Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 4/2005 ИССЛЕДОВАНИЯ

Психофармакотерапия депрессивных состояний у больных сахарным диабетом (на модели коаксила)


Е.В.Суркова, М.Ю.Дробижев, О.Г.Мельникова, Т.А.Захарчук

ЭНЦ РАМН, ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, Москва

Депрессии часто сопутствуют различным хроническим соматическим заболеваниям. По данным зарубежных исследований, у больных сахарным диабетом (СД) депрессивные состояния диагностируются в 21,3–42,4% случаев (табл. 1).
   Во многом сопоставимые данные получены в ходе реализации отечественной эпидемиологической программы "Компас", проводившейся с сентября по декабрь 2002 г. География этого исследования охватывает 35 городов Российской Федерации – от Санкт-Петербурга до Владивостока. В программе приняли непосредственное участие 800 врачей (терапевты, кардиологи, неврологи) из медицинских учреждений различного типа (поликлиники, клинические больницы и госпитали, городские, областные и республиканские диспансеры, научно-исследовательские центры). В рамках исследования каждому врачу предлагалось в течение одного дня обследовать 15 больных старше 18 лет, пришедших на амбулаторный прием или находившихся под его наблюдением в стационаре. Все пациенты заполняли шкалу Центра эпидемиологических исследований США – Center for Epidemiologic Studies – Depression (CES-D) [8]. Эта шкала на сегодняшний день является одним из наиболее часто используемых диагностических инструментов для выявления депрессии и определения степени ее выраженности. Надежность, высокая чувствительность и специфичность CES-D в России показаны в ходе исследования, проведенного на этапе подготовки к программе "Компас" [9]. При этом установлено, что сумма баллов более 25 свидетельствует о наличии клинически выраженной депрессии.
   В ходе обследования пациентов в программе “Компас” учитывались наиболее распространенные в общемедицинской сети диагнозы заболеваний. При этом наряду с сердечно-сосудистой (инфаркты миокарда и нестабильная стенокардия, стенокардия напряжения, нарушения ритма и проводимости сердца, хроническая сердечная недостаточность, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, артериальная гипертензия), легочной (хронические обструктивные заболевания легких), гастроэнтерологической (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), неврологической (острые нарушения мозгового кровообращения и их последствия, травмы головы, остеохондроз позвоночника, дисциркуляторная энцефалопатия, синдром паркинсонизма), онкологической патологией, а также острой респираторной вирусной инфекцией регистрировали случаи СД. Последние дифференцировали по типам заболевания, а также характеру терапии (СД типа 2 на фоне терапии пероральными сахароснижающими препаратами или инсулинотерапии). Таким образом, программа "Компас" позволяет уточнить распространенность депрессий у больных СД в сравнении с другими заболеваниями (табл. 2).
   Так, установлено, что наиболее велика доля лиц с депрессивными состояниями среди пациентов с СД типа 2, получающих пероральные сахароснижающие препараты – 38%. По этому показателю указанный диагноз "делит" первое место с онкологической патологией, оставляя далеко позади иные заболевания, учитывающиеся в исследовании. Распространенность депрессий среди лиц с СД типа 2 на инсулинотерапии лишь немногим ниже – 36%. Это четвертый результат среди всех учитывавшихся диагнозов. И лишь распространенность депрессий среди больных СД типа 1 существенно ниже – 27%. Однако и эта доля весьма велика, если учесть, что заболеваемость населения депрессивными состояниями достигает лишь 5–10% [10].
   К тому же сопутствующие СД депрессии неблагоприятно влияют на течение заболевания. Так, имеются данные о том, что у больных депрессиями (в сравнении с пациентами без сопутствующей аффективной патологии) ухудшаются показатели углеводного обмена [11, 12]. Установлена также связь между наличием коморбидных СД депрессий и развитием его осложнений [1, 13]. Столь негативное влияние депрессий на течение СД может быть связано с тем, что аффективные (депрессивные) расстройства способствуют формированию у пациентов дезадаптивного локуса контроля в болезни (ЛКБ), предусматривающего отказ от активного участия в процессе лечения [14]. В результате снижается комплаентность больных [11, 15]: пациенты с СД типа 1 реже проводят самоконтроль гликемии и адаптируют дозы инсулина [13], пациенты с СД типа 2 нарушают диетические рекомендации и пропускают прием пероральных сахароснижающих препаратов [35].
   Принимая во внимание столь значительную распространенность депрессий у больных СД, а также неблагоприятное влияние аффективных (депрессивные) расстройств на течение заболевания, проблему купирования этой психической патологии следует считать одной из приоритетных задач современной диабетологии. Соответственно, на первый план выдвигается проблема осуществления комплексной терапии, включающей наряду с сахароснижающими препаратами антидепрессанты (тимолептики) – психотропные средства, способствующие редукции симптомов депрессивного состояния. При выборе тимолептика для такой терапии необходимо учитывать прежде всего побочные эффекты, которые могут затруднить лечение основного заболевания. К этим эффектам можно отнести повышение аппетита и увеличение массы тела, отмечающиеся при использовании трициклических антидепрессантов (ТЦА) [33–34]. Не меньшего внимания заслуживает неблагоприятное воздействие ТЦА на сердечно-сосудистую систему (ортостатическая гипотензия и нарушения ритма сердца), патология которой зачастую осложняет течение СД. При назначении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) следует учитывать, что некоторые из их побочных эффектов (головные боли, потливость, слабость) могут имитировать проявления гипогликемии, другие (диарея, запоры) – симптомы автономной полинейропатии [16].
   Соответственно, вплоть до настоящего времени поиск безопасных тимолептиков для успешного проведения комплексной терапии больных СД остается важной проблемой. Одним из таких антидепрессантов может быть коаксил (тианептин), нейропротективный механизм действия которого не связан с воздействием на a- и b-адренергические, дофаминовые, серотониновые, имипраминовые, глютаминовые, бензодиазепиновые, мускариновые и гистаминовые рецепторы и кальциевые каналы. Соответственно, этот тимолептик не влияет на аппетит, массу тела, уровень артериального давления и число сердечных сокращений, что может обеспечить его благоприятную переносимость у больных СД [17]. Представлялось актуальным изучить возможности применения коаксила у больных СД в аспекте эффективности, безопасности, возможного влияния на динамику ЛКБ, комплаентность больных, а также определить, способствует ли антидепрессивная терапия достижению гликемического контроля.   

Материал и методы
   
Обследовались пациенты с СД типов 1 и 2 в возрасте от 18 до 65 лет, наблюдающиеся в Эндокринологическом научном центре РАМН, с сопутствующими депрессивными состояниями, выявленными в ходе консультации психиатраВ выборку не включали пациентов с иными (кроме СД типов 1 и 2) категориями нарушений углеводного обмена (СД на фоне генетических дефектов, заболеваний поджелудочной железы, эндокринных заболеваний, СД беременных), а также с сопутствующей тяжелой соматической патологией (за исключением патогенетически связанных с СД артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца – ИБС). .   
   Клиническое обследование (анализ анамнестических данных, оценка актуальных жалоб, лабораторные и инструментальные тесты, консультации офтальмолога, кардиолога) осуществляли согласно современным стандартам [18]. Депрессии диагностировали в соответствии с клинической классификацией, предусматривающей дифференциацию депрессивных состояний по нозологическому принципу [19]. Для верификации тяжести депрессии использовали госпитальную шкалу тревоги и депрессии (ГШТД) ГШТД ревалидизирована на отечественной выборке больных с хроническими соматическими заболеваниями [9]. Подшкала депрессии данного опросника составлена из 7 утверждений (пункты 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14), каждому из которых соответствует 4 варианта ответов, кодирующихся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). Сумма набранных пациентом баллов от 0 до 5 свидетельствует об отсутствии депрессии, сумма от 6 до 10 баллов соответствует легкой депрессии, 11–12 баллов – депрессии средней тяжести, 13 баллов и более – тяжелой депрессии.
   До начала тимолептической терапии регистрировали выраженность депрессивных симптомов (подшкала депрессии ГШТД), структуру локуса контроля (шкалы опросника ЛКБ Опросник ЛКБ определяет позицию пациента по отношению к соматическому заболеванию в пределах континуума от активной (интернальной) до пассивной (экстернальной). Данный опросник состоит из 18 утверждений, каждому из которых соответствует 6 вариантов ответов ("полностью не согласен", "не согласен", "скорее не согласен", "скорее согласен", "согласен", "полностью согласен"), которые кодируются от 1 до 6 [21]. [20] и комплаентность больных – наличие заполняемого "дневника диабета", частота самоконтроля гликемии, доля пациентов, осуществлявших самоконтроль в соответствии с рекомендованной частотой), а также уровень гликированного гемоглобина. Коаксил назначался психиатром в фиксированной дозе 37,5 мг в сутки. В дальнейшем больные наблюдались эндокринологом. При каждом визите к врачу для оценки эффективности и безопасности лечения коаксилом проводили количественную оценку симптомов депрессии (подшкала депрессии ГШТД), фиксировали наличие и выраженность побочных явлений тимолептической терапии. Общая продолжительность лечения составила 6 нед.
   Через 6 нед после прекращения терапии вновь оценивали выраженность депрессивных симптомов (подшкала депрессии ГШТД), структуру ЛКБ, а также уровень гликированного гемоглобина. Таким образом, общая длительность катамнеза 12 нед позволяет не только проследить в долговременном плане влияние антидепрессивной терапии на динамику ЛКБ, комплаентность пациентов, но и оценить, способствует ли эта динамика достижению гликемического контроля.
   В ходе исследования оценивали динамику депрессивных симптомов по подшкале депрессии ГШТД, сопоставляли структуру локуса контроля по шкалам опросника ЛКБ и комплаентность больных, а также уровень гликированного гемоглобина до начала 6-недельной тимолептической терапии и через 6 нед после ее окончания. Сравнение количественных переменных осуществляли при помощи ANOVA Фридмана, порядковых – точного двустороннего критерия Фишера. Статистический анализ выполняли с помощью программы Statistica for Windows Version 5,5-StatSoft.

Результаты
   
Выборку составили 50 пациентов (39 женщин, 11 мужчин), из них с СД типа 1 – 18 (36%), с СД типа 2 – 32 (64%). Средний возраст 54 года (43 и 61,5 года), длительность заболевания – 7,2 (2 и 15 лет) годаЗдесь и далее для характеристики количественных показателей используется медиана, 25 и 75% перцентили.. Все больные СД типа 1 были на инсулинотерапии в режиме многократных инъекций; 15 (46,9%) больных СД типа 2 принимали пероральные сахароснижающие препараты (7 – глибенкламид, 2 – репаглинид, 1 – глимепирид и 5 – комбинацию глибенкламида и метформина); 17 (53,1%) пациентов с СД типа 2 находились на инсулинотерапии, из них 4 – в комбинации с пероральными сахароснижающими препаратами. Медиана уровня HbA1c составила 8,1 (7,5 и 9,9)%, общего холестерина – 5,9 (4,8 и 6,5) ммоль/л, триглицеридов – 1,6 (0,8 и 1,9) ммоль/л. Уровень креатинина у всех больных был в пределах нормы; уровни АлТ и АсТ были повышены у 1 пациентки в 1,5 раза.
   Диабетическая ретинопатия диагностирована у 20 (40%) пациентов, в том числе препролиферативная и пролиферативная стадии – в 9 (18%) случаев. Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии и протеинурии выявлена у 14 (28%) больных, дистальная диабетическая полинейропатия – у 24 (48%). Язвенные дефекты стоп обнаружены у 6 (12%) пациентов. Артериальная гипертензия отмечена у 27 (54%) больных. ИБС верифицирована у 12 (24%) пациентов, у 8 (16%) из них имелись данные, указывающие на перенесенный инфаркт миокарда.

Таблица 1. Распространенность (в %) депрессий у больных СД по данным различных исследований

Авторы, год

Объем выборки

Распростра- ненность, %

D.Haire-Joshu и соавт. [1]

186

27,4

B.Bailey [2]

180

33,9

I.Bourdel-Marchasson и соавт. [3]

237

21,3

M.Peyrot и соавт., 1997 [4]

634

42,4–40,8*

R.Nagel и соавт. [5]

146

41,0

W.Polonsky и соавт. [6]

333

32,0

R.Anderson и соавт. [7]

21351

31,4

*Для СД типа 1 и типа 2 соответственно.

Таблица 2. Доля (в %) больных депрессией от числа всех пациентов с одним из диагнозов

Диагноз

Число больных

Из них с депрессией, %

Доверительные интервалы

-95%

95%

Онкологические заболевания

162

38

31

46

СД типа 2 (терапия пероральными сахароснижающими препаратами)

123

38

30

47

Хроническая сердечная недостаточность

987

37

34

41

СД типа 2 (инсулинотерапия)

475

36

31

40

Дисциркуляторная энцефалопатия

2049

35

33

37

Атеросклеротический кардиосклероз

1320

34

32

37

Острые нарушения мозгового кровообращения и их последствия

377

34

29

39

Синдром паркинсонизма

71

34

23

45

Стабильная стенокардия напряжения

1503

33

30

35

Нарушения ритма и проводимости сердца

1195

30

28

33

Травмы головы

487

30

26

34

Хронические обструктивные заболевания легких

1021

30

27

33

Постинфарктный кардиосклероз

867

30

27

33

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

890

30

27

33

Инфаркты миокарда и нестабильная стенокардия

345

28

24

33

Артериальная гипертензия

4652

28

27

30

СД типа 1

84

27

18

37

Остеохондроз позвоночника

4647

27

26

28

Острые респираторные вирусные инфекции

1410

17

15

19

 Динамика общей суммы баллов по подшкале депрессии ГШТД на фоне терапии коаксилом.

Таблица 3. Динамика суммы баллов по шкалам фатализма, самообвинения, перекладывания ответственности и самостоятельности на фоне лечения коаксилом

Анализируемые показатели

Медиана (25–75% перцентили)

p

Норма

до лечения

через 6 нед после завершения терапии коаксилом

   

Шкалы ЛКБ (в баллах)

"Фатализм"

16 (13–18)

10 (11–15)

0,0001

6–11

"Самообвинение"

11 (9–14)

12 (10–14)

0,91

10–16

"Перекладывание ответственности"

12,5 (9–15)

11,5 (9–14)

0,0001

9–16

"Самостоятельность"

18,5 (17–20)

19,5 (18–20)

0,04

19–22

Комплаентность, %

Доля больных с дневником

56

86

0,0018

Доля больных с достаточной частотой самоконтроля

38

78

0,0001

Уровень HbA1c

8,1 (7,5–9,9)

7,8 (7,2–7,9)

0,05

6,4

   Выявленные депрессии отличались клинической неоднородностью. У 21 (42%) больного выявлены нозогенные депрессивные состояния, возникновение которых обусловлено психотравмирующим воздействием психологических, социальных, личностных и клинических факторов, связанных с СД (включая субъективную тяжесть симптомов, степень утраты трудоспособности и т.д.). В 15 наблюдениях (30%) диагностирована циклотимия – эндогенное психическое расстройство, которое определяется либо чередованием легких и умеренно тяжелых депрессий (как правило, витальных) и гипоманий, либо ремиттирующими депрессивными фазами, разделенными ремиссиями. Еще у 9 (18%) больных выявлена дистимия. Эту депрессию, принимающую хроническое течение (длительностью более 2 лет), отличает минимальная выраженность витальных симптомов с преобладанием соматовегетативных нарушений. Наконец, у 5 (10%) больных диагностирована реактивная депрессия – преходящее аффективное расстройство (продолжительностью не более 2 лет), манифестирующее под влиянием тяжелой травмы (смерть родственников, развод, разрыв или разлука с любимым человеком, утрата работы, материальные потери и т.д.) и проявляющееся пессимистическими переживаниями, содержание которых отражает характер психотравмирующей ситуации.
   В изученной выборке преобладали легкие депрессивные состояния: 39 (78%) больных по подшкале депрессии ГШТД набрали 6–10 баллов. Выраженные проявления депрессивной симптоматики (>10 баллов по ГШТД) отмечены в 11 (22%) случаях, при этом лишь у 5 (10%) пациентов набранная сумма превысила 13 баллов.   

Эффективность и безопасность терапии
   
Отмечена высокая тимолептическая активность коаксила в отношении сопутствующих СД депрессий. На фоне приема препарата у большинства пациентов отмечена редукция депрессивной симптоматики. Наиболее полный терапевтический эффект был зарегистрирован у пациентов с нозогенными депрессиями. Уже к концу 1-й недели терапии отмечено значительное уменьшение гипотимии, тревоги, а также связанных с СД фобий. К исходу 2-й – выявлено улучшение общего самочувствия. У пациентов с дистимическими депрессиями также зарегистрирована достаточно высокая эффективность коаксила. Через 6 нед терапии значительно уменьшились угнетенность, безрадостность, дисфория. При лечении циклотимических аффективных расстройств заметное улучшение отмечено, как правило, к концу 3-й недели, когда редуцировались подавленность, апатия, идеи бесперспективности. Наконец, при лечении реактивных депрессий на 2–3-й неделе терапии наблюдали быструю дезактуализацию пессимистических переживаний, связанных с пережитой психотравмирующей ситуацией.
   Редукция клинических проявлений депрессии сопровождалась значимым уменьшением суммы баллов по подшкале депрессии ГШТД. До назначения тианептина медиана суммы баллов по подшкале ГШТД составила 8 (6 и 10) баллов. Тенденция к уменьшению этого показателя отчетливо проявлялась через 2 нед после начала терапии (ANOVA Фридмана, p<0,001) и становилась наиболее выраженной к исходу 3-й недели, когда сумма баллов снизилась до 7 (6 и 10). К моменту завершения курса антидепрессивной терапии у 37 (74%) пациентов сумма баллов по подшкале депрессии ГШТД снизилась до значений ниже пограничных, свойственных депрессии – 5 (4 и 6) баллов, т.е. обнаруживалась полная редукция симптомов аффективного расстройства (см. рисунок).   
   Антидепрессивная терапия и комплаентность больных
   
Через 6 нед после завершения тимолептической терапии (12 нед наблюдения) сумма баллов по подшкале депрессии ГШТД не изменилась – 5 (4 и 6) баллов (ANOVA Фридмана, p=0,89), что свидетельствует о стабильности эффекта антидепрессивной терапии, т.е. отсутствии рецидивов депрессии.
   Результаты тестирования с помощью опросника ЛКБ до назначения антидепрессивной терапии свидетельствуют о значительном превышении нормы суммы баллов по шкале "фатализма", что отражает твердое согласие больных с утверждениями о том, что "здоровая наследственность играет главную роль в выздоровлении", "возникновение болезни больше зависит от внешних обстоятельств, чем от самого человека", "если на роду написано выздороветь, то выздоровеешь", и категорическое отрицание того, что "излечение зависит в первую очередь от самого человека, поэтому не следует полностью рассчитывать на врачей" (табл. 3).
   Соответственно, у пациентов превалирует мнение о том, что на течение СД, возникшего под влиянием наследственных факторов или "случайного выбора судьбы", подействовать невозможно. При этом исход заболевания представляется делом случая, а необходимость личного участия в лечебном процессе отрицается.
   Очевидно, что подобное отношение к заболеванию и его лечению не могло не сказаться самым неблагоприятным образом на комплаентности пациентов. Так, регулярно заполняемые "дневники диабета" имелись лишь у 28 (56%) больных, и только у 19 (38%) из них частота самоконтроля гликемии соответствовала рекомендованной.
   Купирование депрессивных расстройств на фоне лечения коаксилом привело к значимому изменению ЛКБ. Так, через 6 нед после завершения тимолептической терапии сумма балов по шкале "фатализм" снизилась до нормальных показателей. Причем это снижение носит статистически значимый характер – ANOVA Фридмана (см. табл. 3). Одновременно отмечено достоверное снижение суммы баллов по шкале "перекладывание ответственности" и увеличение – по "самостоятельности" (ANOVA Фридмана). Соответственно, через 6 мес после окончания тимолептической терапии у пациентов дезактуализировались фаталистические представления об исходе заболевания. Подверглась определенной редукции точка зрения, предусматривающая полное перекладывание ответственности за лечебный процесс на врачей. И напротив, утвердилась установка на собственное участие в процессе лечения и самостоятельное совладание с болезнью.
   Такая динамика ЛКБ способствовала проведению больными более интенсивного самоконтроля. Так, по завершении периода наблюдения значимо большая (точный двусторонний критерий Фишера) доля пациентов (43 наблюдения – 86%) осуществляли самоконтроль гликемии, при этом у 39 (78%) из них отмечена достаточная его частота. Одновременно регистрировали достоверное (ANOVA Фридмана) снижение уровня HbA1c (см. табл. 3).
   Фармакотерапия коаксилом очень хорошо переносилась пациентами. Полный курс антидепрессивной терапии завершен у 45 (90%) из 50 больных. У 5 пациентов лечение было прервано из-за незначительных нежелательных явлений, возникших через 1–2 нед после начала приема препарата (в 2 наблюдениях – сухость во рту, в 1 – сонливость в дневное время, еще в 2 – умеренно выраженная тошнота).

Обсуждение
   
Подтверждена эффективность коаксила при лечении депрессивных состояний [22]. Тимолептическая терапия коаксилом у больных СД сочетается с хорошей переносимостью и безопасностью. Соответственно, купирование этим препаратом коморбидных СД депрессий может проводиться эндокринологами при консультативной помощи психиатров.
   Результаты исследования свидетельствуют о том, что эффект даже относительно кратковременного курса антидепрессивной терапии сравнительно легких депрессивных состояний у больных СД носит достаточно стойкий характер. Соответственно, в рассматриваемой ситуации вопреки общим рекомендациям по лечению депрессий, предусматривающим значительно более длительное психофармакотерапевтическое вмешательство, назначение антидепрессанта в большинстве случаев вполне может быть ограничено 6 нед.
   В настоящем исследовании подтверждена связь между аффективным расстройством, дезадаптивным ЛКБ, а также неудовлетворительной комплаентностью больных СД. Влияние тимолептической терапии в долговременном плане ассоциируется с положительной динамикой ЛКБ, повышением комплаентности и сопровождается снижением уровня HbA1c. Эти результаты вполне согласуются с представлениями о том, что ЛКБ может модифицироваться под влиянием средовых или ситуативных факторов [23].
   В заключение следует указать на некоторые ограничения проведенного исследования. Они связаны не только со сравнительно небольшим числом обследованных больных, но и с тем обстоятельством, что в настоящей работе не учитывалось гипотетически возможное прямое, не связанное с повышением комплаентности больных влияние антидепрессивной терапии коаксилом на показатели углеводного обмена у больных СД типа 2.
   Действительно, в ряде исследований установлено, что у больных депрессиями часто отмечаются признаки гиперактивности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (ГГН) системы, сходные с теми, которые в норме наблюдаются в условиях стресса. В частности, отмечается повышение уровня кортикотропин-рилизинг-фактора (КТРФ) в спинномозговой жидкости [24], в 33–66% случаев диагностируется гиперплазия надпочечников [25] и/или гиперкортизолемия [26, 27]. В свою очередь гиперактивность системы ГГН может приводить к гипергликемии или усугублять ее, поскольку кортизол увеличивает продукцию глюкозы через гликогенолиз и глюконеогенез [28]. Кроме того, следует принимать во внимание и тот факт, что гиперактивность ГГН-системы способствует формированию абдоминального ожирения [29], которое вносит вклад в развитие инсулинорезистентности [30].
   В то же время коаксил обладает отмеченным в целом ряде исследований благоприятным воздействием на функции ГГН-системы. В частности, было установлено, что этот антидепрессант изменяет нейроэндокринную реакцию на стресс. Так, у животных, не получающих этого препарата, после 30-минутной иммобилизации (распространенная экспериментальная модель стресса) в плазме крови резко повышается уровень АКТГ (с 41 до 727 пг/мл) и кортизола (с 2,3 до 29,5 нг/100 мл) [31]. В условиях же премедикации коаксилом этот прирост уменьшается на 43 и 16% соответственно. В более позднем исследовании [32] было показано, что регулярное введение лабораторным животным коаксила в дозе 10 мг/кг в течение 2 нед вызывает достоверное (на 12%) понижение содержания КТРФ в гипоталамусе. Соответственно, нельзя исключить, что отмеченная динамика уровня гликемического контроля связана не только с повышением комплаентности больных, но и с возможным дополнительным по отношению к сахароснижающей терапии влиянием препарата на углеводный обмен.   

Выводы
   
1. Коаксил проявляет высокую тимолептическую активность в отношении различных депрессивных состояний, развивающихся у больных СД типов 1 и 2. Применение препарата характеризуется незначительной частотой возникновения побочных эффектов.
   2. Терапия коаксилом может быть рекомендована для применения в диабетологической практике. Оценка эффективности антидепрессивной терапии может осуществляться эндокринологом при консультативно-диагностической помощи психиатра.
   3. Отмечен достаточно стойкий эффект 6-недельного курса антидепрессивной терапии коаксилом у больных СД с относительно легкими депрессивными состояниями.
   4. Подтверждена связь между депрессией, дезадаптивным ЛКБ, а также неудовлетворительной комплаентностью больных СД.
   5. Показано, что влияние тимолептической терапии в долговременном плане ассоциируется с положительной динамикой ЛКБ, повышением комплаентности и сопровождается снижением уровня HbA1c.   

Литература
1. Haire-Joshu D, Heady S, Thomas L et al. Depressive symtomatology and smoking among persons with diabetes. Res Nurs Health 1994 Aug; 17(4): 273–82.
2. Bailey BJ. Mediators of depression in adults with diabetes. Clin Nurs Res 1996, Feb; 5 (1): 28–42.
3. Bourdel-Marchasson I, Dubroca B, Manciet G et al. Prevalence of diabetes and effect on quality of life in older French living in the community: the PAQUID Epidemiological Survey. J Am Geriatr Soc 1997, Mar; 45 (3): 295–301.
4. Peyrot M, Rubin RR. Persistence of depressive symptoms in diabetic adults. Diabet Care 1999; 22 (3): 448–52.
5. Nagel RW, Puczynski S, Earley MA. Depression in Primary Care Patients with Diabetes: Differences by Treatment Regimen. Diabetes 2000; 49 (Suppl. 1): A324.
6. Polonsky WH, Dudl J, Peterson M et al. Depression in type 2 diabetes: links to health care utilization, self-care, and medical markers. Diabetes 2000; 49 (Suppl. 1): A64.
7. Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care 2001; 24: 1069–78.
8. Radloff LS. The CES-D Scale: a self-report depression scale for reseach in the general population. Appl Psychol Meas 1977; 1: 385–401.
9. Андрющенко А.В., Дробижев М.Ю., Добровольский А.В. Сравнительная оценка шкал CES-D, BDI и HADS(d) в диагностике депрессий в общемедицинской практике. Журн. неврол. и психиатр. 2003; 5: 11–7.
10. U.S. Preventive Services Task Force: Guide to Clinical Preventive Services, 2nd Edition. Washington, D.C., U.S. Department of Health and Human Services,1999.
11. Lustman PJ, Anderson RJ, Freedland KE et al. Depression and poor glycemic control: a meta-analytic review of the literature. Diabetes Care 2000; 23 (7): 934–42.
12. Tellez-Zenteno JF, Cardiel MH. Risk factors associated with depression in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Med Res 2002; 33 (1): 53–60.
13. Sachs G, Spiess K. Glycosylated hemoglobin and diabetes-self monitoring (compliance) in depressed and non-depressed type 1 diabetic patients. Psychother Psychosom Med Psychol 1991; 41 (8): 306–10.
14. Дробижев М.Ю., Анциферов М.Б., Суркова Е.В., Захарчук Т.А., Мельникова О.Г., Щеблецов В.В. Отношение к лечению у больных сахарным диабетом. Влияние сопутствующих депрессивных и тревожно-фобических расстройств. Пробл. эндокринол. 2002; 48 (5): 37–9.
15. DiMatteo MR, Lepper HS, Croghan TW. Depression is a risk factor for noncompliance with medical treatment. Arch Intern Med 2000; 160: 2101–7.
16. Bernstein J. Handbook of drug therapy in Psychiatry. Boston, John Wright-PSG, 1982.
17. Дробижев М.Ю. Психофармакотерапия депрессий. От теории к практике. Митра-Пресс, 2001.
18. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа "Сахарный диабет". Методические рекомендации. М., 2002.
19. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство, 2003.
20. Анциферов М.Б., Дробижев М.Ю., Суркова Е.В., Захарчук Т.А., Мельникова О.Г., Щеблецов В.В. Локус контроля у больных сахарным диабетом. Объективная оценка субъективного отношения к лечению. Пробл. эндокринол. 2002; 48 (4): 23–7.
21. Бевз И.А. Внутренняя позиция пациента по отношению к болезни и выбор стратегии медицинского поведения (на модели ишемической болезни сердца). Дис. … канд. психол. наук. М., 1998.
22. Мельникова О.Г. Особенности клиники и терапевтической тактики у больных сахарным диабетом с сопутствующими аффективными расстройствами. Дис. … канд. мед. наук. М., 2003.
23. McKibbin CL, Guarnaccia CA, Hayslip B Jr, Murdock ME. Locus of control perceptions among conjugally bereaved older adults: a pilot study. Int J Aging Hum Dev 1997; 44: 137–45.
24. Banki CM, Bissette G, Arato M et al. Cerebrospinal fluid corticotropin-releasing factor-like immunoreactivity in depression and schizophrenia. Am J Psychiatry 1987; 144: 873–7.
25. Rubin RT, Phillips JJ, Sadow TF, McCracen JT. Adrenal gland volume in major depression: increase during depressive episode and decrease with successful treatment. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 213–8.
26. Carpenter WT, Bunney WE. Adrenal cortical activity in depressive illness. Am J Psychiatry. 1971; 128: 31–40.
27. Lincowski P, Mendlewicz J, Leclerq R. The 24 h profile of adrenocorticotropin and cortizol in major depressive illness. J Clin Endocrinol Metab 1985; 61: 429–38.
28. Musselman DL, Betan E, Larsen H, Philips LS. Relationship of depression to diabetes types 1 and 2: epidemiology, biology and treatment. Society of biological psychiatry 2003; 54: 317–29.
29. BjЪrntorp P. Body fat distribution, insulin resistance, and metabolic diseases. Nutrition 1997 Sep; 13 (9): 795–803.
30. Winokur A, Maislin G, Phillips JL, Amsterdam JD. Insulin resistance after oral glucose tolerance testing in patients with major depression. Am J Psychiat 1988; 145: 325–30.
31. Delbende C, Contesse V, Mocaer E et al. The novel antidepressant, tianeptine, reduces stress-evoked stimulation of the hypothalamo-pituitary-adrenal axis. Eur J Pharmacol 1991; 202: 391–6.
32. Delbende C, Tranchand-Bunel D, Tarozzo G et al. Effect of chronic treatment with the antidepressant tianeptine on the hypothalamo-pituitary-adrenal axis. Eur J Pharmacol 1994; 251: 245–51.
33. Frank E, Kupfer DJ, Bulik CM, Levenson JA. Imipramine and weight gain during the treatment of recurrent depression. Ann Clin Psych 1998; 9: 248–50.
34. Paykel ES, Mueller PS, De la Vergne PM. Amitriptyline, weight gain and carbohydrate craving: a side effect. Br J Psychiatry 1973; 123 (576): 501–7.
35. Gary TL, Crum RM, Cooper-Patrick L et al. Depressive symptoms and metabolic control in African-Americans with type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23 (1): 23–9.



В начало
/media/bechter/05_04/11.shtml :: Sunday, 15-Jan-2006 19:59:47 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster