Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 3/2005 В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

О возможности применения депакина хроно в психофармакотерапии синдрома вербального галлюциноза


Н.А.Алиев*, З.Н.Алиев**

*Психоневрологический диспансер главного управления здравоохранения г. Баку; **Республиканский наркологический диспансер Минздрава Азербайджана г. Баку

Клинико-психопатологическим проблемам синдрома вербального галлюциноза в рамках различных нозологических форм посвящены многочисленные работы [1–4], поэтому нет необходимости подробно останавливаться на этом вопросе.
   Известно, что, несмотря на нозологические особенности, есть общие клинико-патогенетические закономерности возникновения синдрома вербального галлюциноза независимо от его нозологической принадлежности. При этом мы исходим из того, что в патогенезе болезней со сходными психопатологическими состояниями независимо от причины их возникновения лежат одинаковые патофизиологические механизмы [5, 6]. Более того, каждый из синдромов независимо от своей нозологической принадлежности имеет общие клинические черты и особенности развития [7, 8]. В обобщенном виде синдром вербального галлюциноза разделяется по происхождению на экзогенно-органический и шизофренический. В данной работе в качестве одной из форм экзогенно-органического происхождения будет рассматриваться синдром вербального галлюциноза в рамках острого алкогольного галлюциноза. В качестве синдрома шизофренического происхождения будет рассматриваться синдром вербального галлюциноза в рамках непрерывнотекущей шизофрении с синдромом вербального псевдогаллюциноза, резистентный к существующим методам терапии.
   Из литературы известно, что в терапии синдрома вербального галлюциноза как в рамках острого алкогольного галлюциноза, так и в рамках непрерывнотекущей шизофрении с синдромом вербального псевдогаллюциноза в основном применяются нейролептики, которые вызывают многочисленные побочные явления и не всегда дают желаемый эффект, а порой переводят болезнь в хроническую, резистентную к существующим методам терапии, форму. Более того, в последние годы попытки терапии синдрома вербального галлюциноза атипичными нейролептиками и электрошоковым методом не всегда были успешными. Поэтому возникает необходимость поиска новых препаратов для терапии синдрома вербального галлюциноза как в рамках острого алкогольного галлюциноза, так и в рамках шизофрении. С этой целью мы рекомендуем применение одного из новых антиконвульсантов – депакина хроно. Основанием для применения антиконвульсантов в лечении синдрома вербального галлюциноза в рамках вышеуказанных заболеваний являются данные о возможной общности некоторых клинических [9, 10] и патофизиологических [11, 12] механизмов, лежащих в основе вербального галлюциноза и судорожного синдрома. Более того, известно, что основные механизмы терапевтического действия вальпроатов осуществляются через воздействие на нейромедиаторную аминокислотную (ГАМК-, глутаматергическую) трансмиссию. В наших предыдущих исследованиях был обнаружен однонаправленный характер изменений в ГАМКергической и глутаматергической нейромедиаторных системах как при остром алкогольном галлюцинозе, так и в рамках непрерывнотекущей шизофрении [13, 14]. И наконец, из литературы известно, что предпринимались попытки лечения вальпроатами алкогольного абстинентного синдрома [15, 16], алкогольного делирия [17] и шизофрении [18].
   Целью настоящей работы явилось изучение терапевтической эффективности депакина хроно в лечении синдрома вербального галлюциноза.   

Материал и методы
   
Для выполнения поставленной цели обследованы 10 мужчин с алкогольным галлюцинозом и 20 больных шизофренией, непрерывнотекущий тип течения, в клинической картине которых преобладал синдром вербального псевдогаллюциноза, резистентный к существующим методам терапии.
   У больных острым алкогольным галлюцинозом была II стадия хронического алкоголизма. Средний возраст (mean ± SD) составил 42,0±9 лет, длительность злоупотребления алкоголем – 10±6 лет, среднесуточное количество употребляемого алкоголя в перерасчете на водку – 1,2±0,5 л, форма злоупотребления алкоголем носила псевдозапойный характер, длительность псевдозапоев 30±9 дней. Все больные острым алкогольным галлюцинозом имели среднее образование, не работали, были женатыми. У всех обследованных больных острым алкогольным галлюцинозом заболевание манифестировало на фоне псевдозапоев. Для клинической картины были характерны острое начало, увеличение "объема" комментирующих вербальных псевдогаллюцинозов, бредовые идеи воздействия и психопатологические феномены ассоциативного и сенестопатического автоматизма в рамках синдрома Кандинского – Клерамбо, кроме того, аффективные расстройства, преимущественно в форме тревоги, страха, а также на фоне непомраченного сознания.
   У больных шизофренией процесс протекал в форме непрерывно-прогредиентного типа. Средний возраст составил 25±6 лет, давность заболевания была 10±3 года. У обследованных больных вербальный псевдогаллюциноз занимал центральное место в сочетании с бредом воздействия, чувством овладения и открытости, т.е. включался в синдром Кандинского – Клерамбо. Темп развития вербального псевдогаллюциноза, т.е. период, прошедший со времени начала психоза до формирования псевдогаллюцинаторного синдрома, составил от 1 года до 3 лет. В начале психоза галлюцинации носили истинный характер в сочетании с бредовыми идеями преследования, воздействия с дальнейшим формированием синдрома психического автоматизма. Затем через 1–3 года центральное место занимал синдром псевдогаллюциноза. Больные говорили о насильственно "сделанных", отличных от реальных, голосах, исходящих изнутри головы, а иногда из сердца и живота. Содержание их часто носило характер упреков, издевательств, комментирующий, императивный и др. При императивных галлюцинациях больные без внутренней борьбы выполняли требования, содержащиеся в галлюцинаторной речи и т.п. Критериями резистентности шизофрении с синдромом вербального псевдогаллюциноза были следующие [19]:
   1. Отсутствие положительной реакции на большие дозы препаратов первого выбора (например, более 1000 мг хлорпромазина или его эквивалентной дозы других нейролептиков) в течение 6 до 8 нед.
   2. Отсутствие ответа на новые (атипичные) нейролептики в стандартных дозах в течение 6–8 нед.
   3. Отсутствие улучшения при повышенной дозе препаратов второго выбора в течение 6–8 нед.
   Таким образом, если в психическом состоянии при лечении в течение 6–8 нед не отмечалось улучшения, то оно считалось резистентным к терапии.
   Больным с острым алкогольным галлюцинозом антиконвульсант (депакин хроно, фирма "Sanofi-Synthelabo", Франция) назначали в качестве единственного патогенетического препарата, суточная терапевтическая доза депакина хроно составляла 3000 мг, т.е. по 1000 мг 3 раза в день per os в течение 10 дней.
   Больные шизофренией получали на фоне лечения препаратом первого выбора (галоперидол деканоат по 100 мг через каждые 7 дней внутримышечно) в сочетании с депакином хроно по 1000 мг 3 раза в день (суточная доза 3000 мг) и акинетоном по 4 мг 3 раза в день (суточная доза 12 мг). Последние два препарата назначали per os. Продолжительность лечения 4 нед.
   Выраженность галлюцинаций у всех обследованных больных была оценена по 5-балльной системе: 1 балл – отсутствуют, 2 балла – легкие, 3 балла – умеренные, 4 балла – значительные, 5 баллов – тяжело выраженные слуховые галлюцинации. До назначения соответствующих лечебных препаратов общая выраженность вербального галлюциноза как у больных острым алкогольным галлюцинозом, так и у больных шизофренией была максимальной, т.е. 5 баллов. Положительным результатом считалось полное отсутствие или легкие проявления вербальных галлюцинации по окончании лечения. При статистическом анализе полученных данных использовали критерии Вилкоксона согласно А.Гланц [20].   

Результаты исследования и их обсуждение
   
Результаты лечения больных острым алкогольным галлюцинозом и шизофренией с преобладанием в клинической картине синдрома псевдогаллюциноза представлены соответственно в табл. 1 и 2.
   Применение депакина хроно при остром алкогольном галлюцинозе дало высокий терапевтический эффект. Наиболее выраженное влияние препарат оказывал на такие расстройства, как вербальный галлюциноз, пониженное настроение, тревога и нарушения сна. Эти расстройства полностью купировались к 10-му дню лечения.
   Ранее нами [21] было установлено, что в последние годы увеличилась частота манифестации острого алкогольного галлюциноза на фоне псевдозапоев. В связи с этим при возникновении острого алкогольного галлюциноза на фоне псевдозапоев как бы пропускаются абстинентное состояние, присущие этому синдрому расстройства, в частности соматовегетативные и неврологические нарушения, которые были выражены в незначительной степени. Поэтому при оценке результатов лечения на эти расстройства не обращали особого внимания, в связи с тем что эти нарушения, как уже было отмечено, не имели существенного значения в клинической картине острого алкогольного галлюциноза при его возникновении на фоне псевдозапоев.
   Результаты лечения больных шизофренией, представленные в табл. 2, показывают, что применение депакина хроно в комбинации с галоперидолом в пролонгированной форме (галоперидол деканоат) способствовало существенному улучшению клинического состояния больных к 28-му дню лечения. Кроме исчезновения или ослабления симптомов вербального псевдогаллюциноза параллельно были обнаружены нормализация ночного сна, появление общительности с окружающими, нормализация (или тенденция к ней) настроения и т.п.

Таблица 1. Анализ терапевтической эффективности депакина хроно у больных острым алкогольным галлюцинозом

№ наблюдения

Выраженность галлюцинаций, баллы

Величина изменений

Ранг изменений

Знаковый ранг

до приема препарата

после приема

1

4

1

3

1,5

1,5

2

5

1

4

6,5

6,5

3

5

1

4

6,5

6,5

4

5

1

4

6,5

6,5

5

5

1

4

6,5

6,5

6

5

1

4

6,5

6,5

7

5

1

4

6,5

6,5

8

5

1

4

6,5

6,5

9

5

1

4

6,5

6,5

10

5

2

3

1,5

1,5

         

W=55

Примечание. Критерий Вилкоксона: p<0,020

Таблица 2. Анализ терапевтической эффективности депакина хроно у больных шизофренией

№ наблюдения

Выраженность галлюцинаций, баллы

Величина изменений

Ранг изменений

Знаковый ранг

 

до приема депакина хроно + галоперидол

после приема депакина хроно + галоперидол

     

1

5

1

4

17

17

2

5

1

4

17

17

3

5

1

4

17

17

4

5

1

4

17

17

5

5

1

4

17

17

6

5

1

4

17

17

7

5

1

4

17

17

8

5

2

3

11

11

9

5

2

3

11

11

10

5

2

3

11

11

11

5

2

3

11

11

12

5

2

3

11

11

13

5

3

2

8

8

14

5

4

1

4

4

15

5

4

1

4

4

16

5

4

1

4

4

17

5

4

1

4

4

18

5

4

1

4

4

19

5

4

1

4

4

20

5

4

1

4

4

         

W=210

Примечание. Критерий Вилкоксона: p<0,048.

   Отдельно необходимо отметить, что высокий противогаллюцинаторный эффект депакина хроно при остром алкогольном галлюцинозе и шизофрении с преобладанием синдрома вербального псевдогаллюциноза (в комбинации с галоперидолом деканоатом) не сопровождался побочными явлениями.
   В доступной нам литературе мы не нашли работ о применения депакина хроно при остром алкогольном галлюцинозе. Имеются лишь некоторые клинико-экспериментальные данные о положительном влиянии депакина хроно при алкогольном абстинентном синдроме [15, 16] и делирии [17].
   В обзорных статьях некоторых авторов [18] отмечается минимальная эффективность применения депакина хроно при шизофрении, причем количество наблюдаемых больных шизофренией не превышало 14.
   Несмотря на то что механизм действия вальпроатов широко обсуждался в литературе, полностью он не выяснен.
   Известно, что при судорожных состояниях снижена функциональная активность ГАМКергической системы. Применение самой ГАМК для повышения активности ГАМКергических процессов неэффективно, так как она не проникает через гематоэнцефалический барьер. Вальпроаты являются ингибиторами фермента ГАМК-транферазы, обусловливающего ферментативный распад и инактивацию ГАМК, и их применение приводит к стабилизации эндогенной ГАМК и повышению ее содержания в тканях мозга, что сопровождается снижением возбудимости и судорожной готовности моторных зон головного мозга [22]. С другой стороны, вальпроаты активизируют фермент ГДК, ускоряя тем самым распад глутаминовой кислоты и увеличивая содержание эндогенной ГАМК [23]. Более того, вальпроаты (в том числе депакин хроно) повышают постсинаптическую активность ГАМКергической системы [24].
   Некоторые авторы [25, 26] включили алкогольные галлюцинозы в рамки шизофрении и рассматривали их как шизофрению, спровоцированную алкоголизмом, утверждая при этом, что в случаях подострого течения всегда можно продемонстрировать наряду с алкоголизмом наличие давней шизофрении. Однако дальнейшие исследования не подтвердили эти данные [27, 28].   
   Следует отметить, что великий русский ученый И.П.Павлов [29] не раз возвращался к вопросу о сущности галлюцинаций. На одном из клинических разборов, расспрашивая больного с алкогольным галлюцинозом о характере галлюцинаций, И.П.Павлов воскликнул: "Но какие живые образы! Ну как тут считать, что это какое-нибудь сонное состояние… Да это возбуждение клеток, и именно такой механизм они представляют".
   Настоящее клиническое исследование депакина хроно в терапии синдрома вербального галлюциноза в рамках различных нозологических форм (острый алкогольный галлюциноз и шизофрения) является практически первым опытом. Результаты исследования подтверждают перспективность использования вальпроатов (на примере депакина хроно) в терапии синдрома вербального галлюциноза в рамках других психических расстройств.   

Литература
1. Жислин С.Г. К структуре и психопатологии алкогольного галлюцинозе. Труды Московской психиатрической больницы №1, вып. II. М., 1939; с. 332–8.
2. Вертоградова О.П. Вербальный галлюциноз и синдром Кандинского–Клерамбо. В кн.: Синдром психического автоматизма. М., 1969; с. 34–42.
3. Иванец Н.Н. (ред). Лекции по наркологии. М.: Нолидж, 2000.
4. Soyka M. Die Alcohol-halluzinoze, klinik, pathophisiologie und therapie. Nervanarzt 1996; 67: 891–5.
5. Анохин П.К. Нейрофизиологический подход к пониманию психопатологических синдромов. Материалы 5-го Всесоюзного съезда невропатологов и психиатров. М., 1969; 1: 186–8.
6. Анохина И.П. Нарушения нейрохимических механизмов мозга при шизофрении. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1969.
7. Снежневский А.В. О нозологической специфичности психопатологических синдромов. Журн. невропатол. и психиат. им. С.С.Корсакова. 1960; вып. 1: 91–108.
8. Снежневский А.В. Шизофрения и проблемы общей патологии. Вестн. АМН ССР. 1969; 4: 3–8.
9. Sedman G. Experimental and Phenomenological Approaches to the Problem of Hallucination in Organic Psychosyndromes. Brit J Psychiatry 1967; 113 (503): 1115–21.
10. Bruens JH. Psychoses in Epilepsy. Psychiat Neural Neurochir (Amst) 1971; 74 (2): 175–92.
11. Менделеевич Д.М. Вербальный галлюциноз. Казань: Изд-во Казанского университета, 1980; 246 с.
12. Meldrum B, Leach M. The mechanism of action of lamotrigine. Rev Contemp Pharmacother 1994; 5: 107–14.
13. Алиев Н.А. Сравнительная характеристика нейромедиаторных систем при различных формах и типах течения шизофрении. Автореф. дис. ... кан. мед. наук. М., 1983.
14. Aliyev ZN. Amino acid neurotransmitters in alcohol psychoses. Book of Abstract of the 42-end International Institute on the Prevention and Treatment of Decencies. Malta. 1998 (30 August – 3 September); p. 34.
15. Reoux JP, Saxon AJ, Malte CA et al. Divalproex sodium in alcohol withdrawal a randomized double-blind placebo – controlled clinical trial. Alcohol Clin Exp Rs 2000; 25 (9): 1324–9.
16. Longo LP, Campbell T, Hubatch S. Divalproex sodium (Depakote) for alcohol withdrawal and relapse prevention. J Addict Dis 2000; 21 (2): 55–64.
17. Алиев З.Н. Современные клинические особенности алкогольного делирия и роль нейромедиаторных аминокислот в его патогенезе. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2001.
18. McElroy SL, Keck JrPE, Pope JrHG et al. Valproate in primary psychiatric disorders. Literature review and clinical experience in a private psychiatric hospital. In: McElroy SL, Pope JrHG. editors. Use of anticonvulsants in psychiatry recent advance. Clifton. New Yersey: Oxford Health Care. 1988.
19. Gunning DCO, Johnston EC. Treatment and management of schizophrenia. In New Oxford Textbook of Psychiatry. Eads. MG.Gelder, JJ.Lopoz-Iboro, N.Andreasen P. Oxford University Press. Inc. New York, 2000; p. 621–33.
20. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1999; 459 с.
21. Алиев З.Н. Современные особенности клиники алкогольного галлюциноза. Вопр. наркол. 2004; 3: 10–6.
22. Godin Y, Heiner L, Mark J, Mandel P. Effects of di-n-propylacetate, and anticonvilsive compound, on GABA metabolism. J Neurochem 1969; 16: 869–73.
23. Philips NI, Fowler LJ. The effect of sodium valproate on gamma – aminobutyrate metabolism and behaviour in native ethanolamine-o-sulphate pretreated rats and mice. Biochem Pharmacol 1982; 31: 2257–61.
24. Gent JP, Phillips NI. Sodium di-n-propylacetate (valproate) potential responses to GABA and muscinol on single central neurons. Brain Resuarch 1980; 197: 275–8.
25. Bleuler E. Lehrbuch der Psychiatrie. 5 Aufg., 1930.
26. Benedetti G. Die Konstitutioonspathologie der Alkoholhalluzinose und das der Anlage zu den alkoholischen Psychosen. 1958.
27. Schuckit M. The history of psychotic symptoms in alcoholics. J Clin Psychiat 1982; 43: 53–7.
28. Cook BL, Winokur G. Separate heritability of alcoholism and psychotic symptoms. Am J Psychiat 1985; 142: 360–1.
29. Павлов И.П. Двадцатилетний опыт объективного изучения высшей нервной деятельности. Изд. 6. 1938; с. 644–5.



В начало
/media/bechter/05_03/27.shtml :: Wednesday, 12-Oct-2005 22:42:41 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster