Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 02/N 2/2005 ДИСКУССИОННЫЙ КЛУБ

Желание умереть и желание совершить самоубийство у подростка – последовательное желание или два разных феномена?


С. Тиано, И. Мэнор, М. Вэнсан

Университет Тель-Авива, Израиль; Центр Альфреда Бине, Париж, Франция

В течение долгого времени считалось, что желание умереть и желание совершить самоубийство представляют собой единый феномен. Мы попытаемся продемонстрировать различие между двумя желаниями – умереть и совершить самоубийство – в том, как они проявляют себя в подростковом возрасте. Проблема касается не только подростков-суицидентов, но всех подростков в целом, поскольку суицидные мысли обычны для многих в этом возрасте. Мы полагаем, что механизмы суицидного поведения отличны от поведения, связанного с желанием умереть. Поэтому их надо оценивать и рассматривать раздельно, чтобы лучше понимать суицидные, а также другие агрессивные акты и проявления желания умереть, связанные с подростковым периодом.
   Каждый день в клиниках скорой помощи доктора сталкиваются со случаями совершения суицидных попыток подростками. Их спрашивают о том, почему они хотели умереть, тем самым проводя прямую связь между самоубийством и желанием умереть, считая очевидным, что это – одно и то же.
   Психоанализ исходит из параллелизма самоубийства и смерти. Эта связь проводилась еще Фрейдом в его теории инстинкта смерти, а также Мелани Клайн [1]. Позднее теоретики также проводили связь между суицидом и желанием умереть, считая, что каждый совершающий самоубийство страдает депрессией. Некоторые связывали самоубийство с психозом и в соответствии с этим в течение многих лет рекомендовалось госпитализировать всех подростков, совершивших суицидную попытку, в психиатрические клиники для наблюдения или лечения. С другой стороны, исследования последних лет показывают, что такой подход не имеет эмпирического подтверждения. Например, в работе Apter и соавт. [2] обнаружено, что уровень психопатологии был низким даже у тех подростков, чьи суициды оказались завершенными. Иными словами, суицидное поведение, даже в случае смерти жертвы, происходило на основе расстройства личности, а не идентифицированного психоза.
   При клиническом обследовании подростков в различных контекстах было установлено, что тема смерти занимает значительное место в их размышлениях на этом этапе развития личности. Прежде всего подросток, находящийся вне психопатологической симптоматики или суицидной идеации, в значительной мере поглощен интернализацией идеи завершения жизни, в том числе посредством самоубийства. В таком случае являются ли желание умереть и желание совершить самоубийство одним и тем же и так ли они неразделимы? Нам представляется, что интуитивная, почти непроницаемая связь между суицидным актом и желанием смерти скрывает гораздо более сложный сценарий.
   Мы полагаем, что суицидный акт является выражением суицидных мыслей, гораздо более обычных, чем сам акт. Кроме того, суицидные попытки – гораздо более частое явление по сравнению с завершенными суицидами. Это контрастирует с желанием смерти, которое может существовать, не обязательно находя выход в суицидном поведении, хотя его проявления могут быть многочисленными и разнообразными.
   Суицидная идеация у подростков может появляться вместе с развитием эгоструктуры. Согласно Colarusso [3] в ходе нормального развития у ребенка формируются два типа восприятия времени. Один тип – субъективное, или “материнское”, время. Это время не имеет значения во внешнем мире и измеряет только внутренние изменения и опыт. Эта концепция времени существует с самого раннего детства и регулируется гомеостатическими механизмами и чувствами удовлетворения и фрустрации, например, насыщения как противоположности голода. С другой стороны, есть внешнее, объективное, или “отцовское”, время. Оно регулируется законами внешней реальности. “Отцовское” время начинает развиваться с формулирования концепции реальности, его сопровождает появление таких слов, как “завтра, сегодня, скоро, когда” и т.д.
   В подростковом возрасте “отцовское время” проводит резкую грань между физически и сексуально незрелым прошлым и зрелым настоящим. Наряду с этим существует опасность раскола между двумя типами времени и появление диффузности восприятия времени подростком. Это означает, что один механизм (“отцовское” время) продолжает тикать, другой же (“материнское”) может замереть или двигаться в другом направлении, не считаясь с принципами реальности времени и пространства. Процесс адаптации ко времени – болезненный процесс, выражающий, по мнению Colarusso, интрапсихический конфликт. С одной стороны, есть необходимость и желание приспособиться ко времени, а с другой – попытка ослабить вызываемую этим боль. Чем больше давление, которому подвергается подросток, или чем более он чувствителен, тем больше опасность раскола между типами времени и фиксации конфликта.
   Один из факторов, позволяющих совладать с этим конфликтом, – решение жить. Каждый индивид бессознательно борется с вопросом, жить или нет. Он задает себе вопрос о значимости жизни, при этом резко фокусируются тенденция к философскому мышлению и сосредоточение на абстрактных вопросах, характерные для этого возраста. Подростки с латентной патологией, идущей из раннего детства, могут испытывать трудности организации этого периода. Мягкие проявления конфликта проявляются в суицидальной идеации. При умеренных проявлениях подростки могут обращаться к злоупотреблению психоактивными веществами и поиску острых ощущений типа “русской рулетки”. За этим поведением стоит озабоченность тем, что жизнь является временной, борьба с вопросом, жить или не жить и даже желание поручить судьбе дать ответ на этот вопрос (прыгнуть на шоссе, зарядить пулей револьвер, задыхаться в пластиковом мешке и т.д.). Эти акты стимулируют чувство возбуждения, опьянения и острого, сильного удовольствия от того, что остался жив. Подростки с тяжелыми формами конфликта совершают суицидные попытки, которые в этом возрасте приобретают специфическую значимость. Это проявляется в желании “временно” отсутствовать, сделать так, чтобы внешнее время замерло, тогда как внутреннее продолжало бы свой ход. Это позволяет подросткам одновременно избегать причиняемой извне боли и останавливать процесс созревания.
   Поскольку акт такой суицидной попытки психодинамически основан на принципе удовольствия, примерно 40% подростков повторяют его, становясь “суицидными аддиктами”. Они повторяют его, каждый раз наслаждаясь своей победой над смертью, поскольку остались в живых, хотя мы знаем, что их может ожидать случайная смерть.
   Прелестным литературным выражением суицида, движущей силой которого не является желание умереть, является “Маленький принц” Антуана де Сент-Экзюпери. Суицид маленького принца совершается из любви к жизни, но вызван тем, что он теряет свой путь. Маленький принц – существо, спустившееся со звезды, где все невинно и имеет бесконечные возможности. В его мир бесконечного детства входят взрослые правила времени и пространства, и маленький принц не находит там себе места. Не имея собственно желания умереть, но ощущая продолжительную грусть (наблюдая закат солнца), он возвращается в место, где царит “материнское” время и правила ему больше нравятся.
   Религия, документирующая абстрактное мышление, хотя и в достаточно упрощенном виде, различает смерть и самоубийство. Смерть рассматривается всеми религиями как интегративная часть и прямое продолжение жизни. Это иная форма существования, часто описываемая как рай и ад в терминах этой жизни. Суицид в каких-то религиях запрещен, в других считается возвышенным или святым актом. Это означает, что в основе организованного представления человека о морали проводится четкое разграничение между смертью и самоубийством. Это может объясняться тем, что смерть является естественным феноменом, в то время как самоубийство рассматривается как вызов судьбе, попытка контролировать “кнопку” жизни и смерти в соперничестве с Богом.
   Выбрать жизнь особенно проблематично в сегодняшнем мире. В прошлом подростковый период был относительно недолгим. Его дилеммы были определены строгими правилами поведения, диктуемыми необходимостью выживания. Тот, кто не выходил работать на поле, был обречен на голодную смерть; брак заключался рано, поскольку в силу высокой детской смертности продолжительность жизни была короче. В результате, хотя подросток часто страдал от внешнего давления, чувства своей незначительности и беспомощности, у него было чувство обнадеживающей безопасности от знания, как дальше сложится жизнь. Двадцатый век расширил свободу выбора как часть процесса демократизации. Однако свобода означает также отсутствие тех границ, которые в прошлом предоставляли безопасность и утешительную защиту. Кроме того, представляется, что законы выживания продиктовали в двадцатом веке новый свод строгих правил, которые включают, например, требования достижений и превосходства. Более того, социальные требования стали более обязательными, а способность принять эксцентричность поведения весьма ограничена. Дилемма восприятия подростком своего тела стала более трудной. Он должен интернализовать его сексуальные аспекты. Неспособность сделать это проявляется в задержке развития и осложнения этого могут привести подростка к попыткам остановить развитие своего тела (как при анорексии) или уничтожить его путем самоубийства. Все увеличивающаяся пропасть между биологической, гормональной реальностью и внутренней, психологической реальностью повышает необходимость остановить время или ликвидировать взаимосвязи его внешних или внутренних проявлений; иными словами, смерть предпочитают целостности психики. Суицид подростка представляет также отвергание интернализованных в психике родителей, которые ранее брали на себя всю заботу о нем, а теперь оставляют под бременем собственной ответственности за свою жизнь.
   В то время как суицидные мысли могут быть вариантом нормы у подростка, а суицидная попытка – проявлением какого-то аспекта патологического развития, специфичного для этого периода жизни, желание умереть не имеет возрастных границ и может сопровождать жизнь, как тень, многие годы без суицидных попыток. Оно заложено в конституциональную депрессивную структуру в результате эмоциональной депривации, которой человек подвергался в раннем детстве со стороны родителей (обычно матери). Если желание самоубийства у подростка затрагивает экзистенциальные вопросы “Кто я, нравится ли мне то, что я вижу, готов ли я жить таким, какой я есть?”, то вопрос, представляющий желание умереть, неясен, поскольку в месте происхождения чувства смерти сила речи еще не существует. Это более древняя и глубинная структура по сравнению с суицидной идеацией. Вопрос, возможно представляющий смерть, есть в произведении Сэлинджера “Над пропастью во ржи”: “Куда деваются утки, когда озеро замерзает?” Этот вопрос представляет важность аффекта. Когда озеро, символизирующее первозданную океаническую бездну, замерзает, утки должны исчезнуть. Им нет места в любом смысле слова. Ощущение смерти есть глубокая, холодная депривация, от которой нет ни жалости, ни спасения вплоть до момента, когда единственным исходом будет исчезновение. Неясно только, куда деваться. В противоположность самоубийству, которое представляет желание вернуться “домой”, сохранить всемогущество в меняющемся континууме времени, желание, определяющее чувство смерти, – открытый вопрос. Оно выражает не какое-то определенное требование, а его противоположность, отчаяние от экзистенциального состояния, делающего выживание невозможным. В этом отличие между желаниями покончить с собой и умереть. Желание покончить с собой видит путь и поэтому может вызвать действие. Желание умереть не простирается никуда за пределы чувства апатии (замерзания), отсутствия “убежища” и поэтому не имеет какого-либо практического или вербального выражения.
   Из всего этого следует необходимость дифференциации терапии суицидальности у подростков с внешне одинаковой картиной суицидного поведения, но основанной на двух принципиально разных механизмах. Терапия подростков с суицидальной идеацией должна фокусироваться на трудностях совладания с физическим, половым созреванием и необходимостью брать на себя ответственность за собственную жизнь. Терапия подростков с желанием умереть, напротив, проводится в технике, близкой к используемой при анаклитической депрессии и нервной анорексии. Это – восполнение эмоционального дефицита в результате депривации в раннем детстве, по мере созревания личности дающее возможность последующего перехода к более активной вербальной работе с повседневной проблематикой. Следует учитывать, что мы можем столкнуться с комбинацией обоих желаний у одного больного. Начиная лечение больного с суицидной идеацией и неразрешенной эдипальной проблематикой на поверхности, мы можем обнаружить за кажущимся относительно зрелым фасадом, как черную дыру, желание умереть с неконтролируемыми оральными импульсами. Осторожность крайне необходима при работе с обоими типами механизмов, поскольку то, что их объединяет – это суицидная опасность.

Литература
1. Klein M. (1945) The Oedipus complex in the light of early anxieties. In: Love Guilt and Reparation. The writings of Melanie Klein Vol I, London, The Hogarth Press 1975.
2. Apter A, Bleich A, King RA et al. Death without warning? A clinical postmortem study of suicide in 43 Israeli adolescent males. Arch Gen Psych 1993; 50: 138–42.
3. Colarusso CA. The development of time sense-from birth to object constancy. Int J Psychoanal 1979; 60: 243–52.



В начало
/media/bechter/05_02/19.shtml :: Wednesday, 06-Jul-2005 22:36:50 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster