Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 02/N 2/2005 ДИСКУССИОННЫЙ КЛУБ

Атипичные формы алкогольного опьянения у лиц с умственной отсталостью, склонных к девиантному поведению


С.А. Ахмедов, Ш.Ш. Магзумова, Б.А. Ташматов

Клиническая психиатрическая больница Министерства здравоохранения Республики Узбекистан, Ташкентский государственный медицинский институт N№1

Актуальность темы определяется значительным ростом удельного веса лиц с умственной отсталостью среди психически больных, совершивших правонарушения. Общеизвестно, что довольно часто реализации противоправных действий благоприятствует фактор острой алкогольной интоксикации. Тем более важную роль играет фактор алкогольной интоксикации в формировании противоправных действий у больных умственной отсталостью. В литературе имеется много описаний различных видов нарушений в эмоциональной и волевой сфере, возникающих у больных умственной отсталостью в состоянии алкогольного опьянения. Меньше внимания уделено взаимосвязи характера алкогольного опьянения и последующего за этим противоправного деликта, совершаемого умственно отсталым больным, и таких психологических характеристик, как агрессивность и внушаемость.
   Многие авторы подчеркивали, что наличие интеллектуального дефекта является обстоятельством, способствующим развитию тяжелых форм опьянения. О.Е.Фрейеров указывал, что у умственно не полноценных личностей острая алкогольная интоксикация носит атипичный характер и зачастую вызывает состояние внешне немотивированного психомоторного возбуждения, агрессии, страха. Ф.В.Кондратьев, А.Н.Кислов (1983 г.) указывали, что алкогольное опьянение может резко менять поведение умственно отсталых лиц, обусловливая высокую социальную опасность. Как отмечали эти авторы, “…в одних случаях они становятся крайне внушаемыми и податливыми антисоциальному влиянию, в других случаях у них резко усиливаются имеющиеся расстройства влечений (особенно сексуального), в брутальной форме проявляется злобно-негативистический аффект, в-третьих – состояние легкого опьянения способствует еще большему снижению интеллектуального контроля поведения и в ряде случаев полной потере возможности прогнозировать последствия своих действий”.
   Г.В.Морозов (1983 г.) выделял следующие типы измененного (атипичного, осложненного), но не патологического опьянения: эксплозивный, дисфорический, истерический, депрессивный, с импульсивными действиями, с преобладанием сомноленции, маниакальный, эпилептоидный, параноидный. Как правило, все указанные виды интоксикации наблюдаются на патологической почве у больных с различными видами психических расстройств (эпилепсия, умственная отсталость, последствия травм черепа, психопатии и др.). Измененные формы простого алкогольного опьянения по этому определению – это состояния легкой или средней тяжести острой интоксикации алкоголем, при которых (по сравнению с простым алкогольным опьянением) происходит видоизменение клинической картины опьянения в сторону отклонения от закономерностей, свойственных простым формам по стадиям и степеням опьянения.

Материал и методы
   
В данной работе была проделана попытка анализа разнообразных видов атипичного алкогольного опьянения, возникающих у больных умственной отсталостью, а также изучения корреляции между клиническими, психологическими факторами и характером алкогольного опьянения и как следствие этого влияния указанных признаков на генез противоправных действий. Для этой цели были отобраны 66 испытуемых, страдающих умственной отсталостью и совершивших противоправные действия в состоянии алкогольного опьянения. Почти во всех случаях характер алкогольной интоксикации носил эпизодический и спонтанный характер и определялся ситуацией, в которой оказывались испытуемые. Из указанного числа 77,3% обнаруживали легкую степень умственной недостаточности, 16,7% испытуемых – среднюю, 6% – выраженную. С целью установления в указанной группе скрытой или явной агрессивности был применен тест в виде модифицированного метода рисуночной фрустрации по S.Rosenzweig. Для определения уровня внушаемости по отношению к данной категории мы применили модифицированную методику Р.С.Немова в виде тестового опросника.
   Патопсихологическое исследование выявило склонность к агрессии у половины испытуемых, причем повышенный уровень агрессивности отмечался у лиц со средней степенью интеллектуальной недостаточности (70%) в отличие от легкой (52%) и выраженной (0%), где фактор агрессии практически отсутствовал. Всех испытуемых отличал также и повышенный уровень внушаемости: у лиц с легкой степенью умственной отсталости – 76,5%; средней – 72,2%; выраженной – 75%. Поскольку факторы агрессивности и внушаемости, а также вид противоправного деяния более удобно было анализировать исходя из типа эмоционально-волевых расстройств умственно отсталых лиц, мы попытались изучить различные формы алкогольного опьянения в зависимости от различных наблюдаемых клинических вариантов: возбудимый, неустойчивый, торпидный, астенодистимический, клинически не очерченный.   

Результаты и обсуждение
   
По нашим наблюдениям, при возбудимом варианте эмоционально-волевых нарушений у лиц с умственной отсталостью в основном наблюдались эксплозивные, дисфоричные и эпилептоидные формы атипичного, измененного простого алкогольного опьянения. В обычном состоянии клинические особенности данной подгруппы лиц проявлялись взрывчатостью, превалировали поведенческие расстройства с немотивированными агрессивными разрядами. Фактор агрессивности был довольно высоким, тогда как лиц с повышенной внушаемостью было относительно мало. Как правило, больные употребляли алкоголь в периоды тоскливо-злобного настроения, возникновению которого предшествовало состояние стойкой психологической напряженности. В состоянии опьянения эйфория была выражена слабо и быстро сменялась вспышками недовольства, раздражения или злобы, сопровождаемыми дисфорическими включениями. Состояние алкогольного опьянения ослабляло сдерживающие механизмы и высвобождало собственно агрессивное начало, которое усугублялось в случаях противодействия потерпевших лиц и осложнялось агрессивными брутальными поступками. Все пациенты данной подгруппы в состоянии алкогольного опьянения становились крайне возбудимыми, конфликтными, причем зачастую их насильственные действия носили немотивированный характер. Повышенная возбудимость этих больных, их взрывчатость, как правило, определяла и вид общественно опасного действия (ООД). В данной группе чаще встречались ООД, сопряженные с агрессивностью, такие как убийства и другие насильственные действия, хулиганство, изнасилования и т.д. Очень часто наблюдалась амнезия периода выраженного возбуждения по типу палимпсестов, отчасти спровоцированная действием алкогольной интоксикации, отчасти как последствие бурной психологической, аффективной реакции.
   У лиц с неустойчивым вариантом эмоционально-волевых нарушений в состоянии алкогольного опьянения проявлялись в основном маниакальные, истерические и импульсивные формы атипичной алкогольной интоксикации. Лиц с повышенным показателем агрессивности в этой подгруппе была приблизительно половина, тогда как 100% обследуемых указанной когорты обнаруживали повышенную внушаемость и подчиняемость. Больные употребляли алкоголь в компаниях по принуждению или подражая более опытным авторитетным товарищам. Как правило, у данной категории лиц стойкого влечения к алкоголю не наблюдалось, а употребление спиртного носило эпизодический характер. Клиническая картина опьянения характеризовалась повышенным настроением, благодушием, речедвигательным возбуждением. Иногда повышенное настроение сопровождалось кривлянием, паясничанием, элементами дурашливости и отдельными импульсивными действиями. В поведенческом аспекте явно прослеживались элементы истерического радикала. Нередко эти лица наносили себе легкие повреждения, совершали демонстративные суицидальные попытки. В состоянии алкогольного опьянения больные становились сексуально расторможенными, нередко агрессивными. Большинство правонарушений было совершено больными в группе, под давлением более “авторитетных” товарищей, после употребления небольших доз алкоголя. Характер совершенных правонарушений был довольно разнообразным: кражи, насильственные действия против личности, сексуальные деликты как в естественных, так и в перверзных проявлениях, поджоги, правонарушения, связанные с незаконным оборотом наркотиков, и т.д.
   Торпидный вариант у лиц с умственной недостаточностью проявлялся в основном депрессивными, дисфорическими и эпилептоидными формами атипичного алкогольного опьянения. В этой подгруппе, видимо в силу особенностей интеллектуального дефекта и эмоциональной тупости, лиц с повышенной агрессивностью было мало – около 20%, но все они отличались повышенной внушаемостью. Как и в предыдущей подгруппе, употребление алкоголя чаще происходило в компаниях по инициативе других лиц. Состояние алкогольного опьянения позволяло больным в начальной фазе становиться несколько свободнее, раскованнее. Далее в клинической картине опьянения начинало преобладать подавленное настроение с обидчивостью, гневливостью, внешнеобвиняющими реакциями, что вследствие легко возникающей неприязни и злобы к окружающим значительно облегчало реализацию агрессивных тенденций. Стоит также отметить, что первоначальная направленность агрессивного потенциала носила избирательный характер и была направлена на определенных лиц, а в дальнейшем могла распространяться и на тех, кто случайно оказывался рядом. В характере правонарушений превалировали деликты, направленные против личности: убийства, нанесение телесных повреждений, хулиганские действия, сексуальные деликты, часто сопровождающиеся перверзиями.
   При астенодистимическом варианте интеллектуальной недостаточности чаще, чем у других, отмечались депрессивные, истерические и сомнолентные формы опьянения. Лиц с повышенной агрессивностью и без признаков агрессивности было приблизительно одинаково. Примерно равным оказалось и количество лиц с повышенной внушаемостью и без этого признака. Алкогольные эксцессы также чаще происходили в группах. Клиническая картина алкогольной интоксикации характеризовалась кратковременностью или отсутствием эйфорической стадии опьянения, тоскливо-злобным настроением, жалостью к самому себе, слезливостью, ощущением безысходности, самоупреками, иногда суицидальными мыслями. Кроме того, имели место демонстративные суицидальные попытки или агрессия в отношении окружающих. В некоторых случаях таких больных начинало “тянуть на подвиги”, на которые они не решились бы в трезвом состоянии (кражи, разбойные нападения, хулиганские действия, попытки изнасилования, поджоги и т.д.). Указанные виды правонарушений совершались большей частью в одиночку, иногда в отместку за давно забытые старые обиды. Состояние алкогольного опьянения могло смениться резко наступившей астенией, разбитостью, сонливостью, переходящей в сон. Стоит отметить, что у больных данной группы острая алкогольная интоксикация всегда происходила наиболее атипично по сравнению с другими подгруппами и заканчивалась не характерными для субъекта противоправными деяниями.
   У лиц с неочерченным клиническим вариантом интеллектуальной недостаточности в силу полиморфности клинической картины также проявлялись отличные от простого (обычного) алкогольного опьянения атипичные (измененные) клинические формы. В целом никто из них не обнаруживал признаков повышенной агрессивности и внушаемости. Данные лица употребляли алкоголь и в одиночку, и в компаниях. Их патохарактерологический портрет в состоянии алкогольного опьянения демонстрировал собой сплав элементов эксплозивного, маниакального и импульсивного поведения. Повышенный фон настроения мог сочетаться со злобностью, грубостью, импульсивными необдуманными действиями. Неопределенность их поведения в состоянии алкогольного опьянения формировалась в такие противоправные действия, как кражи, хулиганство, грабежи, правонарушения, связанные с наркотическими веществами, и т. д. Довольно высокий уровень критической оценки последствий содеянного, по-видимому, позволял лицам этой подгруппы не совершать особо жестокие правонарушения, сопряженные с насилием. В табл. 1, 2 приведены градации испытуемых по показателям агрессивности и внушаемости в зависимости от характера эмоционально-волевых нарушений.   

Выводы
   
Анализ клинических и психологических особенностей в перечисленных подгруппах позволил выявить некоторые закономерности протекания и самой острой алкогольной интоксикации и взаимосвязи с характером противоправного действия этих лиц. Практически у всех обследуемых отсутствовали характерные клинические признаки, присущие больным “классическим алкоголизмом”, а употребление алкоголя непосредственно перед совершением деликта носило либо эпизодический, либо случайный, ситуационно обусловленный характер. Во всех описанных подгруппах у подэкспертных, по словам свидетелей или потерпевших, наблюдалось сочетание выраженных в различной степени “классических” симптомов обычного алкогольного опьянения (нарушение моторики и координации движений, смазанность речи, изменение поведения в зависимости от условий окружения, частичная амнезия) с сохранностью ориентировки и достаточно целенаправленным поведением. Разновидность эмоционально-волевого радикала определяла характерный вид атипичного алкогольного опьянения, что в свою очередь обусловливало характер противоправного действия.
   Фактор повышенной агрессивности не всегда приводил к совершению тяжких правонарушений. Хотя по числу лиц, совершивших деликты, сопряженных с брутальными действиями, и лидировали пациенты с возбудимым типом эмоционально-волевых расстройств, довольно много обвиняемых по аналогичным статьям Уголовного кодекса Республики Узбекистан было подэкспертных с неустойчивыми, торпидными и астенодистимическими расстройствами, которые не показали результатов, свидетельствующих о повышенном уровне агрессивности. Фактор повышенной внушаемости был выявлен в большей степени у испытуемых с неустойчивым и торпидным вариантом эмоционально-волевых расстройств, что в принципе также не отразилось на унификации правонарушения какого-то определенного вида. Субъекты, показавшие результаты, свидетельствующие о повышенной внушаемости, были в одинаковой степени склонны совершать и правонарушения насильственного плана, и имущественные, и сексуальные деликты.

Таблица 1. Градация испытуемых по показателям агрессивности в зависимости от характера эмоционально-волевых нарушений

Вариант нарушения

Повышенный уровень агрессивности

Средний

Отсутствие признака агрессивности

Всего от общей группы

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Возбудимый

9

56,3

5

31,2

2

12,5

16

24,2

Неустойчивый

9

31

6

21

14

48

29

43,9

Торпидный

1

10

1

10

8

80

10

15,2

Астенодистимический

2

40

1

20

2

40

5

7,6

Неочерченный

1

16,7

1

16,7

4

66,6

6

9,1

Итого...

20

30,3

14

21,2

32

48,5

66

100

Таблица 2. Градация испытуемых по показателям внушаемости в зависимости от характера эмоционально-волевых нарушений

Вариант нарушения

Повышенный уровень внушаемости

Средний

Отсутствие признака внушаемости

Всего от общей группы

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Возбудимый

2

12,5

2

12,5

12

75

16

24,2

Неустойчивый

21

72,4

8

27,6

0

0

29

43,9

Торпидный

10

100

0

0

0

0

10

15,2

Астенодистимический

1

20

2

40

2

40

5

7,6

Неочерченный

0

0

4

66,7

2

33,7

6

9,1

Итого...

34

51,6

16

24,2

16

24,2

66

100

   Для всех подэкспертных были характерны такие клинические признаки, как недоразвитие интеллектуальной и эмоциональной сферы, моторики, восприятия, внимания; снижение способности абстрагирования, обобщения, отвлечения; плохая память; склонность к конкретно-ситуационному мышлению; рассеянность; пониженный уровень работоспособности, волевого потенциала и способности прогнозирования результатов своих действий. Во время работы над тестовыми заданиями пациенты всех подгрупп обнаруживали бедность словарного запаса, пассивность, безразличие к успеху или неудаче. За исключением пациентов средней и выраженной степени умственной отсталости, подавляющее число испытуемых при проведении судебно-психиатрических экспертиз были признаны вменяемыми. Мотивация противоправных действий этой категории лиц хотя и отличалась примитивностью и незрелостью умозаключений, однако принципиально не отличалась от психологических мотивировок здоровых лиц. В отношении многих лиц, признанных вменяемыми, можно было говорить о применении термина уменьшенной (ограниченной) вменяемости, однако, учитывая отсутствие на настоящем этапе данной концепции в уголовном и уголовно-процессуальном законодательстве Республики Узбекистан, решение было принято однозначно.   

Рекомендации
   
Таким образом, проведенный анализ девиантного поведения больных олигофренией с точки зрения клинической структуры помогает более четко установить особенности их мотивационной деятельности с позиции своеобразия эмоционально-волевых и психологических характеристик и глубже понять соотношение социальных факторов и экзогенного воздействия алкоголя в генезе криминальных поступков больных умственной отсталостью. Дифференцированное патопсихологическое обследование не только на этапе судебно-психиатрической экспертизы, но и при ранних диспансерных обследованиях позволило бы определить определенные особенности поведения указанного контингента больных, что могло бы правильно сориентировать близких людей для общения с ними и способствовать профилактике конфликтных ситуаций и снижению риска совершения ими правонарушений.
   Психиатрам районных поликлиник, диспансеров, психиатрических стационаров стоит всегда обращать внимание на последствия злоупотребления больными алкогольных напитков и корригировать в этом плане меры медицинского и социального воздействия. При проведении судебно-психиатрической экспертизы экспертам важно принимать во внимание характер клинических форм алкогольного опьянения у лиц с умственной отсталостью для исключения патологических форм, при наличии которых могут возникать спорные вопросы о невменяемости больных. При проведении судебно-психиатрической экспертизы для исключения ошибок целесообразно назначение и проведение в отношении всех испытуемых с умственной отсталостью экспериментально-психологического обследования, что позволило бы точнее квалифицировать характер имеющихся личностных особенностей и устанавливать мотивы противоправного поведения. Учет таких психологических факторов, как агрессивность и внушаемость, помог бы сориентировать юридические структуры для более объективного рассмотрения уголовного дела в суде, при определении меры наказания больным умственной отсталостью, признанным вменяемыми.
   В отношении больных умственной отсталостью, признанных невменяемыми, учет фактора алкоголизации и факторов агрессивности и внушаемости является необходимым и в период проведения принудительного лечения. Выбор методов лечебных мер должен носить дифференцированный характер, поскольку если фактор агрессивности можно корригировать при помощи назначения нейролептических и транквилизирующих препаратов, то при преобладании внушаемости, подчиняемости и конформности можно усилить интенсивность психотерапевтических, психокоррекционных и педагогических мероприятий.

Литература
1. Фрейеров О.Е. Легкие степени олигофрений. М., 1964.
2. Морозов Г.В. Клиника алкогольного опьянения. М., 1983; с. 30–9.
3. Новиков Ю.А. К вопросу о влиянии острой алкогольной интоксикации на эмоциональную сферу и волевые процессы у больного олигофренией. Практика судебно-психиатрической экспертизы. ГНЦСиСП им. В.П.Сербского, 1973; с. 34–9.
4. Кондратьев Ф.В., Кислов А.Н. Судебно-психиатрическое значение алкоголизма у больных олигофренией. Алкоголизм (клиника, терапия, судебно-психиатрическое значение). ГНЦСиСП им. В.П.Сербского, 1983; с. 138–45.
5. Блейхер В.М. Клиническая патопсихология. 1976; с. 177–83.
6. Дмитриева Т.Б., Сафуанов Ф.С. Критерии ограниченной способности к осознанию и регуляции криминально-агрессивных действий обвиняемых (по материалам комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы). Рос. психиатр. журн. 2001; 3: 48–56.
7. Немов Р.С. Психология. Т. 3. Психодиагностика. 2001; с. 477–83.
8. Хрящев А.В. Структура и особенности мотивации противоправных действий ограниченно вменяемых. Рос. психиатр. журн. 2002; 3: 45–8.
9. Клименко Т.В., Субханбердина А.С. Судебно-психиатрическая оценка синдрома патологического влечения к наркотическим средствам. Рос. психиатр. журн. 2002; 5: 51–3.



В начало
/media/bechter/05_02/21.shtml :: Wednesday, 06-Jul-2005 22:36:50 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster