Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 3/2005 ИССЛЕДОВАНИЯ

Краткосрочная групповая психотерапия вдов и матерей военнослужащих, погибших в ходе контртеррористической операции в Чеченской республике


В.Ю.Слабинский, З.В.Лютик

Дальневосточный филиал НИИ психического здоровья ТНЦ СО Российской академии медицинских наук, Владивостокский государственный медицинский университет

В современной жизни многих стран, в том числе и России, военнослужащие, принимавшие участие в боевых действиях, и члены их семей занимают особое место в группе лиц с повышенным риском развития нервно-психических нарушений. Это подтверждается частотой развития психогенных расстройств и большим процентом их хронизации [1].
   Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) наблюдается у лиц, переживших ситуации, несшие в себе угрозу жизни, тяжелого физического увечья или психической целостности субъекта, или ставших свидетелями событий, повлекших за собой смерть или тяжелое физическое увечье, или узнавших о скоропостижной (насильственной) смерти или ее угрозе по отношению к кому-то из близких [2, 3].
   В профессиональных кругах врачи и психологи изучают проблему ПТСР у военнослужащих с середины XIX века. Созданный в Америке в 1863 г. первый военно-психиатрический госпиталь предназначался для лечения солдат, получивших психические травмы во время Гражданской войны между Севером и Югом. В 1871 г. была опубликована работа Де Коста "О возбужденном сердце", в которой впервые было описано состояние солдат, вернувшихся с войны. Именно благодаря этой работе синдром возбужденного сердца стал достоянием общественности и привлек внимание врачей-психиатров [4]. Почти 10% от общего числа военнослужащих, участвовавших в Первой мировой войне, были выведены из строя по причине нервно-психических нарушений. Для сравнения эта цифра от всех боевых потерь составила более 33%. Поэтому не случайно, что в европейских странах и США появилась новая медицинская специальность – врач по лечению военного невроза. Потребность в них была настолько велика, что переподготовка велась не только из врачей, но и специалистов, имеющих среднее медицинское образование. Количество ветеранов войны во Вьетнаме, покончивших с собой в период мирной жизни, на сегодняшний день приблизительно равно количеству всех боевых потерь американской армии во Вьетнаме.
   Масштабно наша страна столкнулась с проблемой ПТСР у военнослужащих после начала войны в Афганистане. Именно тогда выявилось отсутствие специалистов по лечению и психологической поддержке вернувшихся с войны и тех, кто их ждал.
   Воинская служба и в мирное время сопровождается комплексом специфических психотравмирующих воздействий: сужение степени свободы из-за необходимости жить по приказу, зачастую неясность личных перспектив, бытовая неустроенность, конфликты между военнослужащими, которые закономерно влияют на психическое состояние военнослужащих. К перечисленным факторам во время боевых действий добавляются, многократно усиливая их, страх смерти, понимание бессмысленности войны, переживания от убийства других людей.
   Не менее травматичным является и ожидание сына, мужа, брата с войны, особенно когда от него нет вестей. В первую Чеченскую кампанию среди призывников было распространено поверье: напишешь домой – погибнешь. Близкие, не получавшие письма на протяжении нескольких месяцев, были в отчаянии.
   Ситуация, в которой оказались родственники и близкие военнослужащих, погибших при выполнении боевых заданий, осложняется тем, что как целевая группа они практически не учитываются при разработке психотерапевтических программ, а между тем выраженность нервно-психических расстройств требует оказания квалифицированной помощи.
   Психику пациентов с ПТСР можно условно сравнить с пружиной, взведенной и готовой к действию. В этом случае есть три возможных разрешения ситуации:
   первый – действие пружины на первый попавшийся случайный объект (немотивированная агрессия в отношении случайных людей, очень часто в отношении родных и близких);
   второй – действие пружины в противоположном направлении, т.е. на самого участника боевых действий (нарушение сна, депрессия, апатия, чувство вины, аутические реакции, злоупотребление алкоголем и наркотиками);
   третий – пружина может просто лопнуть (расстройства психотического уровня).
   В Приморском крае с 2000 г. реализуется программа психотерапии и психологической поддержки военнослужащих, участвовавших в военных действиях, и членов их семей "Светлый круг" (автор – В.Ю.Слабинский). С 2000 по 2005 г. программа реализовывалась в 15 городах и районах Приморского края. Общее количество получивших помощь составило 1670 человек, из них 1002 мужчин и 668 женщин.
   Работа проводилась психотерапевтической бригадой, состоящей из врачей: психиатра, психотерапевта и клинического психолога. Для организации групп привлекались специалисты по социальной работе. С целью оповещения потенциальных участников использовались специально разработанные листовки-приглашения, материалы, распространенные в СМИ, газетные статьи в краевых и районных изданиях, сюжеты в электронных СМИ, проводились также лекции в военкоматах и подворовой (поквартирный) обход.
   Диагностика осуществлялась как индивидуально, так и в группе, с включенным и невключенным клиническим наблюдением. Первое состояло в наблюдении за военнослужащими, принимавшими участие в военных действиях, в "естественной среде обитания" – в военкоматах, на приеме в службе занятости населения. Невключенное клиническое наблюдение преследовало цель исключить искажающее (возможно, индуцирующее) воздействие на участника программы самого факта психотерапевтических отношений. Включенное клиническое наблюдение проводилось во время психотерапии и экспериментально-психологического исследования, т.е. в ситуациях, содержащих воздействие специалиста (психотерапевта, психолога, социального работника) на личность участника программы.
   В экспериментально-психологическом исследовании использовались следующие методики: госпитальная шкала тревоги и депрессии, интегративный тест тревожности, личностный дифференциал, шкала депрессии Гамильтона, шкала "Единиц жизненных изменений" Холмса и Рейха, ассоциативный тест К.Юнга, временной тест Л.Бинсвангера, рисуночные методики. Для изучения психологических особенностей пациентов дополнительно использовали: тест чернильных пятен Роршаха, висбаденский опросник к методу позитивной психотерапии – формы А и Б, ИСТА, тематический апперцептивный тест и др.
   Экспериментально-психологический инструментарий отбирался исходя из таких критериев, как краткость выполнения, высокая надежность, устойчивость к воздействию внешних факторов и обстановки, информативность, широкая распространенность в профессиональной среде.   

Обобщенный психологический портрет участниц группы
   
• Терпение – на формирование этой способности повлияла жизнь в гарнизонах, ожидание отпуска, пенсии мужа, его возвращения из командировки.
   • Жертвенность – живут интересами мужа, пренебрегая собственными потребностями.
   • Оптимизм (надежда) – верят в то, что "настоящая жизнь" впереди, что все будет хорошо.
   • Вежливость (закрытость) – жизнь в небольших по количеству жителей военных городках воспитала сдержанность в проявлении чувств и недоверие к окружающим.
   • Верность – эта способность очень значима для участниц, во многом, как и жертвенность, определяет смысл их жизни.
   Кроме названных способностей участницы характеризуются чувством избранности, принадлежности к элите общества, что в совокупности с "жизнью на чемоданах" и бытовой неустроенностью снижает адаптационные возможности. Поведение в группе во многом определяется профессиональным (социальным) статусом покойного мужа, сына, отца: чем он выше, тем больше претензий на лидерскую роль в тренинге, больше психологическая дистанция от других участниц, сильнее ориентированность на тренера. Помимо проблем трудоустройства участниц интересовали способы решения семейных проблем, улучшения взаимоотношений с детьми. Именно от семейного климата зависит самооценка и во многом социальная успешность. Данная зависимость усиливается с возрастом, семейным стажем и приводит к низкой самооценке, чувству малозначимости, пассивной жизненной позиции. Прежде всего для участниц было важно получить поддержку со стороны тренера как человека из другого мира, увидевшего их жизненную ситуацию со стороны (свежими глазами). Не менее значимой была эмоциональная и вербальная поддержка от других участниц. Большая психологическая стоимость обратной связи диктовала поведение группы в динамике, ориентированной на сплочение, а не на конфронтацию (конфликт).   

Особенности групповой психотерапии
   
Психотерапевтическая помощь оказывалась вдовам и матерям военнослужащих, погибшим во время боевых действий, которые самостоятельно обратились за ней непосредственно в местах проведения программы "Светлый круг", т.е. существовала преимущественно позитивная мотивация участников, представленная конструктивной и симптоматической разновидностями [5]. Необходимо отметить, что все участники программы понимали связь между имеющейся симптоматикой и травмирующими факторами войны, а также психологические механизмы реактивного расстройства, однако испытывали трудности в усвоении нового страшного опыта и адекватного способа реагирования.
   Групповая работа базировалась на 5-шаговой модели позитивной психотерапии по Н.Пезешкиану [6]. Использование данной модели позволяет психотерапевту видеть динамику развития группы, быть активным участником тренинга (образцом подражания для других членов группы) и в то же время находиться в метапозиции по отношению к группе.
   1. Стадия дистанцирования/наблюдения. На начальном этапе групповой работы основной задачей является создание атмосферы доверия и доброжелательности в группе. Этому способствует принятие участниками правил поведения во время тренинга, выполнение несложных разогревающих упражнений ("снежный ком", "поменяйтесь местами", "ток", "ассоциации"), которые позволяют участникам познакомиться, лучше узнать друг друга, снизить уровень напряжения в группе, проявить творческие способности. Используя шутки, юмористические истории, анекдоты, также можно через смех способствовать созданию атмосферы доброжелательности в группе.
   2. Стадия инвентаризации. На этой стадии проводится диагностика группы в целом и каждого участника в отдельности. Для этой цели используются диагностические упражнения ("место под солнцем", "мышеловка", "социальный атом") и экспериментально-психологические методики. Были выявлены реакции ухода от конфликтных ситуаций в общение и замещающую деятельность (действия, не связанные с разрешением конкретной ситуации), высокий уровень тревоги, направленной на будущее; ведущий мотив – бегство от неудачи. Среди актуальных способностей, задействованных во внутреннем конфликте участников программы, можно выделить (по данным WPPF): вежливость – открытость, справедливость – бережливость.
   3. Стадия ситуативного ободрения. Психотерапевт концентрируется на поощрении позитивных изменений у участников группы, используются поведенческие техники изменения сложившейся ситуации, позволяющие апробировать и закрепить новые ролевые модели и поведенческие стратегии. На этой стадии активно применяется механизм обратной связи, тем самым осуществляется переход от этапа психотерапии в группе к этапу психотерапии группой. Участники учатся поддерживать друг друга, выражать свои чувства социально приемлемыми способами. Могут использоваться такие упражнения, как "комплименты", "волшебный магазин", в котором участники группы могут продать ненужные им душевные качества и приобрести качества, которые помогут им адаптироваться к мирной жизни, "образ идеального Я" (релаксация и активное направленное воображение) и т.д.
   4. Стадия вербализации. На этой стадии стимулируется развитие способности пациентов к самостоятельному осознаванию своих проблем, их возможных причин и механизмов самопомощи, участник группы поощряется в роли психотерапевта для своей семьи. Моделируются ситуации, с которыми участники тренинга сталкиваются или могут столкнуться в реальной, повседневной жизни: поведение в конфликтной ситуации, собеседование с работодателем, разговор с близкими людьми и т.д. Участники группы учатся конструктивно разрешать конфликты, отстаивать свою точку зрения, убеждать в своей правоте и в то же время уметь идти на компромисс и быть готовыми к сотрудничеству. На этой стадии могут использоваться обсуждение в малых группах (тройках, пятерках), социодрама, ролевые игры. Пациенты в качестве "вспомогательных Я" привлекаются к проигрыванию различных социальных ролей в психотерапевтической работе других членов группы, что помогает им приобрести необходимый опыт и способствует лучшему перенесению навыков, полученных на тренинге, в реальную жизнь.
   5. Стадия расширения целей. Проверяются произошедшие изменения, намечаются новые жизненные цели, ставятся новые задачи. Психотерапевт ставит перед пациентами вопросы, затрагивающие экзистенциальную проблематику: в чем заключается смысл жизни, есть ли жизнь после смерти и т.д. [5]. Участники группы в ходе упражнений моделируют свое возможное будущее, "примеряют его на себя", оценивают его с различных точек зрения. Принимают на себя ответственность за собственную жизнь. На этой стадии могут использоваться упражнения: "я через 5 лет", "моя семья через 10 лет", "мое будущее", "ожидания", ролевые игры. Психотерапевт стимулирует пациентов к поиску ответа на вопросы: "Кто я?", "В чем смысл моей жизни?", а также к построению новых жизненных планов, основывающихся на полученных ответах.
   Завершается работа в группе подведением итогов, оценкой участниками группы и психотерапевтом эффективности прошедшей работы. Пациенты оказывают словесную и невербальную поддержку друг другу. Применяются упражнения: "я сегодня поняла …", "чемодан", "веночек пожеланий". Участники заполняют анкеты обратной связи.
   На всех пяти стадиях психотерапии использовались техники релаксации. Эти техники повышали концентрацию внимания участников группы. Релаксация помогала пациентам снять напряжение, уменьшала чувство тревоги и депрессию, аффективную загруженность. Кроме этого, участие в занятиях по релаксации дисциплинировало участников тренинга, развивалось "чувство локтя" в группе, устанавливались доверительные взаимоотношения. На стадии "расширения целей" участники посредством релаксации развивали творческое мышление, обучались находить новые, нестереотипные выходы из проблемных ситуаций.   

Литература
1. Александровский Ю.А., Лобастов О.С., Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. М.: Медицина, 1991; 96 с.
2. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб.: Питер, 2001; 272 с.
3. Никишова М. Б. Психопатология затяжных реакций тяжелой утраты. Журн. неврол. и психиатр. 2000; 10: 24–9.
4. Пеев И. Възможности за приложение на психотерапевтични методи в подготовката на съвременната армия – проблеми и перспективи. Варна: Военно Издательство, 2003; 391 с.
5. Карвасарский Б. Д. Психотерапия. СПб.: ПитерКом, 1995; 415 с.
6. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивная психотерапия: Пер. с нем. М.: Медицина, 1996; 436 с.
7. Ялом И. Экзистенциальная психотерапия: Пер. с англ. М.: Независимая фирма "Класс", 1999; 576 с.



В начало
/media/bechter/05_03/20.shtml :: Wednesday, 12-Oct-2005 22:42:40 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster