Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 3/2005 ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Кросскультурный диалог в современной психотерапии


Е.Л.Николаев

Республиканский психоневрологический диспансер (психотерапевтический центр) Минздрава Чувашии, Чебоксары

Современный этап развития человечества характеризуется, с одной стороны, зримыми признаками глобализации экономических и общественных отношений, с другой – культуральным многообразием и этнической неоднородностью населения многих стран. Психотерапия как динамично развивающаяся область знаний на границе естественных и гуманитарных наук не может оставаться в стороне от этих процессов. Сегодня в практике нередки случаи, когда психотерапевтическое взаимодействие основывается на применении техник и подходов, мало отвечающих этнокультурным потребностям пациента. В этой связи представляет особый интерес изучение по данным современной научной литературы особенностей лечебного взаимодействия психотерапевта и пациента в условиях неоднозначности культурной ситуации, обусловленной различием их культурного происхождения или несоответствием культурным ценностям пациента используемых психотерапевтических подходов. Данные кросскультурные различия не всегда осознаются участниками психотерапевтического диалога, но, несомненно, влияют на его продуктивность.
   Сам по себе диалог как форма межличностного взаимодействия между психотерапевтом и пациентом отражает приоритеты преимущественно западного коммуникативного стиля [1]. В неевропейских культурах решение проблем, связанных с психическим здоровьем, традиционно осуществляется другими средствами. Так, одним из культурных вариантов психотерапии, характерной для японского общества, является получение помощи через сеть неофициальной социальной поддержки, в структурах которой можно высвободить эмоции, снять напряжение, услышать совет. С такой точки зрения сам факт обращения человека за помощью к специалисту в неевропейской культуре усугубляет его ощущение социальной изолированности и выступает в роли дополнительного психотравмирующего фактора [2, 3]. Более глубоким путем осознания сущности психологических проблем и поиска направлений выхода из кризиса на Востоке признается практика интроспекции и медитации, основанная на философских концепциях буддизма, синтоизма, конфуцианства [4], как правило, предполагающих индивидуальную работу в форме монолога.
   Что же касается языка общения психотерапевта и пациента, то незнание или несовершенство владения языком друг друга существенно ограничивает возможности психотерапевтической помощи. Во-первых, в неевропейских культурах язык может не отражать всего спектра эмоций и представлений человека [5]. Ярким примером этого является восприятие европейцами и американцами японского стиля коммуникации как уклончивого, который с точки зрения высокоструктурированного японского общества отражает стремление избежать возможной обиды окружающих [6]. Во-вторых, даже на родном языке пациенту бывает довольно трудно говорить с посторонними о своих страхах, опасениях, отчаянии или, наоборот, о тайных желаниях. Эти трудности значительно возрастают в случае привлечения к процессу терапии переводчика, не являющегося лечащим врачом [7–10].
   Подобные ситуации часто возникают при работе с пациентами в рамках арабской культуры. Психотерапия здесь нередко осуществляется не в диадах, а триадах, когда третьим лицом является близкий родственник, сопровождающий пациента в качестве переводчика или с целью обеспечения сохранности семейных тайн. В таких условиях появляются дополнительные факторы, не имеющие непосредственного отношения к терапевтическому процессу, но искажающие естественные реакции переноса-контрпереноса. В некоторых случаях в ходе психотерапевтической сессии у сопровождающего появляются собственные психологические проблемы, связанные с интенсивным переживанием содержания травматического опыта пациента, особенно при полном погружении в его проблемы. Можно сказать, что присутствие сопровождающего изменяет диалоговую направленность психотерапевтического процесса и существенно осложняет психологическую помощь, вводя новые плоскости взаимоотношений: сопровождающий – пациент и сопровождающий – психотерапевт [11].
   Условия продуктивного диалога, требующие, с одной стороны, согласованности, а с другой – взаимопонимания, не всегда удовлетворяются в ходе психотерапии. Рассмотрение этнокультурных аспектов взаимоотношений в психотерапевтической диаде четко показывает, что роль психотерапевта в этом процессе может быть как положительной, так и отрицательной. Интересное исследование результатов лечения западными психотерапевтами пациентов японского происхождения было проведено Y.Kozuki и M.Kennedy[6]. В ходе его выявлено, что лечение часто могло быть неэффективным, а психотерапевты фактически не осознавали вреда, причиняемого больным. Среди самых распространенных ошибок западных психотерапевтов выделены следующие:
   • преимущественная опора в диагностике и лечении на видимые признаки;
   • подверженность влиянию культурных стереотипов;
   • недоучет особенностей процессов индивидуации и сепарации в японской культуре, протекающих в широкой социальной структуре;
   • ошибочная интерпретация типичных психологических реакций пациента в ситуациях, связанных со смертью, умиранием, изнасилованием;
   • недооценка психологических последствий иммиграции для пациента;
   • тенденция к патологизации в оценке непривычного поведения, связанного со своеобразием культуры его носителя;
   • проявление этноцентрических позиций в отношении процесса иммиграции [6].
   В качестве средства преодоления подобных неосознаваемых конфликтов во взаимоотношениях психотерапевта и пациента предлагается формирование у психотерапевта навыков принятия мировоззрения клиента и использования в работе подходов, соответствующих его культуре. Еще одним направлением оптимизации кросскультурной психотерапии может стать расширение арсенала копинг-стратегий самого психотерапевта [12].
   Не менее пристального внимания заслуживают работы, направленные на изучение особенностей поведения психотерапевта, работающего в условиях соприкосновения культур. В исследовании P.Manoleas и соавт. [13] приняли участие 65 психотерапевтов, оказывающих помощь пациентам латиноамериканского происхождения в Сан-Франциско и его пригородах. Предварительно проводилась фокус-группа для сбора идей по составлению опросника, который позднее раздавался для заполнения. Результаты оказались неоднозначными – психотерапевтами использовались подходы, основанные как на универсальных и общепризнанных принципах, так и на взглядах, отражающих специфические ценности латиноамериканской культуры и определяемых личностными особенностями самого психотерапевта. A.Connolly [14] находит другой значимый для кросскультурного диалога фактор – двуязычие психотерапевта. Оно облегчает быстроту и подвижность ассоциаций специалиста в работе и в то же время заостряет осознание того, как звучание слова может изменять нюансы его значения.
   Какими личностными качествами чаще всего наделяют успешного кросскультурного психотерапевта? M.Constantine и K.Kwan [15] выделяют его способность к самораскрытию, что особенно важно в работе с небелым населением. По мнению J.Jordan [16], тема взаимной эмпатии должна занимать центральное место в кросскультурном диалоге, а исцеление в ходе психотерапии возможно за счет восстановления эффективных взаимосвязей с окружающими.
   Особую роль в установлении доверительных отношений психотерапевта с пациентом многие исследователи видят в способности осознания психотерапевтом собственной этничности и оценки влияния предшествующего этнокультурного опыта на процесс понимания пациента [17–21]. Довольно интересно образное описание позиции эффективного психотерапевта через его способность восприятия ситуации не в категориях белого или черного, а, скорее, в структуре разнообразия оттенков серого [22].
   Проблемы иного рода возникают в тех случаях, когда пациент и психотерапевт являются эмигрантами общего культурно-языкового происхождения. Данные обстоятельства в психоанализе могут приводить к возникновению расщепления и давать богатый материал для проработки проблем боли и вины по отношению к утраченному. Общая культурная идентичность может не осознаваться обоими, но тем не менее находить отражение в процессе совместной работы. Она может выступать в роли специфической культурной защиты, а потому для избежания тупика в психотерапии нуждаться в скрупулезном анализе. В конечном итоге наличие взаимного доступа к двойной лингвистической системе символов обогащает диалог в диаде, а тщательное наблюдение за процессом переноса-контрпереноса является условием продвижения в психоаналитической работе [23].
   Феномен кросскультурного переноса и контрпереноса, по мнению M.Sayed [24], может быть использован не только для лечения пациента, но и в процессе подготовки психотерапевта. Ведь процесс супервизии также не может оставаться вне контекста взаимодействия культур. Этнокультурные различия между супервизором и супервизируемым могут играть важную роль в ходе супервизии психотерапии. Неспособность эффективного решения подобных проблем нарушает отношения между сторонами, осложняет процесс психотерапии и совершенствования психотерапевтических навыков [25].
   Многих исследователей интересует вопрос кросскультурной эффективности психотерапии. Научные разработки по данной проблематике находят отражение в многочисленных публикациях [9, 26–35]. Особенностью многих из них является анализ использования при лечении больных с неевропейской системой ценностей психотерапевтических техник, зародившихся в недрах западной культуры. Так, С.Schmeling-Kludas и соавт. [36] описывают результаты лечения турецких иммигрантов в отделении психосоматической реабилитации в Германии. В фокусе психотерапии было уменьшение нагрузки, вызванной страданием, а в процесс лечения включались психообразовательные программы. Однако результаты такого комплексного психотерапевтического подхода в лечении турок были значительно ниже, чем у немецких пациентов соответствующего профиля. C.Barrio [37] прямо указывает, что реабилитационные подходы, основанные на ценностях западно-европейской культуры, могут оказывать противоположное влияние на больных из других этнических групп. Работы D.Takeuchi и соавт. [38], K.Lin и F.Cheung [39], G.Bernal и M.Scharron-del-Rio [40], F.Leong и A.Lau [41], D.Clay и соавт. [42], R.Castillo [43] также свидетельствуют о низкой эффективности лечения пациентов, принадлежащих к неевропейским сообществам, психотерапевтическими методами, опирающимися на западные концепции личности.
   Нередко одной из причин невысоких результатов лечения считается этнокультурное несоответствие терапевта пациенту. Имеющиеся в литературе данные не содержат единой точки зрения по этому вопросу. Однако метаанализ серии клинических исследований эффективности психотерапии, проведенный G.Maramba и G.Hall [44], позволил установить, что факт принадлежности пациента к этническому меньшинству сам по себе не является значимым клиническим предиктором прерывания психотерапии после первой встречи или, наоборот, увеличения числа посещаемых пациентом психотерапевтических сессий.
   Факторы, на первый взгляд осложняющие процесс психотерапии, в работе умелого специалиста могут иметь большой психотерапевтический потенциал. Так, еще в 80-е годы L.Comaz-Diaz и F.Jacobsen [45] установлено, что стереотипизация ценностных подходов при психотерапии лиц, проживающих вне своей этнокультурной среды, и представителей национальных меньшинств может приводить к нарушению их этнокультурной идентичности. В процессе психотерапии такие пациенты начинают приписывать своему терапевту определенные этнокультурные качества, что получило название этнокультурной идентификации. Целенаправленное использование данного процесса в качестве терапевтического средства усиления совладания с изменяющимися культурными ценностями помогает интеграции этнокультурной самости консолидирующейся личности [45].
   Тем не менее вопрос о том, являются ли эмпирически обоснованные методы психотерапии столь же эффективными и в отношении этнических меньшинств, остается открытым [46, 47]. Не вызывает сомнений одно – необходимость модификации действующих методов психотерапии с целью их большего соответствия культурным требованиям многочисленных этнических сообществ.
   Российская культура также часто относится к культурам, отличным от западной, вследствие чего психотерапевтическая практика здесь имеет определенную специфику. Транскультурное сравнение психотерапии в российских и германских условиях позволило немецкому психотерапевту Х.Пезешкиану [48], несколько лет проработавшему в России, выделить обобщающие характеристики российских пациентов и их психотерапевтов, тесно связанные с эффективностью психотерапевтического процесса. К числу особенностей пациентов в России им, в частности, отнесены: терпеливость к повседневным трудностям, пассивная роль в процессе лечения, ожидание быстрого исцеления, малая информированность о сущности психотерапии, органически-биологическая ориенированность взглядов на развитие нарушений, готовность к экспериментированию и открытость новым подходам, фатализм и магически-мистическое мышление, ориентированность на семью, наличие транскультурного сознания, признание важности духовных потребностей, переложение ответственности за неудачу в лечении на психотерапевта, доверие к врачу и его способностям, наличие советского опыта. Рассматривая “типичного” российского психотерапевта автор выделяет его следующие характеристики: альтруистическую базовую установку, комбинирование элементов различных подходов, преобладание директивного и суггестивного подходов, преимущественно суппортивный характер психотерапии, отсутствие системного многолетнего образования, недооценка со стороны руководства, наделение сверхъестественными способностями со стороны окружающих, широкий спектр расстройств у поступающих на лечение. Х.Пезешкиан считает, что российские психотерапевты в отличие от их немецких коллег больше ориентированы на применение кратковременных техник, так как полагают, что эффект психотерапии должен быть получен уже на первом сеансе. Они чаще верят в сверхъестественные силы и используют эти элементы в работе. В то же время они в большей степени проявляют сочувствие и сострадание к пациентам, что объясняется автором традициями коллективистского общества, в котором ценятся отношения между людьми, а не материальные или временные факторы [48].
   Данная оценка не является констатацией однозначно положительных или отрицательных качеств. Все определяется контекстом ситуации, в которой они проявляются. Перечисленные особенности российских психотерапевтов и их пациентов плохо "стыкуются" с традиционными подходами западной психотерапии. Неудивительно, что эффективность психотерапевтического лечения в таких условиях остается под вопросом.
   Таким образом, анализ данных литературы показывает, что процесс лечебного взаимодействия психотерапевта и пациента может определяться степенью их культурных различий, проявляющихся прежде всего в том, насколько реализуемые психотерапевтические подходы соответствуют ожиданиям и потребностям пациента. Установление эффективного психотерапевтического диалога возможно только при условии учета психотерапевтом особенностей культуры пациента, а также осознанном отношении специалиста к своей собственной культуре. Многонациональный состав населения государства, особенности исторического пути развития и богатство культурных традиций обусловливают особую актуальность такого подхода в условиях современной России.   

Литература
1. Marsella AJ. Counseling and psychotherapy with Japanese Americans: Cross-cultural considerations. Am J Orthopsychiatr 1993; 63 (2): 200–8.
2. Suan LV, Tyler JD. Mental health values and preference for mental health resources of Japanese American and Caucasian American Students. Prof Psychol Res Pract 1990; 21: 291–6.
3. Narikiyo TA, Kameoka VA. Attributions of mental illness and judgments about help-seeking among Japanese American and White American students. J Couns Psychol 1992; 39 (3): 363–9.
4. Magid B. Ordinary mind. Somerville: Wisdom, 2002: 398.
5. Yamashiro G, Matsuoka JK. Help-seeking among Asian and Pacific Americans: A multiperspective analysis. Soc Work 1997; 42 (2): 176–86.
6. Kozuki Y, Kennedy MG. Cultural incommensurability in psychodynamic psychotherapy in Western and Japanese traditions. J Nurs Scholarsh 2004; 36 (1): 30–8.
7. Дмитриева Т.Б., Положий Б.С. Этнокультуральная психиатрия. М.: Медицина, 2003.
8. Movahedi S. Metalinguistic analysis of therapeutic discourse: Flight into a second language when the analyst and the analyzed are multilingual. J Am Psychoanal Assoc 1996; 44 (3): 837–62.
9. Betancourt JR, Jacobs EA. Language barriers to informed consent and confidentiality: the impact on women's health. J Am Med Womens Assoc 2000; 55 (5): 294–5.
10. Connolly A. To speak in tongues: language, diversity and psychoanalysis. J Anal Psychol 2002; 47 (3): 359–82.
11. Sayed MA. Psychotherapy of Arab patients in the West: uniqueness, empathy, and "otherness". Am J Psychother 2003; 57 (4): 445–59.
12. Coleman HLK. Conflict in multicultural counseling relationships: Source and resolution. J Multicult Counsel Devel 1997; 25 (3): 195–200.
13. Manoleas P, Garcia B. Clinical algorithms as a tool for psychotherapy with Latino clients. Am J Orthopsychiatry 2003; 73 (2): 154–66.
14. Connolly A. To speak in tongues: language, diversity and psychoanalysis. J Anal Psychol 2002; 47 (3): 359–82.
15. Constantine MG, Kwan KL. Cross-cultural considerations of therapist self-disclosure. J Clin Psychol 2003; 59 (5): 581–8.
16. Jordan JV. The role of mutual empathy in relational/cultural therapy. J Clin Psychol 2000; 56 (8): 1005–16.
17. Karrer BM. The sound of two hands clapping: Cultural interactions of the minority family and the therapist. Minorities and family therapy. New York: Haworth, 1990; 209–37.
18. Sue DW, Arredondo P, McDavis RJ. Multicultural counseling competencies and standards: A call to the profession. J Counsel Devel 1992; 70: 477–86.
19. Giordano J, Carini-Giordano MA. Ethnic dimensions in family treatment. Integrating family therapy: Handbook of family psychology and systems theory. Washington, D. C.: American Psychological Association, 1995; p. 347–56.
20. Fontes LA, Thomas V. Cultural issues in family therapy.Family therapy sourcebook. New York: Guilford, 1996; 256–82.
21. Dech H, Ndetei DM, Machleidt W. Social change, globalization and transcultural psychiatry- some considerations from a study on women and depression. Seishin Shinkeigaku Zasshi 2003; 105 (1): 17–27.
22. Ayonride O. Black, White, or shades of grey: the challenges of ethnic and cultural difference (or similarity) in the therapeutic process. Int Rew Psychiatrу 1999; 11 (2–3): 191–6.
23. Antinucci G. Another language, another place: to hide or be found? Int J Psychoanal 2004; 85 (5): 1157–73.
24. Sayed MA. Conzeptualization of mental illness within arab cultures: meeting challenges in cross-cultural settings. Soc Behav Person 2003; 31 (4): 333–42.
25. Remington G, Da Costa G. Ethnocultural factors in resident supervision: black supervisor and white supervises. Am J Psychother 1989; 43 (3): 398–404.
26. Положий Б.С., Чуркин А.А. Этнокультуральные особенности распространенности, формирования, клиники и профилактики основных форм психических расстройств. М., 2001.
27. Семке В.Я., Эрдэнэбаяр Л., Бохан Н.А., Семке А.В. Транскультуральная наркология и психотерапия. Томск, 2001.
28. Карвасарский Б.Д., Бабин С.М., Бочаров В.В. и др. Очерки динамической психиатрии. Транскультуральное исследование. Под ред. М.М.Кабанова, Н.Г.Незнанова. СПб.: Институт им. В.М.Бехтерева, 2003.
29. Репина Л.Л. Этнокультуральные особенности клинической феноменологии невротических расстройств и специфика защитных психологических механизмов (на примере сравнения удмуртской и русской субпопуляций). Автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 2004.
30. Arthur D, Chan HK, Fung WY et al. Therapeutic communication strategies used by Hong Kong mental health nurses with their Chinese clients. J Psychiatr Ment Health. Nurs 1999; 6 (1): 29–36.
31. Roe D, Farber BA. Differences in self-disclosure in psychotherapy between American and Israeli patients. Psychol Rep 2001; 88 (3): 611–24.
32. Bierman AS, Lurie N, Collins KS et al. Addressing racial and ethnic barriers to effective health care: the need for better data. Health Aff 2002; 21 (3): 91–102.
33. Miranda J, Azocar F, Organista KC et al. Treatment of depression among impoverished primary care patients from ethnic minority groups. Psychiatr Serv 2003; 54 (2): 219–25.
34. Neuneк F, Schauer M, Klaschik C et al. A comparison of narrative exposure therapy, supportive counseling, and psychoeducation for treating posttraumatic stress disorder in an African refugee settlement. J Consult Clin Psychol 2004; 72 (4): 579–87.
35. Stein D, Rousseau C, Lacroix L. Between innovation and tradition: the paradoxical relationship between eye movement desensitization and reprocessing and altered states of consciousness. Transcult Psychiatry 2004; 41 (1): 5–30.
36. Schmeling-Kludas C, Froschlin R, Boll-Klatt A. Inpatient psychosomatic rehabilitation for Turkish migrants: what can be realized, what are the effects? Rehabilitation 2003; 42 (6): 336–70.
37. Barrio C. The cultural relevance of community support programs. Psychiatr Serv 2000; 51 (7): 879–84.
38. Takeuchi DT, Mokuau N, Chung CA. Mental health services for Asian Americans and Pacific Islanders. J Ment Health Adm 1992; 19 (3): 237–45.
39. Lin KM, Cheung F. Mental health issues for Asian Americans. Psychiatr Services 1999; 50 (6):774–80.
40. Bernal G, Scharron-del-Rio MR. Are empirically supported treatments valid for ethnic minorities? Toward an alternative approach for treatment research. Cultur Divers Ethnic Minor Psychol 2001; 7 (4): 328–42.
41. Leong FT, Lau AS. Barriers to providing effective mental health services to Asian Americans. Ment Health Serv Res 2001; 3 (4): 201–14.
42. Clay DL, Mordhorst MJ, Lehn L. Empirically supported treatments in pediatric psychology: where is the diversity? J Pediatr Psychol 2002; 27 (4): 325–37.
43. Castillo RJ. Trance, functional psychosis, and culture. Psychiatry 2003; 66 (1): 9–21.
44. Maramba GG, Hall GC. Meta-analyses of ethnic match as a predictor of dropout, utilization, and level of functioning. Cultur. Divers. Ethnic Minor Psychol 2002; 8 (3): 290–7.
45. Comas-Diaz L, Jacobsen FM. Ethnocultural identification in psychotherapy. Psychiatry 1987; 50 (3): 232–41.
46. Fraser EC. The use of metaphors with African-American couples. J Couples Ther 1998; 7 (2–3): 137–48.
47. Hall GC. Psychotherapy research with ethnic minorities: empirical, ethical, and conceptual issues. J Consult Clin Psychol 2001; 69 (3): 502–10.
48. Пезешкиан Х. Позитивная психотерапия как транскультуральный подход в российской психотерапии. Дис. … д-ра мед. наук. СПб., 1998.



В начало
/media/bechter/05_03/8.shtml :: Wednesday, 12-Oct-2005 22:42:44 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster