Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 02/N 1/2005 ДИСКУССИОННЫЙ КЛУБ

Аддиктивное суицидальное поведение подростков


Ю.В.Попов, А.В.Бруг

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Актуальность суицидального поведения, к сожалению, особенно у подростков и пожилых людей, в России, как и в большинстве западных стран, возрастает. За последние 10 лет численность самоубийств в Российской Федерации достигла 40 на 100 тыс. населения в год, в то время как показатель в 20 самоубийств на 100 тыс. населения в год, по данным ВОЗ, считается критическим. Также произошло существенное увеличение числа детей и подростков до 18 лет, совершивших суицидальные действия [1].
   Во многих европейских странах самоубийства подростков занимают 2–3-е место среди причин смерти в этом возрасте [2].
   Под суицидальным поведением [3] принято понимать самые различные проявления и виды суицидальной активности. Причем это могут быть не только какие-либо действия, но и “мысли, намерения, высказывания, угрозы, попытки, покушения. Этот термин особенно применим к подростковому возрасту, когда суицидальные проявления отличаются многообразием” [2]. К суицидальному поведению могут приводить очень разнообразные факторы – от переживаний по поводу избыточной массы тела [4] до дебюта эндогенного психоза [5]. Но любой из этих факторов вызовет суицидальное поведение далеко не у каждой личности и не на каждом этапе ее становления. Можно рассматривать суицидальное поведение как результат формирования и развития определенного “жизненного сценария”, закладываемого еще в раннем детстве [6]. В принципе суицидальное поведение является своеобразным проявлением дезадаптивных копингов поведения. Учитывая тот факт, что у подростков легко возникают и закрепляются стереотипные реакции на различные факторы, А.Е.Личко [2] назвал их реакциями “клише”. Мы считаем, что в ряде случаев повторяющиеся проявления суицидального поведения у подростков можно рассматривать как одну из форм аддиктивного поведения. M.Linehan [7] предлагал людей, совершивших более двух попыток самоубийства, считать “хроническими суицидентами”.
   Казалось бы, парадоксальный факт снижения среднего возраста суицидентов по мере увеличения числа предшествующих попыток в анамнезе был отмечен при обследовании 1500 суицидентов в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского [8]. Так, средний возраст суицидентов с единственной попыткой равнялся 35,7 года, с двумя – 24,5 года, при трех-четырех – 22 года, при пяти и более – 21,6 года.
   Подросткам вообще свойственна тенденция к повторным суицидальным действиям. По данным T.Ivarsson [9], половина суицидентов детского и подросткового возраста совершали повторный суицид.
   Таким образом, попытка выделить форму повторяющегося суицидального поведения, становящегося для подростка привычной формой реагирования на стрессовые ситуации, представляется нам вполне обоснованной. Кроме того, выделение аддиктивной формы суицидального поведения может быть и практически полезным. Хорошо известно, что любые самые веские доводы, направленные против вообще суицидальных мыслей или конкретных действий, малоэффективны. Необходимо попытаться устранить причину и мотив суицидального поведения. И в этом отношении существенную помощь может оказать изучение механизмов формирования, как нам представляется одной из форм суицидального поведения – аддиктивного.
   Как же может формироваться аддиктивное суицидальное поведение? Общие биологические механизмы всего живого обусловливают стремление любой зарождающейся жизни походить на давших эту жизнь. Человек не только не является в этом отношении исключением, а наоборот. Ребенок подвержен еще и большому количеству социально-психологических факторов со стороны окружающих его значимых лиц, прежде всего родителей. Проблемы семьи, возможно и скрытые, вызывают у ребенка сложное чувство сопричастности и определенной ответственности за них. Неумение или нежелание родителей решить эти проблемы неизбежно передается и ребенку, являясь одним из факторов, способствующих развитию суицидального поведения. Если же проблемы в семье, что нередко бывает, приобретают хронический характер и ребенок не получает позитивный опыт решения стрессовых ситуаций, то у него образуются и закрепляются деструктивные механизмы копингов поведения, в том числе и суицидального. Так как в большинстве случаев суицидальное поведение – это своеобразный “крик о помощи”, то суицидальное поведение может закрепляться как способ хотя бы временного (либо очень быстрого) разрешения семейных и личных проблем. Поскольку у детей и подростков аффективное реагирование, особенно если оно приобретает патологический характер, характеризуется стереотипным повторением, как уже упоминалось ранее, реакциями “клише” [2], то в дальнейшем уже на любые проблемы подросток дает привычную реакцию. Он становится зависимым от привычной формы реагирования.
   В большинстве случаев подобная зависимость может даже не осознаваться подростком, но тем не менее определять его мысли, действия и поступки. Создается как бы “подсознательно намеченная установка на суицид” [10]. Мы полагаем, что далеко не каждая “подсознательно намеченная установка на смерть” носит аддиктивный характер. Такая “намеченность” может иметь и четко очерченный, как бы “разовый” характер. Но в основе любого суицидального аддиктивного поведения, как нам представляется, лежит “подсознательная намеченность”.
   Об универсальности механизмов развития любой формы аддиктивного поведения писал В.Д.Менделевич [11].
   Страдающие аддиктивными расстройствами отличаются определенными характерологическими особенностями. Для них характерно преобладание преморбидных эпилептоидных, лабильных, неустойчивых и истероидных типов акцентуаций характера, отмечаются высокая психологическая склонность к делинквентности и алкоголизации (либо различные девиации), а также изменения характера по органическому типу и отчетливые признаки социальной дезадаптации.
   Самооценка подростков с аддиктивным поведением [12] отражает дезадаптивный уровень интерперсональных отношений в неформальном и формальном микросоциальном окружении, меньшую уверенность в себе, большую уступчивость, подчиняемость, более слабое стремление к независимости и самостоятельности, чем у подростков, не склонным к аддикциям и успешно социально адаптирующихся. Структурные компоненты самооценки (Я-реальное, Я-идеальное и Я-прогностическое) совпадают, что свидетельствует об отсутствии стремления к самоусовершенствованию. Реальный и идеальный образы у этих подростков, как правило, тоже совпадают, отражая ригидность ролевых позиций личности, незрелость и недифференцированность самооценки, нарушение механизмов социальной перцепции.
   Модель дисфункционального, дезадаптивного копинг-поведения, разработанная на основе результатов исследования копинг-поведения подростков с разными формами аддиктивного поведения, предполагает его исход в виде дезадаптации и социальной изоляции в результате неэффективного функционирования блоков копинг-стратегий и копинг-ресурсов. Мы посчитали возможным рассмотреть данную модель в рамках суицидального поведения как одной из форм аддикции.
   Для дисфункционального, дезадаптивного копинг-поведения характерно следующее [12]:
   • преобладание копинг-стратегии избегания над стратегиями разрешения проблем и поиска социальной поддержки; интенсивное использование интрапсихических форм преодоления стресса (защитных механизмов); несбалансированность функционирования когнитивного, поведенческого и эмоционального компонентов; неразвитость когнитивно-оценочных копинг-механизмов; дефицит социальных навыков разрешения проблем; интенсивное использование не свойственных возрасту копинг-стратегий (например, детских стратегий подростками или взрослыми);
   • преобладание мотивации избегания неудачи над мотивацией на достижение успеха; отсутствие готовности к активному противостоянию среде, подчиненность ей; негативное отношение к проблеме и оценка ее как угрожающей; псевдокомпенсаторный, защитный характер поведенческой активности; низкий функциональный уровень копинг-поведения;
   • отсутствие направленности копинг-поведения на стрессор как на причину негативного влияния и воздействие на психоэмоциональное напряжение как на следствие негативного воздействия стрессора с целью его редукции; слабая осознаваемость стрессорного воздействия;
   • низкая эффективность функционирования блока личностно-средовых ресурсов (негативная, слабо сформированная Я-концепция; низкий уровень восприятия социальной поддержки, эмпатии, аффилиации, интернального локуса контроля; отсутствие эффективной социальной поддержки со стороны окружающей среды и т.д.).
   Данные особенности выявляются и у подростков со стойким суицидальным поведением. Нельзя не согласиться с цитируемыми авторами [12], что они повышают индивидуальную чувствительность лиц с аддиктивным поведением к стрессу и их можно рассматривать как психологические факторы риска деструктивного копинг-поведения. Среди выявленных психологических характеристик практически не обнаруживаются такие, которые способствовали бы сохранению психического здоровья (т.е. психологические факторы сопротивляемости стрессу), что, вероятно, во многом предопределяет социальную дезадаптацию этих подростков.
   В своих исследованиях В.В.Нечипоренко [13] считает, что наибольшую значимость для прогнозирования суицидальной опасности имеют значение следующие факторы (в порядке убывания меры информативности): 1) восприимчивость, впечатлительность; 2) гипореактивный эмоциональный фон в период конфликтов; 3) низкий уровень самооценки; 4) стремление к уединению, замкнутость; 4) уход от неблагоприятных (“нагрузочных”) ситуаций; 5)примитивность, незрелость суждений; 6) переживание физического отставания; 7) снижение толерантности к фрустрациям; 9) служебные конфликты; 10) изоляция, отвержение от социального окружения; 11) затруднения в перестройке ценностных ориентаций; 12) предшествующие суицидальные высказывания. По мнению автора, при завершенных суицидах встречались следующие типы акцентуаций характера – астеноневротический (50,9%), инфантильно-незрелый (21,8%), сенситивный (10,9%), эмоционально-зависимый (9,1%) и ограниченно-комформный (7,3%).
   Давая характеристику каждому из типов акцентуаций характера, присущих лицам с суицидальными действиями, автор описывает механизмы, по которым формируется “привычка” реагировать суицидальным поведением на определенные значимые для них ситуации. Нам представляется, что отмеченные характерологические особенности, стереотипность мыслей, намерений, действий, направленных на лишение себя жизни, говорит в пользу правомочности рассмотрения суицидального поведения как проявления своеобразной зависимости. При опросе пациентов с подобным суицидальным поведением удалось выяснить, что суицидальные мысли у них носят отчетливо навязчивый характер, доходя иногда в конфликтных ситуациях до состояний болезненного напряжения, проходящего только после совершения суицидальных действий. В.Ф.Войцех [14] отмечает более чем у четверти вообще всех суицидентов “проблему внутреннего напряжения” и считает, что чем длиннее пресуицид, тем определеннее суицидальные мысли приобретают характер навязчивости.
   Большую ценность в рассмотрении данной проблемы представляет анамнез жизни подростков с суицидальным поведением. Очень часто, общаясь с такими пациентами, удается выяснить, что в их детских воспоминаниях существует много эпизодов, во время которых они подвергались жестоким физическим наказаниям, унижениям со стороны значимых людей, родителей, социального окружения. В пылу конфликта ребенок нередко получал информацию с подтекстом “не существуй” [“убил(а) бы…”, “лучше б ты не родился”, “как ты надоел” и т.п.]. Части пациентов удается вспомнить, что уже тогда, в раннем детстве, у них существовали мысли о том, что “вот если бы я умер, тогда бы все плакали и меня жалели…”. Можно предположить, что подросток, который искренне считает, что жестокое физическое наказание в детском возрасте в ответ на проступок было справедливым, в более позднем возрасте (чаще в подростковом), столкнувшись с ситуацией, в которой он не прав, и не получив при этом физического наказания, возможно, будет склонен, не всегда осознанно, “наказать” себя сам. Формируется как бы тот “сценарий жизни” [6], в истоках которого изначально лежит установка “не существуй”, “будь наказан”, а в исходе – аутодеструктивное поведение, вплоть до крайних форм его проявления. Подросток будет вновь и вновь реагировать невольно выбранным им способом саморазрушающего поведения, стремясь выполнить подсознательную установку “не существуй”.
   Конечно же, в данной проблеме имеет большое значение еще и незрелость личности, о чем можно говорить применительно не только к подростковому возрасту. Но если для взрослых характерно более плавное нарастание аутоагрессии от пассивных суицидальных мыслей к замыслам и затем к намерениям, то у подростков, склонных вообще к реакциям “короткого замыкания”, в течение всего периода пресуицида существует суицидальная готовность, настроенность, когда в случае ухудшения ситуации пассивные суицидальные переживания то и дело перемежаются с активными [15].
   Важно отметить еще одно обстоятельство. В настоящее время, на наш взгляд, большой проблемой стали публикации в средствах массовой информации, в которых суициды и суицидальное поведение являются своеобразной “изюминкой”, в частности Интернет-сайты типа “клуба самоубийц”, в которых психологически тонко и подробно описывается, как “красиво уйти из жизни”. Далеко не каждый подросток, имеющий суицидальное поведение, осуществит свои намерения. Но подросткам с уже существующей суицидальной настроенностью а также со свойственной им впечатлительностью, подобная информация может помочь принять роковое решение. Кроме того, такая Интернет-информация направлена на поощрение суицидального поведения как на способ решения проблем. Широкая и доступная информация о суицидах даже в форме их осуждения может спровоцировать суицидальное поведение у подростков, ранее не задумывавшихся об этом. Американские специалисты M.Could, D.Shaffer (1986 г.) приводят результаты исследования, в ходе которого было установлено, что после серии телевизионных программ, показанных с педагогической целью о подростках-суицидентах, количество самоубийств у них значительно увеличилось. Учитывая и без того возрастающую актуальность подростковых суицидов, это не может не вызывать тревоги и, видимо, требуются ограничительные меры на подобную информацию.
   Как уже отмечалось выше, в работе с подростками, у которых имеются проявления аддиктивного суицидального поведения, очень важным является вскрытие и осознание ими причин и механизмов формирования подобного поведения. Безусловно, идеальным вариантом было бы проведение аналогичного анализа и с родителями подростков. К сожалению, в реальности это не всегда удается, но в любом случае работа с родителями подростка совершенно необходима. Не менее важным, на наш взгляд, является и формирование мотивации на изменение способов реагирования на значимые ситуации. У подростка, который не может конструктивно решить сложные жизненные проблемы, формируется убеждение в том, что справиться с жизненными трудностями невозможно. Это усиливает душевные страдания подростка. А именно душевные страдания и лежат в основе большинства суицидов. Трудно себе представить суицидальное поведение у человека в состоянии радости, счастья. Самоубийство не является случайным действием. Оно никогда не совершается бесцельно. Оно представляется выходом из создавшегося положения, способом разрешения жизненной проблемы, дилеммы, обязательства, затруднения, кризиса или невыносимой ситуации. Чтобы понять причину суицида, прежде всего следует знать, какие именно психологические проблемы привели пациента в данный момент к такому решению. По мнению Э.Шнейдмана [10], “встречается много бессмысленных смертей, но никогда не бывает немотивированных самоубийств, любой суицидальный поступок отражает ту или иную неудовлетворенную психологическую потребность”.   
   Наши наблюдения показали, что отношение самих подростков с суицидальным поведением к суициду в основном амбивалентно: с одной стороны, принимается решение покончить жизнь самоубийством, а с другой – подросток, чаще всего, совершает поступки, которые говорят о том, что он ждет, когда его остановят. Внутренне они готовы к тому, что им окажут помощь. Поэтому в ходе общения необходимо вместе с подростком найти и обсудить альтернативные выходы из “безнадежной” ситуации. А для достижения положительного долговременного результата нужен пересмотр и изменение тех психологических потребностей, которые и приводят к суицидальному поведению, либо поиск других путей реализации этих потребностей. Конечная цель – “погасить” своеобразный условный рефлекс, который каждый раз срабатывает на определенное эмоциональное состояние.
   Подростки с аддиктивным суицидальным поведением считают, что их эмоции, переживания уникальны, отличаются от переживаемых чувств других людей, и именно их эмоции невыносимы, поэтому они и приходят к своему роковому решению. Крайне важно, чтобы подросток поверил, что в своих проблемах он не одинок, а суицид – не единственный способ решения проблем.
   Следует также донести мысль до подростка, что самоубийство на самом деле не является “изысканной” или “благородной” смертью “мужественного человека”. Естественная смерть рано или поздно приходит к каждому, а выбор не спешить умирать требует большего мужества, чем уход из жизни.
   Безусловно, авторы отдают себе отчет, что статья носит дискуссионный характер, и надеются услышать критические замечания, с тем чтобы учесть их в дальнейшей работе.   

Литература
1. Тимченко И.В. и др. Опыт работы многопрофильной бригады с подростками, совершившими суицидальные действия. Сибир. вестн. психиатр. и наркол. 2004; 3: 40.
2. Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. М., 1977; с. 72–8.
3. Stenley EJ, Barter JT. Adolescent suicidal behaviour. Am Orthopsychiat 1970; 40: 87–95.
4. Менделевич Д.М., Гришкина М.Н. Пролонгированные депрессивные реакции с суицидными попытками у лиц с избыточной массой тела. Клинические и социально-психологические аспекты качества жизни психоневрологических больных в современном обществе. Сборник тезисов научной конференции с международным участием. СПб., 2003; с. 143.
5. Ермольева Е.А. Суицидальное поведение в дебюте эндогенного заболевания. Материалы XIII съезда психиатров России. М., 2000.
6. Паршин А.Н. Суицид как развитие личности. Материалы XIII съезда психиатров России. М., 2000.
7. Linehan MM, Heard HL, Armstrong HE. Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Arch General Psych 1993; 50 (12): 971–4.
8. Портнов В.А., Смирнов П.В. Антиципация возраста совершения повторных суицидальных попыток. Материалы XIII съезда психиатров России. М., 2000.
9. Ivarsson T, Larsson B, Gillberg C. A 2-4 year follow-up of depressive symptoms, suicidal ideation, and suicide attempts among adolescent psychiatric inpatients. Eur Child Adolescent Psych 1998; 7: 96–104.
10. Шнейдман Э. Душа самоубийцы. Пер. с англ. М.: Смысл, 2001.
11. Менделевич В.Д. и др. Аддиктивное поведение, креативность и самоактуализация. Проблемы девиантного поведения молодежи в современном обществе. Сборник тезисов научной конференции с международным участием. СПб., 2001; с. 62.
12. Сирота Н.А., Ялтонский В.М. и др. Формирование мотивации на изменение поведения в отношении употребления психоактивных веществ и коррекция других проблемных форм психосоциальной адаптации у детей и подростков группы риска (пособие для врачей). М., 2004.
13. Нечипоренко В.В. Некоторые аспекты суицидального поведения у акцентуированных личностей в юношеском возрасте. Саморазрушающее поведение у подростков. Сб. научн. трудов. Л., 1991; с. 36–40.
14. Войцех В.Ф. К проблеме суицидального поведения. Материалы XIII съезда психиатров России. М., 2000.
15. Конончук Н.В. Половые отличия суицидального поведения у подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами. Саморазрушающее поведение у подростков. Сборник научных трудов. Л., 1991; с. 41–8.



В начало
/media/bechter/05_01/24.shtml :: Sunday, 15-May-2005 23:23:31 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster