – “полностью/частично”. Различались ли достоверно по этому показателю группы пациентов, получающих кветиапин, флюоксетин и танакан, – осталось скрытым в глубине последующих рассуждений.
   Любопытно, как бы изменились оценки шкалы при подобном методологическом подходе в зависимости от частоты приема того или иного продукта питания, предпочтения в выборе сорта сигарет, напитков и др. Думается, что при использованном подходе полученный результат был бы также “значим и достоверен”! Можно ли воспроизвести подобный результат, если выполнить аналогичное исследование, применяя, однако, традиционную методологию научного поиска? Наверное, можно, если до начала работы определиться с тем, что подлежит изучению, вот только сделать это трудно, уж больно “разные” препараты выбраны для анализа, да и патология, в общем, имеет лишь “субстрат”.
   Столь же “содержательным” оказался фрагмент работы в гипотетическом разделе обсуждения проблемы “общих закономерностей действия нейролептика, антидепрессанта и ноотропа” с позиций оценки результата, отражающего скорость наступления эффекта. Таинственный гипотетический механизм “on/off” – реальная “вещь в себе”, трудно доступная пониманию и связанная, возможно, как с “исследовательскими погрешностями”, так и с терапевтической резистентностью. Зато последнее качество и “точный расчет” позволили сформулировать универсальное положение о “лимите эффективности психотропных препаратов” или “пределе эффективности”. Подобная терминология существенно расширяет представления врачей и ученых о психиатрии, способствует их взаимопониманию и, кроме того, с успехом может применяться в любых других областях медицины.
   Возможно, это письмо в редакцию не было бы направлено, если бы его автор не знал, что последняя статья проф. А.С.Аведисовой уже не является раритетом, поскольку почти такие же (с буквально стереотипным повторением большинства абзацев, но чуть модифицированной схемой, таблицей и диаграммой) были опубликованы в журналах: “Российский психиатрический журнал” (2004; 4: 52–6) под известным названием (тем же, что и в “Бехтеревском”) “Общие закономерности и индивидуальные различия в действии психотропных препаратов” и “Психиатрия и психофармакотерапия” [2004; 1(6): 4–6] под не менее звучным заголовком “Подходы к оценке терапии психотропными препаратами”. Заканчивая письмо в редакцию, следует также воздать и ей должное. С одной стороны, указанная работа была опубликована в разделе дискуссионного клуба, что, хотелось бы думать, свидетельствует о неоднозначном мнении редакции в отношении данного “исследования” (своего рода призыв к дискуссии, которая, возможно, продолжится). С другой стороны, вызывает непонимание то, что статья, имеющая слишком “отягощенный анамнез” и “неопределенный катамнез” все же публикуется.

 
 С уважением
   Козловский В.Л.



В начало
/media/bechter/05_01/22.shtml :: Sunday, 15-May-2005 23:23:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster