Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 3/2005 ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Личностные расстройства и их современная терапия


Ц.П.Короленко

Новосибирская государственная медицинская академия

Личностные расстройства, несмотря на их широкую распространенность в популяции и нарастающее социальное значение, до настоящего времени не привлекли к себе внимания специалистов в России. Ситуация не является случайной и, очевидно, связана с рядом факторов, среди которых можно выделить следующие:
   • отсутствие достаточной информированности о современном состоянии вопроса;
   • влияние старой концепции "психопатий", распространяющейся на все формы личностных расстройств;
   • недостаточная популярность психосоциальной парадигмы в клиническом мышлении психиатров (парадигма – это понятие, включающее теорию, модели, гипотезы. В данном контексте также методы диагностики, предупреждения и коррекции личностных расстройств);
   • недостаточное знакомство с концепцией "двойного диагноза".

   Отсутствие своевременной информированности о личностных и диссоциативных расстройствах затрагивает особенности диагностики, клинических проявлений, механизмов динамики и терапии. В отношении этих форм психических нарушений недостаточность информации особенно чувствительна в связи с постоянно появляющимися новыми данными, изменяющимися оценками и методами. Практика показывает, что психиатры и другие специалисты, встречающиеся с личностными расстройствами, наименее осведомлены в клинических характеристиках наиболее часто встречающихся личностных расстройств кластера В (DSM-IV-TR): антисоциального, пограничного, нарциссического.
   Трудность восприятия концепции личностных и диссоциативных расстройств во многом обусловлена сохраняющимся влиянием прежних представлений о "психопатах" – термине, который в России был заменен МКБ-10 на термин "личностные расстройства" только в 1999 г. Термин "психопатии" нес определенную психологическую нагрузку и ассоциировался с состояниями, по клинической картине напоминающими эндогенное психическое заболевание, параноидные, шизоидные личностные расстройства (кластер A DSM-IV-TR). Другие формы личностных расстройств (антисоциальное, пограничное, нарциссическое) фактически выпадают из поля зрения или приобретают неопределенное, приближенное к бытовому, расплывчатое содержание. Конкретные признаки/симптомы, свойственные личностному расстройству, при этом не учитываются и не используются для диагностической оценки.
   Определенным препятствием для диагностики и многосторонней оценки личностных расстройств является приверженность психиатров к биомедицинской парадигме, в рамках которой выстраиваются гипотезы, модели, проводится диагностирование, анализируются механизмы возникновения и развития, назначается терапия. Традиционное клиническое мышление во многих случаях предопределяет настороженность использования психосоциальной (психодинамической) парадигмы, что особенно необходимо при подходах к проблеме личностных и диссоциативных расстройств.
   До настоящего времени в диагностических оценках не получила широкого применения концепция "двойного диагноза" – дву- или многослойной структуры психических нарушений. Первичная диагностика часто ограничивается выявлением симптомов, находящихся "на поверхности", сравнительно легко выявляемых в процессе интервьюирования и кратковременного наблюдения. При этом может упускаться наличие психических нарушений более глубокого уровня, на основе которых развилось диагностируемое расстройство. К таким более глубоким и малообратимым нарушениям относятся, в частности, личностные расстройства.
   Невыявлению последних объективно способствует отсутствие в МКБ-10 (как и в ICD-10) осевых дифференциаций с выделением относящихся к первой оси поверхностных, сравнительно кратковременных обратимых, необратимых или малообратимых расстройств, локализированных на второй оси (DSM-IV-TR).
   Традиционно психические нарушения относят к специальности "психиатрия", которая занимается диагностикой, анализом механизмов и лечением психических заболеваний. Психиатрия в учебных руководствах является такой же медицинской специальностью, как терапия, хирургия и др. и оперирует в рамках биомедицинской парадигмы. В диапазон задач, которые призваны решать все медицинские специальности, в том числе и психиатрия, входит изучение этиологии (причин нарушений), клинических характеристик (симптомов и синдромов), особенностей диагностики, применяемых методов лечения. В психиатрии акцентируется значение генетических факторов, генетической предрасположенности в развитии эндогенных психических заболеваний (шизофрении, нарушений настроения), "органического фактора" – мозговых повреждений – в возникновении различных психических нарушений.
   Выявляется связь и исследуются особенности психических расстройств, возникающих в связи с соматическими болезнями, эндокринными нарушениями, сердечно-сосудистой патологией и др.
   Тем не менее существует большое число психических нарушений, развитие которых невозможно объяснить в рамках исключительно биомедицинской парадигмы.
   К этим нарушениям относятся и личностные расстройства, адекватная оценка которых невозможна без использования подходов, моделей, методов коррекции, гипотез, относящихся к психосоциальной парадигме. Известен ряд фактов, свидетельствующих о том, что и другие, в том числе причисленные к эндогенным, психические нарушения и их динамика также не могут оцениваться и пониматься исключительно в границах биомедицинской парадигмы.
   Известно, например, что шизофрения протекает значительно благоприятнее в регионах, где практически отсутствует психофармакологическое лечение.
   В Центральной Африке, в отдаленных от цивилизации районах Южной Америки течение шизофрении в целом менее деструктивно, чем, например, в США, Канаде, странах Западной Европы. Наблюдаемый парадокс нельзя объяснить с биомедицинской точки зрения.
   Следующий пример относится к химическим аддикциям. Согласно общепринятой в психиатрии точке зрения героиновая наркомания является одной из наиболее тяжелых и неблагоприятных форм аддикций, протекающих с чрезвычайно тяжелыми симптомами отнятия (абстиненции). Считается, что излечение от героиновой наркомании представляет собой сложную задачу и возможно, как правило, в условиях стационара, так как пациенты не в состоянии без профессиональной помощи справиться с симптомами отнятия. Однако в эту концепцию совершенно не укладываются данные о том, что многие лица с физической зависимостью от героина могут без специального лечения прекратить его употребление. На это указывают данные Lee Robins и соавт. в отношении злоупотреблявших героином военнослужащих США, вернувшихся из Вьетнама и прекративших употребление героина в домашних условиях (цит. по [1]).
   На возможности самостоятельного преодоления наркоманий указывают Woldorf, Biernacki [1]. Положительные исходы оказывались напрямую связанными с семейной поддержкой, мотивациями к возрождению, оживлению прежних интересов к жизни под влиянием позитивных психосоциальных факторов. Но значение самопомощи, активизации религиозного чувства в преодолении химических аддикций свидетельствует об эффективности продолжительного активного участия аддиктов в обществах типа Анонимных алкоголиков/наркоманов, Анонимных гэмблеров (азартных игроков), а также в обществах, строящихся на других идеологических подходах, как, например, Общество рационального выздоровления (Rational Recovery).
   Помимо современных официальных классификаторов психических заболеваний (1CD-10, DSM-IV-TR, МКБ-10) для оперативных подходов можно использовать упрощенную обобщающую схему диагностических оценок N.McWilliams [2], в которой личностные расстройства выделяются как одна из трех групп:
   • психические нарушения непсихотического уровня;
   • личностные расстройства;
   • психические нарушения психотического уровня.
   Согласно данным американского специалиста по личностным расстройствам D.Lykken [3] эти нарушения обнаруживаются у не менее 10–12% населения. Автор ссылается на результаты психологического обследования респондентов, прошедших добровольное дополнительное обследование на выявление личностных расстройств. Приблизительно такие же данные приводит P.Kernberg [4].
   Понимание возникновения динамики личностных расстройств невозможно без анализа психосоциальных факторов, воздействующих на ребенка с ранних периодов его жизни. Большое значение имеет младенческий период; неудовлетворение психобиологических потребностей в это время приводит к формированию "основной недостаточности" [5], которая препятствует развитию нормальной когезивной (спаянной) идентичности.
   Одной из причин развития личностных расстройств является неадекватная стратегия воспитания. Ряд авторов обращают внимание на то, что в настоящее время во многих семьях, дошкольных и школьных учреждениях воспитание детей осуществляется по модели, заимствованной из педагогики стопятидесятилетней давности, в соответствии с которой воспитание основывается на авторитарном принципе. У детей воспитывается полная подчиненность родителям (они не могут высказывать свое мнение и отстаивать его), низкая самооценка и чувство стыда за себя: "Я плохой/плохая, поэтому я плохо поступаю". Не приветствуется проявление ребенком положительных эмоций, так как это рассматривается как признак эгоизма [6–9]. Подобный стиль воспитания способствует развитию комплексов зависимости, депрессивных состояний.
   Отрицательное воздействие оказывает неглектное (пренебрегающее) воспитание, когда ребенок не получает соответствующего его психологическим потребностям количества положительных эмоциональных стимулов со стороны людей, заботящихся о нем, прежде всего матери.
   Чрезвычайно серьезными могут быть последствия физической, психологической, сексуальной травматизации ребенка, что в ряде случаев приводит к развитию раннего посттравматического стрессового расстройства. Последнее до сих пор редко диагностируется психиатрами, хотя приводит к развитию стойких личностных изменений, выходящих на уровень личностного расстройства.
   Диагностика, оценка, анализ механизмов возникновения и развития, лечения личностных расстройств строятся на использовании подходов, применяемых в клинической, психодинамической психиатрии, современной психотерапии и психофармакологии с использованием не вызывающих побочных действий современных атипичных антидепрессантов и нейролептиков.
   Проблема личностных расстройств в современной психиатрии тесно связана с "двойным диагнозом". Это обусловлено фактом возникновения на основе личностных расстройств, в частности кратковременных, относительно обратимых психических нарушений. К числу последних относятся фобии, генерализованное тревожное расстройство, депрессия, аддиктивные расстройства в химических и нехимических вариантах и др. В психиатрической практике в течение длительного времени могут диагностироваться только эти "поверхностные" психические нарушения, а наличие личностного расстройства не обнаруживается. Это приводит к недостаточной терапии, эффект которой оказывается неполным и кратковременным. Подобные ситуации, к сожалению, типичны.
   Здесь следует принимать во внимание и то обстоятельство, что пациенты, обращающиеся к специалистам, предъявляют жалобы прежде всего на расстройства, которые воспринимаются ими как эгодистонные болезненные проявления. Пациенты стремятся избавиться от этих чуждых им переживаний. По-другому воспринимаются признаки личностного расстройства, они переживаются как присущие "Я" эгосинргонные проявления, которые с точки зрения пациентов не нуждаются в медицинских подходах.
   Одним из возможных компонентов "двойного диагноза" при личностных расстройствах является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), возникающее как следствие тяжелой психической травмы. Особенности его течения, как и вероятность развития, во многом зависят от личностных характеристик пациентов. Например, ПТСР у лиц с личностным расстройством из кластера А отличается по клиническим проявлениям и течению от ПТСР у лиц с личностными расстройствами из кластера С. Возникновение ПТСР бывает обусловлено не только тяжелой психической травмой в зрелом возрасте, но и психическими травмами в предшествующие периоды жизни (детство, подростковый период). Эти ранние психические травмы обычно не выявляются в связи с их репрессированием и диссоциацией. К ним относятся прежде всего "battering" (хроническое избивание ребенка), сексуальное насилие, постоянные унижения, издевательства. Изолированный диагноз ПТСР как результат какой-то единственной тяжелой психической травмы в подобных случаях недостаточен и приводит к неполноценной терапии.
   На основе личностных расстройств часто возникают аддикции, и в этих случаях, если лечение ограничивается фиксацией только на аддиктивной проблеме, а наличие личностного расстройства упускается, эффект антиаддиктивной терапии оказывается кратковременным.
   В настоящее время приходится встречаться с более сложными структурами психических нарушений, когда на фоне личностного расстройства развиваются эмоциональные нарушения (депрессии, тревожные состояния), которые провоцируют злоупотребление различными изменяющими психическое состояние веществами. По данным D.Ortman [10], 29% лиц, лечившихся по поводу эмоциональных нарушений, злоупотребляли такими веществами. Они обращались к специалистам за помощью в связи, например, с депрессией или тревогой, но скрывали злоупотребление, что отражалось на качестве диагностики. Автор сообщает, что 53% лиц с аддиктивными химическими проблемами имеют серьезные, в том числе личностные, психиатрические проблемы. Нами [11] была выявлена йота-форма алкогольной аддикции, при которой злоупотребление алкоголем было связано с использованием последнего как средства, снимающего симптомы некоторых нарушений непсихотического уровня. К числу последних относятся витальный приступообразный страх, социальная фобия, импотенция. В течение последних лет у ряда пациентов/пациенток с йота-формой обнаруживались признаки личностных расстройств тревожного кластера.
   При лечении пациентов с аддикциями на базе личностного расстройства присутствует специфика, без учета которой терапевт неизбежно попадает в ловушку, следуя практике, принятой в лечении неотягощенных аддиктивных нарушений. При конкретных формах личностных расстройств ситуация может выглядеть по-разному. Так, например, при пограничном личностном расстройстве необходимо учитывать характерные для последнего неожиданные резкие смены эмоционального состояния, которые не контролируются на сознательном уровне. Нельзя рассчитывать на возникновение духовного пробуждения и активации конструктивных мотиваций у лиц с антисоциальным личностным расстройством. Их эгоцентризм и отсутствие рефлексии по отношению к тому, как их поведение травмирует близких, ставят даже перед высококвалифицированным специалистом почти неразрешимую задачу, делают проблемной возможность работы по 12-шаговой программе. Однако и в этих случаях остаются некие острые зацепки, связанные с эгоцентризмом антисоциальных пациентов, их ориентацией на сохранение имиджа сильной личности, контролирующей ситуацию. Следует учитывать, что антисоциальное поведение не однородно, а располагается на континууме от менее тяжелых, сочетающихся с нарциссизмом, до более тяжелых "ядерных" нарушений.
   K.Evans и J.Sullivan [12] считают, что повторяющиеся встречи антисоциальных пациентов с отрицательными последствиями их поведения в процессе терапии могут убедить пациентов в том, что их поведение является причиной многих неприятностей. Этот эффект усиливается при проведении групповой психотерапии.
   Лица с пограничным личностным расстройством (ПЛР) также проявляют выраженную тенденцию к аддиктивным реализациям [13]. Употребление изменяющих психическое состояние веществ связано у них обычно со стремлением смягчить или устранить неприятные эмоциональные переживания, а также может быть частичным компонентом в структуре импульсивности. В последнем случае аддиктивные реализации особенно интенсивны и социально опасны.
   На фоне интоксикации алкоголем и другими веществами усиливается риск самоповреждающего поведения, несчастных случаев, физической и сексуальной травматизации [14].
   Прекращение аддиктивных реализаций при пограничном личностном расстройстве эквивалентно безопасности и является базисной линией терапии при двойном диагнозе [15].
   12-шаговая программа АА может быть использована при лечении пациентов с "двойным диагнозом" – пограничного личностного расстройства с аддикциями. В этом случае желательны некоторые модификации с учетом особенностей пограничного расстройства. Так, K.Evans и T.Sullivan [12] приходят к заключению о полезности при работе с Первым Шагом фиксировать внимание пациентов на их неуправляемости по отношению к алкоголю или другим веществам. Следует быть осторожным при употреблении термина "бессилие" и подчеркивать, что бессилие относится к алкоголю или другим веществам, поскольку пограничные пациенты относят этот термин к сознанию в целом, что вызывает у них паническое чувство. Только постепенно по мере прогресса в процессе терапии возможно продуктивное распространение этого термина на другие сферы.
   Авторы наблюдали, что у лиц с пограничным личностным расстройством возникали серьезные затруднения при работе с Вторым Шагом ("Мы пришли к заключению, что только сила бЧльшая, чем мы, способна вернуть нас к здоровью"). Для пограничных личностей бывает очень трудно достигнуть веры в Высшую Силу. Они привыкли ориентироваться на жизнь текущим моментом, вера или надежда на будущее мало представлены в их картине мира. Поэтому рекомендуется проходить этот шаг небольшими "порциями". Например, можно предложить обсуждение, насколько безумно их злоупотребление. Затем привести три примера положительных событий, происходящих с ними после прекращения выпивки (даже если это незначительные вещи). Концепция Высшей Силы должна учитывать индивидуальные особенности пациентов и может включить веру в Высший Разум, Целесообразность, Природу и др.
   "Двойной диагноз" при личностных расстройствах включает не только аддиктивные нарушения, но и большой диапазон других патологий, которые способны оказывать влияние на клиническую картину и динамику самого личностного расстройства, одновременно находясь под влиянием последнего. Эта взаимосвязь требует дальнейшего изучения в плане как особенностей клинических проявлений и течения, так и разработки эффективных комплексных терапевтических подходов.
   До недавнего времени считалось само собой разумеющимся, что терапия личностных расстройств предполагает ориентацию на использование и развитие психокоррекционных (психотерапевтических) подходов. Психофармакологические вмешательства рассматривались как адекватные в соответствие с положением, что "характер лекарствами лечить нельзя". Личностные расстройства оценивались как присущие и глубоко "впаянные" в личностную структуру черты, активизируемые в виде индивидуальных реакций различными, прежде всего травмирующими, средовыми воздействиями. Отдельные современные исследования показывают, что симптомоспецифичные препараты способны смягчать ряд симптомов и дефицитарностей в клинической картине, например, пограничного личностного расстройства [16]. В некоторых случаях препараты способны настолько устранять входящие в диагностическую сетку признаки, что пограничное личностное расстройство формально уже не может быть диагностировано.
   Практика работы с пациентами, страдающими пограничным личностным расстройством, показывает наличие частот коморбидности этого расстройства с депрессией, тревогой, атакой паники. В ряде случаев применение антидепрессантов оказывается необходимым. По нашим наблюдениям, в подобных случаях следует прибегать к использованию прежде всего атипичных антидепрессантов, оказывающих сравнительно быстрое действие без серьезных побочных эффектов. Препаратами первой линии являются ингибиторы обратного захвата серотонина. Принципиально возможно применение более старых антидепрессантов этого ряда, например золофта (сертралин) или флуоксетина (прозак), очевидно более выраженный эффект достигается применением паксила (пароксетина), циталопрама. В случае неэффективности антидепрессанта нужно помнить, что положительный результат может быть достигнут назначением другого антидепрессанта. Атипичные антидепрессанты могут быть рекомендованы также тем пациентам с пограничным личностным расстройством, у которых в клинических проявлениях доминируют симптомы импульсивности, самоповреждающего поведения, суицидные реализации, агрессивное поведение. На это указывали E.Соссаго и R.Kavdssi [17]. Авторы обнаружили, что симптомы агрессии и импульсивности при применении антидепрессантов были устранены даже быстрее (в течение одной недели), чем симптомы самой депрессии.
   Импульсивность у пациентов с ПЛР можно контролировать с помощью стабилизаторов настроения. Согласно нашим наблюдениям хороших результатов можно достигнуть с помощью финлепсина (карбамазепина) и ламиктала (ламотриджина). Как известно, клинические проявления ПЛР могут включать расстройства психического уровня, что внесено в диагностические критерии DSM-IV (1994) и DSM-IV-TR (2000) в виде параноида, галлюцинаций, диссоциативных нарушений, а также выделяемого нами состояния отказа (refusal state), напоминающего кататонический синдром. Терапия подобных расстройств без применения психофармакологических подходов невозможна. Наиболее эффективны атипичные нейролептики, обычно в дозах меньших, чем при психических заболеваниях. Атипичные нейролептики вызывают значительно меньше побочных эффектов и осложнений, чем более старые препараты. Их применение оказывается эффективным при наличии бредового синдрома, симптомов тревоги, ревности у пациентов с выраженным гневом и импульсивностью. Они хорошо сочетаются с антидепрессантами и анксиолитическими препаратами. В наших наблюдениях состояния эмоционального напряжения, предшествующие развитию самоповреждающего поведения, хорошо снимались назначением сероквеля (кветиапин) в дозах 100–200 мг/сут. У пациентов/пациенток с суицидальными тенденциями на фоне разрыва отношений со значимым человеком была эффективной комбинация сероквеля с антидепрессантами паксилом и ципрамилом (циталопрамом).
   В целом пограничные пациенты положительно реагируют на различные психофармакологические средства в зависимости от тех или иных констелляций симптомов, локализованных на первой оси DSM классифакторов. Устранение или смягчение симптомов первой оси оказывает обычно выраженное позитивное влияние на основные симптомы личностного расстройства (II ось). Наиболее трудной задачей является выбор наиболее подходящего препарата, что связано с выделением наиболее выраженных симптомов.
   Дифференциация между терапией, направленной на устранение симптомов и причин патологии в случаях личностного расстройства, не столь очевидна, как при соматических заболеваниях. Возможны ситуации, когда устранение предполагаемой причины, например отреагирование травматической ситуации или решение конфликта, не приводит к избавлению от основных симптомов, свойственных личностному расстройству. В каких-то случаях наблюдается даже парадоксальное явление, когда элиминация нарушения, локализованного на первой оси, не только не приводит к улучшению общего состояния, но сочетается с его ухудшением. Подобная динамика может наблюдаться, например, при превращении аддиктивных реализаций, которые на фоне возникшего психологического вакуума смещаются возникновением тревоги и/или депрессии. Тем не менее, как показывает практика, психофармакологическая терапия в комбинации с психотерапией, направленная на снятие отдельных симптомов при ПЛР (как и при других личностных расстройствах), имеет большое значение, приносит пациенту/пациентке значительное облегчение, активизирует мотивации дальнейшего лечения, необходимого для коррекции самого личностного расстройства.
   Важно понимание, что психофармакологическая терапия личностных расстройств положительно влияет как на симптомы нарушений, присоединяющиеся к самому расстройству и создающие тем самым комбинированную структуру "двойного диагноза" (например, ПЛР + параноидный синдром или ПЛР + депрессия), так и на основные симптомы личностного расстройства. Последние хотя и не исчезают полностью, но становятся менее интенсивными, облегчая проведение психотерапии. При назначении психофармакологических препаратов нужно иметь в виду возможность развития зависимости, что относится к длительному применению транквилизаторов и анксиолитиков, но не относится к нейролептикам и антидепрессантам. Нами отмечена эффективность атипичных антидепрессантов (паксил, коаксил), а также атипичных нейролептиков (сероквель) при присоединившихся к ПЛР обсессивно-компульсивных расстройствах и признаках страха. Такая терапия позволяла избегать опасности привыкания.
   Представляется возможным сделать следующие заключения:
   1. Ингибиторы обратного захвата серотонина адекватны при депрессиях в структуре ПЛР.
   2. Малые дозы атипичных нейролептиков (сероквель, рисполепт, зипрекса) эффективны при параноидных эпизодах, нарушениях восприятия, дереализации, усилении аутистического мышления.
   3. Малые дозы нейролептиков (сероквель, рисполепт и др.), карбамазепин, атипичные антидепрессанты эффективны при императивности, суицидальности, агрессии.
   4. Малые дозы нейролептиков, карбамазепин эффективны при панических атаках.   

Литература
1. Peele S, Brodsky A. The Truth About Addiction and Recovery. New York, Toronto: Fireside Book, 1992; 72–9.
2. McWilliams N. Psychoanalytic Diagnosis. New York: The Guilford Press, 1994.
3. Lykken D. The Antisocial Personalities. Hilldale, New York: Lawrence Erlbaum, 1995.
4. Kernberg P, Weiner A, Bardenstein K. Personality Disorders in Children and Adolescents. New York: Basic Books, 2000.
5. Balint M. Basic Fault, Evanston. ill. Northwestern University Press, 1992.
6. Bradshaw J. Healing the Shame That Binds You Deerfield Beach, FL Health Communications, 1988.
7. Miller A. For Your Own Good. Hidden Cruelty in Child Rearing and the Roots of Violence. New York: Farrar Straus Giroux, 1983.
8. Miller A. Prisoners of Childhood. New York: Basic Books, 1984.
9. Forward S. Toxic Parents. New York: Bantam Books, 1990.
10. Ortman D. The Dual Diagnosis Recovery Textbook. Chicago, New York, Toronto: Contemporary Books, 2001.
11. Korolenko C, Dikovsky A. Anali Zavoda za Mentalno Zdralje, Beograd 1972; 1: 5–10.
12. Evans K, Sullivan J. Dual Diagnosis. New York: The Guilford Press, 2001.
13. Stewart S. Alcohol Abuse in Individuals Exposed to Trauma. Psychol Bul 1996; 120: 83–112.
14. Meichenbaum D. A Clinical Handbook/Practical Therapist Manual for Assessing and Treating Adult with PTSD. Waterloo, Ontario, Canada: Institute Press, 1994.
15. Evans K, Sullivan J. Treating Addicted Survivors of Trauma. New York: Guilford Press, 1995.
16. Kreisman YY, Straus H. Sometimes I Act Crazy. Hoboken, New York: Wiley, 2004.
17. Coccaro EF, Kavoussi RJ. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 1081–8



В начало
/media/bechter/05_03/4.shtml :: Wednesday, 12-Oct-2005 22:42:44 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster