Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 3/2005 ИССЛЕДОВАНИЯ

Подвижность психопатологических состояний в процессе фармакотерапии острого приступа шизофрении


Н.Н.Петрова, В.Г.Агишев, С.Е.Горбачев

Кафедра психиатрии и наркологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, Городская психиатрическая больница №3 им. И.И.Скворцова-Степанова

Введение
   
По данным ВОЗ (1997 г.), в мире насчитывается 45 млн больных шизофренией. В пересчете на все население земного шара (5,8 млрд) это составляет 0,77% [1].
   Несмотря на появление большого количества новых препаратов и значительный прогресс в области понимания механизмов действия психотропных средств, число терапевтически резистентных больных не уменьшается и стабильно составляет около 30% [2]. Уже среди больных, перенесших первый эпизод шизофрении, частота случаев терапевтической резистентности составляет 11%. У каждого пятого больного, поступившего в стационар, прослеживается реакция на препарат, противоположная ожидаемой [3]. При этом в последние десятилетия наблюдается выраженный рост случаев резистентности к нейролептикам, увеличивается, несмотря на продолжающееся лечение, число случаев снижения терапевтического эффекта, что находит объяснение в лекарственном патоморфозе шизофрении [4, 5].
   Под терапевтической резистентностью подразумевается отсутствие ожидаемого (прогнозируемого) лечебного эффекта при применении адекватной психофармакотерапии [6].
   Предложено несколько классификаций резистентности при шизофрении: Г.Я.Авруцкого и соавт. (1988 г.), Н.И.Долишня (1989 г.), J.Kane (1996 г.). Наиболее современная систематизация принадлежит С.В.Мосолову (2001 г.), согласно которой отсутствие клинического эффекта психофармакотерапии подразделяется на первичную (истинную) резистентность, вторичную резистентность, псевдорезистентность и отрицательную резистентность [7]. Первичная резистентность связана прежде всего с низкой курабельностью состояния или неблагоприятным течением заболевания. Вторичная резистентность представляет собой отсутствие эффекта от применяемого лечения по мере увеличения его длительности и связана с развитием так называемого феномена адаптации к психофармакотерапии, особенно при ее шаблонном применении. Псевдорезистентность (50–60% всех случаев резистентности) связана с неадекватностью терапии. Отсутствие эффекта может быть обусловлено и действием других факторов (соматогенные, фармакокинетические), например, при заболевании желудка, когда нарушается процесс всасывания. Для получения положительного ответа на лечение достаточно простой смены перорального приема на парентеральный путь введения препарата. При отрицательной резистентности, или интолерантности к терапии, подразумевается повышенная чувствительность к развитию побочных эффектов, выраженность которых превышает основное психотропное действие препарата, следствием чего является невозможность применения адекватных доз и вытекающая отсюда невозможность добиться желаемого терапевтического эффекта.
   Существует предположение, что причиной отрицательной резистентности могут быть генетические механизмы, в частности полиморфизм печеночных изоферментов цитохрома P-450 [8], а в генезе вторичной резистентности, по всей видимости, большую роль играют аутоиммунные расстройства [9]. С.Н.Мосолов выделяет ряд факторов, способствующих формированию резистентности: поздний возраст, особенности преморбидной личности, неблагоприятное социальное и семейное положение, частые стрессовые воздействия, неразрешающаяся психотравмирующая ситуация, интеркуррентные соматические и неврологические заболевания, коморбидные психические расстройства (алкоголизм, токсикомания, обсессивно-компульсивные расстройства), органическая стигматизация или "почва", снижение физиологической толерантности (раннее возникновение побочных явлений), несоблюдение режима терапии, ятрогенные факторы [7].
   Преодоление терапевтической резистентности в настоящее время является важной задачей клинической психиатрии, однако предлагаемые методы и средства остаются недостаточно эффективными. В связи с этим представляется актуальным выявление предикторов ответа на психофармакотерапию.
   Изучение проблемы различия в клинических проявлениях у больных на разных стадиях течения шизофрении и, что особенно важно, изучение особенностей динамики различных психопатологических нарушений в целом актуально, так как полученные результаты могут стать основой для более надежного прогноза эффектов терапии, а также для более ясного понимания характера взаимосвязи различных психопатологических расстройств, наблюдающихся у больных шизофренией.
   В настоящее время в качестве прогностически благоприятных клинических факторов выделяют симптомы острых психотических нарушений, отражающих высокую интенсивность психической деятельности. Плохой прогноз терапевтического ответа сопряжен с ранней манифестацией психического заболевания и накоплением личностных аномалий (асоциальность, инфантильность, эмоциональная неустойчивость) в преморбидном периоде [1].
   Цель данного исследования состоит в изучении особенностей клинических проявлений острого приступа шизофрении для выявления возможных предикторов терапевтической эффективности.
   В задачи исследования входили:
   1. Сравнительная характеристика больных шизофренией на различных этапах течения заболевания.
   2. Оценка динамики психопатологической симптоматики в ходе терапии нейролептиками у больных на разных этапах заболевания.
   3. Выявление факторов, влияющих на степень редукции психопатологических нарушений.   

Материал и методы
   
В исследование были включены 29 больных, из них 57,9% женщин с диагнозом "приступообразно-прогредиентная шизофрения, параноидная форма". Возраст больных составил 39,7±11,8 года.
   На первом этапе формирования модели исследования был использован клинико-катамнестический метод, позволивший выделить относительно гомогенную группу больных, которые удовлетворяли критериям диагноза F20.0 согласно МКБ-10.
   Общим критерием включения пациентов в исследование явилось добровольное согласие на предложенное участие в исследовании. Были выделены две группы сравнения – "первичные" и "повторные" больные. Критерии включения в первую группу предполагали первый случай госпитализации в психиатрический стационар, отсутствие в анамнезе терапии нейролептиками (15 больных в возрасте 34,3±11,4 года). 77,8% этих больных получали традиционные (типичные) нейролептики, 22,2% – препарат из группы атипичных нейролептиков “Рисполепт” по традиционной схеме лечения.
   Критериями включения во вторую группу явились: наличие в анамнезе не менее двух приступов шизофрении, терапия нейролептиками в прошлом, отсутствие регулярной нейролептической терапии по поводу актуального состояния. Вторую группу составили 14 человек в возрасте 44,5±10,5 года, длительность заболевания – 14,8±5,7 года, число госпитализаций составило 14,1±8,4 случая. Во всех случаях имела место инвалидность по психическому заболеванию. Из них 70,0% больных получали типичные нейролептики, 30,0% – рисполепт по традиционной схеме лечения.
   Выбор рисполепта был обусловлен возможностью воздействия как на продуктивную, так и на негативную симптоматику, а также низкой вероятностью побочных эффектов и перспективой применения его для поддерживающей терапии и снижения риска рецидива в дальнейшем.
   Все больные находились на стационарном лечении в Городской психиатрической больнице №3 им. И.И.Скворцова-Степанова.
   Для оценки клинических показателей терапевтического эффекта и объективизации клинических данных применяли шкалу оценки позитивных и негативных симптомов при шизофрении – Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) [10]. Шкала была разработана американскими исследователями С.Кэй, Л.Оплер и A.Фишбейн в 1986 г. специально для типологической и многомерной оценки психопатологической симптоматики у больных шизофренией и содержит 30 пунктов-симптомов, которые подразделены на несколько групп: тяжесть продуктивной симптоматики по шкале позитивных синдромов (7 признаков); тяжесть негативной симптоматики по шкале негативных синдромов (7 признаков); выраженность других психических нарушений по шкале общих психопатологических синдромов (16 признаков).
   Срок наблюдения больных составил 14 дней. По шкале PANSS больных оценивали на 1–2 и 13–14-й дни поступления в стационар.
   Полученные данные обрабатывали с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 2002 (Copyright Microsoft Corporation) и Statistica 6.0 (Copyright StatSoft Inc.). Использован статистический непараметрический метод проверки гипотезы U-тестом Mann-Whitney для выявления различий, которые считались достоверными при p<0,05. Непараметрическим методом Spearmen был проведен корреляционный анализ для выявления факторов, имеющих взаимосвязи с особенностями динамики состояния больных в ходе терапии. Корреляции учитывали как значимые в том случае, если коэффициент корреляции был больше 0,35 при p<0,05. Корреляции рассчитывали для суммарного балла по шкале PANSS, суммарного балла по отдельным под-шкалам (позитивные расстройства, негативные расстройства, общие психопатологические симптомы), а также по каждому из 30 отдельных пунктов-симптомов шкалы.   

Таблица 1. Выраженность исходной психопатологической симптоматики

Симптом

Балл по шкале PANSS

первичные

повторные

Позитивные симптомы – общий балл

36,0±4,2

38,1±4,3

Бред

6,3±0,7

6,0±1,1

Расстройства мышления

5,2±1,0

6,0±0,7

Галлюцинации

5,2±1,1

4,8±1,3

Возбуждение

4,6±1,2

5,9±0,7

Идеи величия

4,7±0,9

5,4±1,3

Идеи преследования

5,2±1,4

4,0±1,8

Враждебность

4,8±1,3

6,0±1,1

Негативные симптомы – общий балл

27,4±3,5

33,2±3,6

Притупленный аффект

3,1±1,7

5,1±1,3

Эмоциональная отгороженность

3,7±0,9

5,0±0,9

Трудности в общении

4,6±1,2

4,9±1,4

Пассивно-апатические нарушения

3,0±1,0

4,1±1,0

Нарушение абстрактного мышления

4,6±1,9

4,8±0,7

Нарушение спонтанности и плавности речи

4,1±1,4

4,7±1,1

Стереотипное мышление

4,4±1,5

4,6±1,1

Общие психопатологические

58,6

62,4

симптомы – общий балл

   

Ипохондрические идеи

3,6

3,8

Тревожность

6,2

5,9

Идеи виновности

2,9

3,9

Физическое напряжение

5,1

5,2

Манерность и поза

3,8

4,1

Депрессия

4,2

3,9

Двигательная заторможенность

4,2

4,3

Недоступность

4,8

5,0

Неестественность содержания мышления

4,3

5,2

Дезориентация

3,8

4,2

Нарушение внимания

5,1

5,5

Недостаточность суждений и критики

5,5

5,9

Волевые нарушения

5,1

5,7

Рис. 1. Выраженность различных групп психопатологических расстройств (подшкалы PANSS).

 

 

Таблица 2. Динамика выраженности психопатологической симптомов (общая оценка) (баллы по шкале PANSS)

Группа

Исходно

Через 14 дней

Динамика, балл

Динамика, %

Первичные

122,0±6,4

108,5±4,8

13,5±3,3

11,0

Повторные

133,7±5,2

122,8±4,8

10,9±2,5

8,1

Таблица 3. Динамика выраженности позитивных симптомов в баллах по шкале PANSS (подшкала позитивных расстройств)

Группа

Исходно

Через 2 нед терапии

Динамика, балл

Динамика, %

Первичные

36,0±4,2

26,8±3,5

9,2±2,6

26

Повторные

38,1±4,3

31,2±2,4

6,9±2,1

18

Рис. 2. Выраженность негативных расстройств.

 

Рис. 3. Динамика выраженности психопатологической симптоматики (общая оценка по шкале PANSS) в ходе терапии.

Рис. 4. Динамика отдельных продуктивных симптомов.

Рис. 5. Клинические симптомы, связанные с эффективностью терапии.

Таблица 4. Динамика выраженности отдельных пунктов-симптомов подшкалы позитивных расстройств

Пункт-симптом

Первичные

Повторные

исходно

динамика, балл

динамика, %

исходно

динамика, балл

динамика, %

Бред

6,3

0,7

1,2

0,8

19

6,0

1,1

0,8

0,6

13

Расстройства мышления

5,2

1,0

1,1

0,8

21

6,0

0,7

0,9

1,0

15

Галлюцинации

5,2

1,1

1,9

0,8

36

4,8

1,3

1,1

1,2

23

Возбуждение

4,6

1,2

1,4

1,0

32

5,9

0,7

1,6

0,8

27

Идеи величия

4,7

0,9

1,0

0,9

21

5,4

1,3

0,6

1,1

11

Идеи преследования

5,2

1,4

0,9

0,9

17

4,0

1,8

0,4

0,7

10

Враждебность

4,8

1,3

1,7

0,7

35

6,0

1,1

1,5

1,4

25

Всего...

36,0

4,2

9,2

2,6

26

38,1

4,3

6,9

2,9

18

Рис. 6. Степень редукции психопатологических нарушений в зависимости от особенностей терапии у повторных больных.

Результаты
   
Анализ результатов обследования показал, что клинические характеристики приступа шизофрении у "первичных" и "повторных" больных существенно различаются. Выраженность психопатологической симптоматики по шкале PANSS (общая оценка) у "первичных" больных оказалась ниже, чем у "повторных", и составила 122,0±6,4 балла в группе "первичных" и 133,7±5,2 балла в группе "повторных" больных (p<0,05). Выраженность продуктивных расстройств по шкале PANSS (подшкала позитивных симптомов) у больных обеих групп не различалась (табл. 1). При этом негативные расстройства и общие психопатологические симптомы достоверно в большей степени выражены в группе "повторных" больных (рис. 1). Различия выраженности негативной симптоматики в наибольшей степени касаются эмоциональной сферы (рис. 2).
   К 14-му дню терапии у больных в группах сравнения наблюдали достоверную позитивную динамику выраженности психопатологических проявлений, причем в целом "первичные" больные продемонстрировали более отчетливую динамику, чем "повторные" (табл. 2; рис. 3).
   Динамика по отдельным симптомам-пунктам шкалы PANSS оказалась неравномерной. У больных обеих групп улучшение состояния было достигнуто в основном за счет снижения выраженности позитивной симптоматики, в то время как выраженность негативных и общих психопатологических нарушений не претерпела значимых изменений (табл. 3).
   В свою очередь при анализе динамики отдельных пунктов-симптомов подшкалы позитивных расстройств было выявлено, что редукции в большей степени подвергались такие показатели, как галлюцинации, возбуждение и враждебность, в то время как другие пункты-симптомы проявили менее выраженную динамику (табл. 4; рис. 4).
   Статистическая обработка полученных данных о динамике психопатологических проявлений позволила выявить ряд закономерностей. Так, несмотря на большую выраженность негативных нарушений у повторных больных, отсутствует зависимость между возрастом, длительностью заболевания, числом приступов в анамнезе. Этот факт согласуется с высказанной в литературе гипотезой, что выраженность негативной симптоматики у больных шизофренией нарастает в основном в течение 2–3 лет после первого приступа, а затем не претерпевает значительных изменений [2]. Кроме того, обращает на себя внимание тот факт, что в группе "повторных" больных обнаруживается обратная зависимость между степенью снижения выраженности позитивных симптомов и выраженностью таких негативных симптомов, как нарушения мышления и эмоций (рис. 5).
   В группе "первичных" больных, у которых выраженность негативной симптомов исходно ниже, такой закономерности не определяется. Негативные симптомы являются, по мнению большинства авторов, центральными при шизофрении, в то время как выраженная позитивная симптоматика лишь отражает декомпенсацию психической деятельности и определяет, в значительной степени, клинические проявления и социальную значимость этого заболевания. Возможно, вследствие этого выраженность негативной симптоматики, свидетельствующая о более тяжелом нарушении психической деятельности, может влиять на динамику позитивных симптомов. Следует отметить, что сведений о выявленных взаимосвязях выраженности негативных симптомов и редукции в процессе начальной терапии позитивных симптомов в литературных источниках не обнаружено.
   Эффективность терапии типичными нейролептиками и рисполептом в группе первичных больных оказалась одинаковой, а в группе повторных больных положительная динамика состояния больных, получавших рисполепт, оказалась заметно выше (рис. 6). Это представляется возможным объяснить предположительным действием препарата не только на позитивные, но и на негативные симптомы. Малая динамика негативной симптоматики в данном исследовании связана с небольшим сроком наблюдения, в то время как редукция негативных симптомов обычно становится очевидной спустя 6 мес.   

Заключение
   
Психопатологическая структура острого приступа шизофрении у первичных и повторных больных достоверно различается. Группу повторных больных характеризует бЧльшая выраженность негативной симптоматики, которая, однако, не связана с возрастом, длительностью заболевания и числом приступов в анамнезе. Выраженность основных и дополнительных продуктивных (позитивных) расстройств у больных обеих групп сходна, что отражает отсутствие прямого параллелизма между негативными и продуктивными симптомами шизофрении.
   В динамике начального этапа терапии у больных обеих групп обнаруживается преимущественное снижение выраженности позитивной симптоматики, в то время как негативные расстройства и общие психопатологические симптомы остаются малоподвижны. У первичных больных выраженность положительной динамики оказывается выше. Среди позитивных симптомов наибольшую подвижность обнаруживают расстройства восприятия, психомоторное возбуждение и негативизм.
   В группе сравнения степень клинического улучшения в начальный период терапии больше у больных, у которых меньше выраженность нарушений мышления и эмоциональной отгороженности.
   В группе повторных больных рисполепт оказывает более выраженное воздействие по сравнению с типичными нейролептиками, что, учитывая меньшую частоту осложнений и лучшую переносимость этих препаратов, подтверждает целесообразность его первичного назначения при лечении шизофрении. Несмотря на более яркую динамику психопатологической симптоматики у длительно болеющих пациентов, перспективно применение рисполепта и у первичных пациентов с малой выраженностью негативной сипмтоматики с целью предупреждения ее дальнейшего развития.   

Литература
1. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова. М.: Медицина, 1999.
2. Мосолов С.Н. Шкалы психометрической оценки симптоматики шизофрении и концепция позитивных и негативных расстройств. М.: Новый цвет, 2001.
3. Клименчук В.Д. Резистентность к антипсихотикам и возможности оланзапина в рефрактерных к терапии случаях шизофрении. Психиатр. и психофармакотер. 2002; Приложение №3.
4. Иванов М.В., Мазо Г.Э. Применение рисполепта для лечения терапевтически резистентных больных. Обозр. психиатр. и мед. психол. им. В.М.Бехтерева. 2004; 1 (2).
5. Морозова М.А. Резистентность к антипсихотикам и возможности оланзапина в рефрактерных к терапии случаях шизофрении. Психиатр. и психофармакол. 2002; 4 (3).
6. Музыченко А.П., Дмитренков С.И., Захацкий А.Н., Барзаков В.В. Терапевтическая резистентность при приступообразно протекающей шизофрении и методы ее коррекции. Липецк: ГУП "ИГ" "Инфол", 2002.
7. Новые достижения в терапии психических заболеваний. Под ред. профессора С.Н.Мосолова. М.: ЗАО "Изд-во БИНОМ", 2002.
8. Kane JM. Factors which can make patient difficult to treat. Brit J Psych 1996; 169 (suppl. 31): 10–4.
9. Mortimer А. Treatment of the patient with long-term schizophrenia. Advances in Psychiatric Treatment 1997; 3: 339–46.



В начало
/media/bechter/05_03/12.shtml :: Wednesday, 12-Oct-2005 22:42:37 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster