Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 3/2005 ИССЛЕДОВАНИЯ

Патокинетические и мембранно-генетические особенности развития пограничных психических расстройств у больных артериальной гипертензией


P.P.Набиуллина, Б.Д.Цыганков, В.Н.Ослопов

Медицинская академия ФПДО, Медицинский университет, Казань

Введение
   
Артериальная гипертензия (АГ) – одно из самых распространенных и социально значимых заболеваний. В России она приобрела характер эпидемии. Ю.Н.Беленков (2001 г.) отмечает: "АГ чрезвычайно распространена среди населения. По самым общим подсчетам, сегодня каждый второй житель России болен АГ, причем это относится ко всем возрастным группам, а не только к лицам старшего возраста". Повышение артериального давления (АД) долго протекает бессимптомно и при отсутствии лечения приводит к сокращению продолжительности жизни из-за развития поражения сердца, мозга и почек. Результаты выборочных исследований показали, что только 37% мужчин знают о наличии у них гипертонии, из них 22% лечатся и только 6% лечатся эффективно (Р.Г.Оганов, 1999). Это обусловливает актуальность поиска новых путей профилактики и терапии АГ.
   Доказано, что длительное психоэмоциональное напряжение является пусковым моментом в инициации АГ. Важную роль в развитии заболевания имеют характерологические и психические особенности человека, которые и определяют преимущественные формы эмоционального реагирования. Немаловажным фактором является психопатологическая симптоматика у больных АГ, приводящая к ухудшению течения и прогноза заболевания и снижению эффективности гипотензивной медикаментозной терапии. Кроме того, психопатологическая симптоматика влияет на поведение в болезни и нарушает комплаенс, под которым подразумевается полноценное взаимодействие между врачом и больным с выполнением лечебных рекомендаций.
   Выявлено существование мембранных нарушений в этиологии АГ [1–4]. Одним из маркеров состояния мембран является скорость Na+-Li+-противотранспорта (НЛП) в мембране эритроцита, величина которой является в значительной степени генетически детерминированной [5]. Большие скорости НЛП являются маркером мембранных нарушений. Система HLA также генетически детерминирована, и у больных АГ исследование системы HLA может быть полезным для углубления характеристики генетической разнородности АГ. Разнородность АГ ранее была продемонстрирована по своеобразию распределения больных АГ по шкале скорости НЛП в популяции [6]. С другой стороны, совместное изучение НЛП и HLA поможет выяснить возможные закономерности селективной трансформации людей – носителей разных уровней скорости НЛП у больных АГ. Исследование HLA-фенотипа в плане изучения его связи с развитием АГ может оказаться с генетических позиций более однозначным, так как выраженность самого HLA-фенотипа и его "сцепленность" с другими генетическими маркерами АГ практически не зависят от средовых факторов. Кроме того, известно, что высокий полиморфизм и необычайная компактность тесно сцепленных локусов делают систему HLA хорошим маркером в популяционно-генетических исследованиях и в изучении генетической предрасположенности к различным заболеваниям [7].
   Сказанное выше объясняет интерес к изучению пограничных психических расстройств у больных АГ с различной генетической детерминированностью с целью их эффективной и научно обоснованной профилактики и лечения.
   Цель исследования – изучение структуры пограничных психических расстройств (ППР) и генетических маркеров у больных АГ в зависимости от особенностей клинических проявлений АГ для дальнейшей дифференцированной психотерапии.   

Материал и методы
   
Исследование проведено в организованной популяции 570 женщин в возрасте 40–55 лет на крупном промышленном предприятии Казани. Из них у 260 женщин была выявлена и верифицирована АГ (по критериям ВОЗ/МОАГ, 1999; ДАГ 1, 2000) I–II стадии, средний возраст их составил 50,0±0,4 года, средний уровень систолического АД (САД) был 161,0±1,8 мм рт. ст., диастолического (ДАД) – 97,6±0,8 мм рт. ст. Больные обследовались кардиологом и терапевтом, при этом помимо физикального применялся ряд лабораторно-инструментальных исследований (ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек). ЭКГ регистрировали в 12 стандартных отведениях с последующей оценкой по Миннесотскому коду (G.Rose и соавт., 1982). ЭхоКГ и УЗИ почек проводили на ультразвуковом сканере SIM 5000D ("Esaote Biomedica").
   В исследование включались больные, давшие информированное согласие на беседу с психиатром и прохождение психологического тестирования. В исследование не включались пациенты с другими соматическими и психическими заболеваниями.
   Все больные обследовались с использованием клинико-психопатологического метода. Для осуществления динамического подхода к оценке различных форм психической патологии использовался клинико-анамнестический метод. С помощью этого метода наиболее адекватно реализуется возможность проследить развитие заболевания на всех этапах его возникновения, проанализировать влияние различных факторов на его течение и исход [8].
   Психологическое тестирование проводилось с использованием СМОЛ [9] и опросника для выявления и оценки невротических состояний [10].
   У больных АГ определялась скорость НЛП в мембране эритроцитов по M.Canessa [11] в качестве показателя функционального состояния клеточных мембран и проводилось HLA-фенотипирование двухступенчатой микролимфоцитарной цитотоксичности [10] набором анти-HLA-сывороток Минского НИИ гематологии и переливании крови. Статистическую обработку данных осуществляли согласно рекомендациям Л.А.Певницкого (1983 г.) [12].
   После клинико-психопатологического и психологического обследования было выявлено 128 (49,2%) женщин, больных АГ, у которых диагностированы психические нарушения невротического регистра. У 54 (20,8%) женщин была выявлена неустойчивая психическая адаптация, в данном случае характерным было появление симптоматики в периоды интенсивной профессиональной деятельности или на фоне социально-психологических конфликтов, а также нестойкость, парциальность, отсутствие синдромологической и нозологической завершенности, отсутствие вовлеченности личности в болезнь. 79 (30%) человек – больные АГ без психопатологических расстройств.
   Все пациенты с выявленными пограничными психическими расстройствами были разделены на две группы. Основой разделения послужили следующие критерии: степень повышения АД или тяжесть АГ, стадия АГ, суммарный риск, кризовое течение, нарушения сердечного ритма. Степень повышения АД по JNC7:
   1-я степень – 140–159 мм рт. ст.,
   2-я степень і160 мм рт. ст.
   В I группу вошли больные АГ 1-й степени, I и II стадии с низким и средним риском, с некризовым течением, без нарушений сердечного ритма (48 человек). Во II группу вошли больные АГ 2-й степени, II стадии с высоким и очень высоким риском, с гипертоническими кризами, с нарушениями сердечного ритма (80 человек).
   Дальнейшее сравнительное изучение ППР и генетических маркеров проводили в этих группах.   

Результаты и их обсуждение
   
Изученные пограничные психические расстройства у больных АГ, представляющие собой взаимосвязь невротических и неврозоподобных расстройств, были представлены депрессивными, тревожными, ипохондрическими, астеническими, истерическими и обсессивно-фобическими расстройствами различной степени выраженности. Обычно выделяют расстройства психогенные или невротические, которые могут быть связаны с реакцией на болезнь или на другие стрессоры и неврозоподобные расстройства сосудистого генеза, находящиеся в тесной зависимости от течения АГ. Часто эти расстройства были переплетены и взаимосвязаны. Следует отметить, что мы не выделяли в качестве ведущего синдрома астенический, так как практически во всех случаях астенический синдром был "осевым", или "стержневым", на который "нанизывались" другие пограничные психические расстройства, усложняя астенический синдром и выходя на передний план. Углубление и расширение психопатологической картины болезни происходили при переходе астенических расстройств к более глубоким церебрастеническим нарушениям.
   Были проанализированы ППР у больных АГ, которые возникли у них, по данным анамнеза, после воздействия стрессовых факторов. Отмечалась реактивная окрашенность переживаний, непосредственная связь их с психотравмирующей ситуацией. Градация психосоциальных стрессоров по степени тяжести проводилась на основании данных H.A.Корнетова (1993 г.) [13]. Для психических нарушений у больных I группы была более характерна связь со стрессом: у 62,5% больных в анамнезе длительная психотравмирующая ситуация, во II группе – у 30% больных (различия между I и II группой достоверны, p<0,05). Наибольший удельный вес имели мягкие и средние стрессоры соответственно 40 и 36,6% в I группе и 37,5 и 41,7% во II, в то время как тяжелые составили 23,4% в I группе и 20,8% во II группе.
   В большинстве случаев при АГ наблюдалось различное сочетание симптомов и симптомокомплексов. Из всего многообразия симптомов и синдромов у каждого больного мы выделяли ведущий синдром (табл. 1).
   Развитие астенического синдрома начиналось с гиперстенического радикала, который включал в себя раздражительность, вспыльчивость, психическую гиперестезию, эмоциональную лабильность. Для преобладающего большинства больных первой группы были характерны именно эти симптомы (p<0,05), которые стояли в четкой зависимости от течения основного заболевания. В дальнейшем при более тяжелом течении АГ происходило снижение удельного веса этих симптомов, появлялось ощущение утомления, больные жаловались на снижение жизненного тонуса, упадок физических и умственных сил, отсутствие бодрости, энергии, ощущение разбитости и слабости после трудового рабочего дня. Эти симптомы более характерны для больных II группы (p<0,05) и астенические явления приобретали стойкий и вполне независимый от течения основного заболевания характер. Кроме того, выявлялись рассеянность, ухудшение внимания; увеличивался удельный вес симптомов, отражающих гипостенический радикал: появлялась повышенная сонливость днем, медлительность и вялость. Возможности поддержания прежнего рабочего ритма ограничивались, работоспособность снижалась, в связи с этим снижалась производительность труда. В условиях необходимости выполнения плана усиливалось ощущение стресса и нехватки времени, больные тревожились, торопились, легко срывались. Почти постоянной жалобой были головные боли, ощущение сердцебиения, тенденция к тахикардии. Многие больные предъявляли жалобы на "мелькание мушек" перед глазами, потемнение в глазах, головокружение, шум в ушах. Некоторые больные жаловались на чувство жара при нормальной температуре, наблюдалась повышенная чувствительность больных к изменению погоды. Частой жалобой была потливость.
   У больных обнаруживались расстройства сна, характеризующиеся нарушением засыпания (чаще у больных I группы), тревожным поверхностным сном с пробуждениями (более характерно для больных II группы) и множеством сновидений. Расстройство засыпания встречались в 4–6 раз реже, чем расстройства глубины сна. Наутро пациенты испытывали раздражительность, разбитость и подавленное настроение; в течение рабочего дня самочувствие несколько улучшалось, но к вечеру утомляемость и раздражительность вновь усиливались. На определенном этапе астенический синдром усложнялся путем присоединения новых психопатологических явлений.
   Депрессивные нарушения были диагностированы у 68, 75% больных АГ I группы и у 56,25% – II (различия недостоверны, p>0,05). В зависимости от сопутствующих гипотимии аффективных проявлений были выделены следующие типологические варианты депрессии: астенический, тревожный и в сочетании с обсессивно-фобической симптоматикой (табл. 2).
   Астеническая депрессия наблюдалась в 55,2% случаев в I группе и в 6,7% во II (p<0,05), когда на фоне хронически пониженного настроения отмечались повышенная умственная утомляемость, непереносимость шума, раздражительность, усиление этих проявлений во второй половине дня и к вечеру. Больные жаловались на каскообразные и мигренеподобные головные боли, на боли в области сердца ноющего характера. Выявлялись трудности в запоминании и концентрации внимания. Степень выраженности аффективных проявлений в данной подгруппе носила субдепрессивный характер. Тревожный вариант был диагностирован у больных в 27,6% случаев в I группе и в 48,9% – во II (p<0,05). Стойко пониженный фон настроения, слезливость сочетались с быстрой утомляемостью, раздражительностью, неуверенностью в своих действиях, чувством внутреннего беспокойства, тревожными опасениями за состояние своего здоровья. Пациенты в данной подгруппе жаловались на трудности засыпания и прерывистый, беспокойный сон, на ощущение внутренней дрожи, на головокружения и шум в голове. Нарушения памяти и внимания проявлялись более отчетливо, чем у больных с астенической депрессией.
   Часто депрессивные расстройства сочетались с обсессивно-фобическими нарушениями: у 17,2% больных I группы и 44,4% – II, различия достоверны (p<0,05). Фобические нарушения были обусловлены преимущественно нарушением состояния здоровья и страхом оказаться без помощи в случае наступления криза.
   Тревожные расстройства выявлялись у 16,7% больных АГ I группы и у 13,75% больных II группы (различия недостоверны, p>0,05). Они характеризовались опасениями, направленными в будущее, беспокойством по любому поводу, чувством напряженности или неспособности расслабиться, нервозностью, ощущением внутренней дрожи, дискомфорта или давления в груди. Нарушения сна характеризовались трудностями засыпания с настойчивыми мыслями, связанными с психотравмирующей ситуацией, тревожными опасениями за свое здоровье, частыми пробуждениями среди ночи с навязчивыми размышлениями о будущем. Обсессивно-фобические нарушения в чистом виде в I группе не выявлялись, а во II – в 5% (различия достоверны; p<0,05). Особенностью обсессивно-фобической симптоматики у наших больных было частое сочетание с явлениями психической и физической астении, которая являлась благоприятной почвой для развития обсессий, фобий, тревоги. Следует отметить, что обсессивно-фобические расстройства у больных АГ близко примыкают к ипохондрическим. Так же как и ипохондрические, фобические расстройства обнаруживали явную связь с изменениями соматического состояния. Особенно характерны они для выраженных вегетативных расстройств, в частности пароксизмальных, сопровождающих гипертонические кризы и протекающих со страхом смерти. Большую часть обсессивно-фобической симптоматики мы рассматривали в составе депрессивно-фобических расстройств.

Таблица 1. Структура ППР у больных АГ

Синдром

I группа

II группа

Всего

абс.

%

абс.

%

абс

%

Депрессивный

33

68,75

45

56,25

74

57,8

Тревожный

8

16,7

11

13,75

19

14,8

Ипохондрический

2

4,2

11

13,75*

16

12,5

Обсессивно-фобический

-

-

4

5*

4

3,2

Истерический

6

12,5

9

11,25

15

11,7

Итого...

48

100

80

100

128

100

*Различия достоверны, p<0,05.

Таблица 2. Структура депрессивного синдрома у больных АГ в зависимости от степени тяжести

Типологический вариант депрессивного синдрома

I группа

II группа

абс.

%

абс.

%

Астенический

16

55,2

3

6,7*

Тревожный

8

27,6

22

48,9*

С обсессивно-фобическими нарушениями

5

17,2

20

44,4*

Всего...

29

100

45

100

* Различия достоверны, p<0,05.

   Ипохондрические расстройства, встречавшиеся в 4,12% случаев у больных I группы и в 13,75% случаев у больных II группы (различия достоверны; p<0,05), характеризовались склонностью к преувеличению тяжести своего состояния с большим количеством разнообразных жалоб, не соответствующих данным физического исследования. Предъявляемые жалобы носили характер тревожных опасений за свое здоровье. Ипохондрические переживания базировались на выраженных сомато-вегетативных расстройствах: плохом самочувствии, общей слабости, лабильности пульса, потливости, озноба и др. Особенно часто ипохондрическую фиксацию больного на своих переживаниях провоцировали гипертонические кризы. Ипохондрические опасения в данном случае не доходили до уровня сверхценных или бредовых, а были скорее "застреванием" на болезненных ощущениях, преувеличенным толкованием возможных последствий, неправильной оценкой происхождения и значения реальных болезненных ощущений. Пациенты охотно излагали свои жалобы в надежде на успокоение и разъяснение. Для исследованных пациентов было характерно наличие "колебаний интенсивности ипохондрических ощущений": при относительной компенсации соматического состояния нивелировались опасения, тревога за свое соматическое неблагополучие уменьшалась. Но иногда ипохондрия имела место не только во время астении и связанных с ней вегетативных расстройств, но и в течение известного периода после их ликвидации. Во II группе ипохондрические переживания были больше связаны с гипертоническими кризами, а в I группе не ограничивались только симптомами, связанными с повышением АД, а включали в себя самые разнообразные, нередко случайно возникающие ощущения.
   К истерическим проявлениям были отнесены расстройства, окрашенные оттенком условной приятности или желательности болезни, что, по выражению П.Жане, определяет своеобразное отношение к заболеванию – "прекрасное равнодушие". Истерические расстройства встречались в 12,5% в I группе и в 11,25% во II; различия недостоверны (p>0,05). Такие больные чаще требовали повышенного внимания к себе. Отмечалось стремление вызвать к себе сочувствие окружающих, для чего преувеличивали тяжесть своего состояния и рассказывали о болезненных ощущения, кризах красочно и эмоционально. Обижались на врачей, когда те "недооценивали" тяжесть их состояния, обнаруживали повышенную готовность к слезам. Частыми симптомами, встречающимися у больных с истерическими расстройствами были: ощущение globus hysterlcus, расстройства типа нарушений чувствительности, координации, функций органов чувств. Кроме того, прослеживалось наличие неосознаваемых рентных установок. Во II группе эти нарушения имели характер истероформный (неврозоподобный) и часто сочетались с ипохондрическими расстройствами, придавая им своеобразное звучание.
   При обращении к генофенотипическим основам АГ, под которыми в нашем контексте подразумевается исследование скорости НЛП и HLA-фенотипирования, было обнаружено:
   1. В распределении HLA для больных АГ I группы в сравнении с больными II группы достоверное преобладание В58(17) и В73 (p=0,003; pcorr=0,03).
   2. При определении скорости НЛП в мембране эритроцита и сравнении их у женщин I и II групп было выявлено, что во II группе у 52 (65%) человек умеренно высокие и высокие скорости, тогда как в I группе – у 22 (45,8% человек, p<0,05). В I группе преобладали низкие и средние скорости (I и II квартиль). Таким образом, при более тяжелом течении АГ у женщин констатирован сдвиг в сторону более высоких скоростей. Ранее нами было проведено исследование квартильного распределения величин скорости НПЛ в мембране эритроцита и определены границы 4 квартилей скорости НЛП в популяционном исследовании у женщин [14]: I квартиль – 78–193, II – 194–265, III – 266–342, IV – 343–730 (мкмоль Li/1 л эр. в 1 ч). Среднее значение скорости НЛП у женщин составило 279±7,0 (мкмоль Li/1 л эр. в 1 ч). Среднее значение скорости НЛП у женщин с повышенным АД (309,0±11,0) значительно и достоверно (p<0,001) превышает таковое у женщин с нормальным АД (240,0±9,0).
   Таким образом, были выявлены генетические различия АГ различной тяжести течения.   

Выводы
   
1. ППР различной степени выраженности встречались у 70% больных АГ и имели различную структуру в зависимости от тяжести АГ.
   2. Астенические нарушения у больных I группы носили характер гиперстенических нарушений, во II группе – гипостенических. Во II группе наблюдался переход к церебростеническим расстройствам.
   3. Самыми частыми были депрессивные нарушения – 68,75 и 56,25%. Различий по частоте депрессивных нарушений в выделенных группах не было, но была абсолютно различной структура этих расстройств: у больных I группы преобладала астеническая депрессия, у больных II группы – тревожная депрессия и в сочетании с обсессивно-фобическими нарушениями (p<0,05).
   4. У больных с более тяжелым течением АГ достоверно чаще встречались ипохондрические и обсессивно-фобические нарушения.
   5. В распределении HLA для больных АГ I группы в сравнении с больными II группы было обнаружено достоверное преобладание В58(17) и В73 (p=0,003 pcorr=0,03).
   6. При более тяжелом течении АГ у женщин констатирован сдвиг в сторону более высоких скоростей Nа+-Li+-противотранспорта в мембране эритроцитов.   

Литература
1. Кобаль А.М., Бритов А.Н., Орлов С.Н., Покудин Н.И. и др. О роли скорости натрий-литиевого противотранспорта эритроцитов при артериальной гипертензии. Тер. арх. 1991; 12: 46–9.
2. Постнов И.Ю., Люсов В.А., Казеев К.Н. Проницаемость мембраны эритроцитов для натрия при гипертонической болезни и симптоматических гипертензиях. Кардиология. 1985; 4: 52–5.
3. Постнов Ю.В. О новом этапе в развитии мембранной концепции патогенеза первичной гипертензии: роль клеточных онкогенов в генезе мембранных нарушений. Арх. патол. 1989; 11: 5–12.
4. Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. М., 1987; 190 с.
5. Turner ST, Jonson M, Boerwinkle E, Richelson E et al. Distribution of sodium-lithium countertransport and its relationship to blood pressure in a large sample of blood donors. Hypertension 1985; 231–46.
6. Ослопов В.Н. Значение мембранных нарушений в развитии гипертонической болезни: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Казань, 1995; 78 с.
7. Tiwari JLP, Terasaki PI. HLA and disease associations. Springer Verlag New 1985; 78–83.
8. Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д. Эпидемиология психических расстройств. М., 1996; 135с.
9. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности. М., 1976.
10. Яхин К.К., Менделевич Д.М. Опросник для выявления и оценки невротических состояний. Метод. рекомен. Казань, 1978; 23 с.
11. Canessa M, Adragna N, Solomon HS et al. Increased sodium-lithium countertransport in red cells of patients with essential hypertension. N Engl J Med 1980; 302: 772–6.
12. Певницкий Л.А.Статистическая оценка ассоциаций HLA-антигенов с заболеваниями. Вест. АМН СССР. 1988; 7: 48–51.
13. Корнетов H.A. Психогенные депрессии (клиника, патогенез). Томск: Изд-во Томского университета, 1993; 238 с.
14. Набиуллина P.P., Цыганков Б.Д., Богоявленская О.В., Ослопов В.Н. Depressive disorders in arterial hypertension patients in different level of sodium-lithium countertransport in erythrocyte membrane. 12 th AEP Congress 14–18 April, 2004; p. 115.
15. Terasaki P, McCleland J. Microdoplet assay of human serum cytotoxins. Nature 1964; 204: 298–1000.



В начало
/media/bechter/05_03/16.shtml :: Wednesday, 12-Oct-2005 22:42:40 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster