Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 4/2005 ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительный анализ клинических и психологических особенностей пациентов с сочетанной алкогольно-невротической патологией


Н.М.Лаврова

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Ленинградский областной наркологический диспансер

Введение
   
Исследования показали, что алкогольная зависимость, развивающаяся в условиях переплетения биологических и психосоциальных факторов, нередко сопровождается неврозоподобной симптоматикой. Поэтому расширяется фронт изучения, и внимание исследователей привлекают механизмы психических расстройств, особенности эмоциональной и мотивационной сферы поведения алкогольно-зависимых людей в семье, на производстве, в общественной жизни [1–3]. Постоянный рост числа пациентов с так называемой алкогольно-невротической патологией [4, 5] обостряет актуальность проблем, связанных с изучением психоэмоциональной организации таких пациентов. Возникают вопросы о специфике эмоционально-аффективных расстройств у пациентов с сочетанной патологией и критериях дифференциальной диагностики. Получение ответов на поставленные вопросы облегчит решение задач комплексной терапии и профилактики вторичного плана.
   Цель работы заключалась в выявлении психоэмоциональных особенностей больных, у которых неврозоподобные расстройства сочетались с алкогольной зависимостью, и в изучении факторов, влияющих на формирование сочетанной патологии. Для достижения цели были обследованы 3 группы пациентов: с сочетанной алкогольно-невротической патологией (по МКБ-10 шифр F10.2 и F40–48), с невротическими расстройствами без алкогольной зависимости (шифр F40–48) и с алкогольной зависимостью без признаков невротических расстройств (шифр F10.2), проводился сравнительный анализ клинико-анамнестических и психологических характеристик для уточнения особенностей патогенеза сочетанных расстройств.   

Материалы и методы
   
Из пациентов, проходивших в 1999–2002 гг. стационарное лечение в 3-м отделении Ленинградского областного наркологического диспансера, было выделено 3 группы. В основную группу вошли 40 пациентов с сочетанной патологией: психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления алкоголя (по МКБ-10 шифр F10.2) и невротическими расстройствами (шифр F40-48), которые проявились на фоне сформировавшейся алкогольной зависимости; в 1-ю контрольную группу были включены 40 пациентов с невротическими расстройствами (по МКБ-10, шифр F40–48); 2-ю контрольную группу составил 21 пациент с психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления алкоголя (шифр F10.2). До начала лечения осуществляли стандартное клиническое обследование (сбор данных анамнеза, лабораторные и необходимые инструментальное, неврологическое, терапевтическое, психопатологическое исследования), а также психологическое тестирование.
   Эмоциональное состояние испытуемых оценивали с помощью компьютеризированного варианта интегративного теста тревожности (ИТТ) [6]. Около 50 с требовалось испытуемому для ответа на 15 вопросов, которые были отобраны авторами метода в качестве наиболее показательных. Факторизация результатов, полученных при развертывании методики, позволяла выявить пять дополнительных субшкал, идентифицированных как эмоциональный дискомфорт, астенический компонент, фобический компонент, тревожная оценка перспективы и социальная защита. Расчет показателей для каждой из субшкал производили на основе диагностических весов всех ответов. Метод позволял установить уровень личностной тревожности испытуемого в течение года, предшествующего обследованию, а также уровень ситуационной тревожности в день проведения теста. Показатель тревожности измеряли по шкале, лежащей в диапазоне 0–45 баллов. После анализа полученных результатов регистрировали как "сырые" баллы, так и результаты их пересчета по шкале станайнов: 5 станайнам соответствовала 20% выборка в центральной части нормального распределения, 4 и 6 – по 17% справа и слева от центральной части, 3 и 7 – соответственно по 12%, 2 и 8 – по 7%, а 1 и 9 станайнам – по 4% в крайней правой и левой частях распределения. Данные шкалы станайнов служили основным показателем уровня тревожности.
   Кроме того, состояние пациентов анализировали с помощью методики [7], предназначенной для количественной оценки уровня выраженности невротической астении (УНА). Параллельно для дифференцированной оценки структуры и степени выраженности невротических и неврозоподобных состояний использовали многошкальный опросник невротических расстройств (ОНР) [8]. Для выявления цельности, осмысленности и упорядоченности жизненных целей пациентов применяли методику смысложизненных ориентаций (СЖО) [9].   

Результаты
   
В сведениях, полученных в результате составления анамнеза, выделены общие и специфичные характеристики пациентов основной и двух контрольных групп. Образовательный уровень у больных с алкогольной зависимостью оказался наиболее низким, число лиц с высшим образованием среди тех, кто имел алкогольную зависимость, достигало 9% против 20% пациентов с невротическими расстройствами и 24% пациентов с сочетанной алкогольно-невротической патологией. Наследственная алкогольная отягощенность и терпимое отношение к употреблению алкоголя в семье были характерны для 62% пациентов с сочетанной патологией и для 63% лиц с алкогольной зависимостью против 20% тех, кто страдал невротическими расстройствами. По всей видимости, высокое эмоциональное напряжение в сфере занятости было существенным ситуационным фактором, провоцирующим невротические расстройства (отмечено у 53% пациентов в 1-й контрольной группе против 31% в основной и 33% во 2-й контрольной группе), а повышенное физическое напряжение на производстве служило фактором, усиливающим влечение к алкоголю (зарегистрировано у 46% лиц с алкогольной зависимостью, у 6% пациентов основной группы и 9% обследованных 1-й контрольной группы). Тот факт, что у пациентов основной и 1-й контрольной групп в период жизни, предшествовавший госпитализации, были выявлены самые высокие показатели астенических и диссоциативных расстройств (соответственно 38 и 58%), указывал на существование риска вторичной невротизации.
   Данные о характере семейных отношений в родительской семье продемонстрировали особенности патогенного влияния семьи на пациентов в подростковом возрасте. Родительские семьи пациентов мало различались по материальным доходам (около 3/4 семей имели средний уровень благосостояния), но существенно различались по отношению к воспитанию детей. Недостаток внимания со стороны родителей отметили 67% лиц с алкогольной зависимостью, 57% пациентов с сочетанной патологией и 38% пациентов 1-й контрольной группы. О наличии конфликтов в родительской семье сообщали 78% пациентов основной группы и половина пациентов контрольных групп. Отмечено, что дифференциация групп связана с уровнем мотивации к достижению лидирующего положения в обществе. В 1-й контрольной группе этот уровень (65%) был наибольшим, в основной группе меньше (48%) и минимален во 2-й контрольной группе (38%).
   Обращали внимание на анамнестические сведения, представляющие ценность для целостной характеристики трех групп. По возрасту пациенты трех групп существенно не различались. В среднем по всем группам пациентов моложе 30 лет было 13%, от 30 до 35 лет – 23%, от 36 до 40 лет – 20%, от 41 до 45 лет – 25% и старше 46 лет – 19%. Пациенты всех трех групп продемонстрировали низкую ответственность по отношению к сохранению собственной семьи. Наименьшее число пациентов, состоящих в браке, зарегистрировано у пациентов с алкогольной зависимостью – 40%, в основной группе – 67%, а в 1-й контрольной группе – 48%.
   После того как были получены и проанализированы данные анамнеза, каждый пациент проходил психологическое обследование при информированном согласии на психологическую диагностику. При определении особенностей группы пациентов по отношению к здоровым испытуемым ориентировались на сведения, которые приведены в методических публикациях авторов методов. Одним из таких методов был тест [7], дававший возможность оценить УНА у пациентов трех групп и сравнить со здоровыми испытуемыми и больными с невротическими расстройствами. В 1-й контрольной группе отмечен максимально низкий уровень: -41±8 баллов итоговой оценки, в основной группе: -26±7 баллов, а во 2-й контрольной группе: +4±7 баллов по сравнению с уровнем +65±6 баллов в группе здоровых. На рисунке прослеживается манифестация признака астении. Подобные соотношения выраженности отмечены для признаков расстройств, выявленных с помощью методики ОНР [8]. Внимание исследования было акцентировано не только на анализе отдельных признаков, но прежде всего на поиске тенденции, определявшей различия групп. Такая тенденция выражалась в максимальной манифестации признаков во второй группе (пациенты с невротическими расстройствами), наименьшей в третьей (пациенты с алкогольной зависимостью) и промежуточной в первой группе (пациенты с алкогольно-невротической патологией). Согласно критерию знаков, который оценивает достоверность события по соотношению числа повторений однородных и противоположных событий, тенденция имеет высокую достоверность (p<0,05): 22 наблюдения, подтверждающие тенденцию, и 0 отрицающих. Имеется в виду, что все показатели, отражавшие соматические и психоэмоциональные расстройства пациентов трех групп, были максимально выражены у пациентов 1-й контрольной группы, в основной группе в меньшей степени, но значительно больше, чем во 2-й контрольной группе. Так, нарушение общей чувствительности (выраженное в средних значениях шкальных оценок) в основной группе составило 48±3, в 1-й контрольной группе – 51±2, а во 2-й контрольной группе – 45±3.
   Следующим психологическим методом, позволявшим наблюдать особенности трех групп пациентов, был ИТТ [6]. Показано, что уровень личностной и ситуационной тревожности и адаптивная способность пациентов трех групп различались, достигая в среднем 7–8 станайнов, что гораздо выше, чем у испытуемых без каких-либо психоэмоциональных расстройств (менее 5 станайнов).
   Благодаря расширенному анализу состояния пациентов, произведенному с помощью психологических тестов, был подтвержден диагноз, установленный при поступлении в стационар, и определены причины обострения патологии. Отмечено, что в основной группе и в 1-й контрольной невротические расстройства были спровоцированы психоэмоциональным стрессом, который был вызван обострением жизненной ситуации или отражал напряжение профессиональной деятельности. У всех пациентов основной группы на фоне алкогольной зависимости (F10.2) развивались невротические расстройства, диагностированные как неврастения (F48 – 42% пациентов), посттравматические стрессовые расстройства (F43.1 – 35% пациентов), а также расстройства адаптации (F43.2 – 23% пациентов). Что касается 1-й контрольной группы, которая использовалась для выявления особенностей основной группы, то в ней отмеченные жизненные обстоятельства вызывали невротические расстройства в виде неврастении (F48.0 – 55% пациентов), расстройств адаптации (F43.2 – 20% пациентов), посттравматических стрессовых расстройств (F43.1 – 25% пациентов). Состояние пациентов 2-й контрольной группы было определено как психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя (F10.2), обострение последних расстройств также было связано со стрессом, обусловленным напряженной ситуацией в сфере занятости или в семье.   

Обсуждение
   
В результате проведенного исследования были выявлены факторы, которые обусловливали возникновение сочетанной алкогольно-невротической патологии, а также невротических расстройств и алкогольной зависимости, не отягощенных дополнительными патологическими формами. Одно из мнений состоит в том, что сочетанная патология отражает углубление невротических расстройств вследствие привыкания к алкоголю, когда предпринимаются попытки снизить отрицательные эмоции посредством алкоголя, который дает временный положительный эмоциональный эффект [5]. Это мнение не исключало предположения об иной схеме патогенеза сочетанных расстройств. Согласно этому предположению сочетанная патология может возникать на фоне сформированной алкогольной зависимости вследствие невротической предрасположенности, активированной неблагоприятными личностными и ситуационными факторами. Проведенное исследование подтвердило последнее предположение. На пациентах основной группы, состоящей из тех, у кого невротические расстройства возникли на фоне алкогольной зависимости, прослежены особенности комплексной патологии. Данные анамнеза показали, что у этих пациентов развитие алкогольной зависимости было спровоцировано теми же факторами, что и во 2-й контрольной группе пациентов, которые имели алкогольную зависимость. К этим факторам, в частности, относятся наследственная алкогольная отягощенность, терпимость к алкоголю в родительской семье, недостаточное внимание со стороны родителей. Что касается невротической составляющей комплексной патологии, то она, как и в случае с пациентами 1-й контрольной группы (невротические расстройства), обусловливалась воспитанием в конфликтных семейных условиях, высоким уровнем мотивации к достижению лидерства в обществе, а также астенизацией и повышенным эмоциональным напряжением на производстве.

Уровень невротической астении у пациентов с алкогольно-невротической патологией (1), невротическими расстройствами (2), алкогольной зависимостью (3) и здоровых испытуемых (4) по данным теста УНА.


   С помощью методики, основанной на анализе УНА [7], показано отличие состояния пациентов трех групп от здоровых людей, что соответствует мнению [5] о высокой актуальности исследований природы расстройств и поиска подходов для оказания эффективной лечебной помощи. Общими признаками трех групп являлись высокая тревожность и сниженная адаптивность поведения, которые были выявлены с помощью ИТТ [6]. Более детальные и характерные особенности пациентов с сочетанной алкогольно-невротической патологией по сравнению с особенностями пациентов контрольных групп были продемонстрированы с использованием многошкального ОНР [8]. Ожидалось, что у пациентов с сочетанной патологией признаки будут выражены существенно интенсивнее, однако исследования показали иное соотношение. Установлено, что признаки расстройств максимально выражены в 1-й контрольной группе у пациентов с невротическими расстройствами, а минимально у тех, кто имел алкогольную зависимость. В случае сочетанной патологии степень манифестации признаков была промежуточной. По всей видимости, такое положение объясняется тем, что пациенты с невротическими расстройствами не теряют способности внимательно следить за своим психоэмоциональным состоянием и сохраняют высокую мотивацию достижения общественного признания. Алкогольной зависимостью страдают люди различного общественного статуса, поэтому нет оснований полагать, что общественное положение определяет манифестацию признаков. Больные отрицают наличие патологических алкогольных проблем, на этом фоне снижено внимание больных к своему состоянию, что объясняет низкую манифестацию признаков. Пациенты с сочетанной патологией имеют и те, и другие поведенческие паттерны.
   Таким образом, можно утверждать, что развитие алкогольно-невротической патологии обусловлено совмещением личностных и ситуационных факторов, которые влияют на патогенез невротических расстройств, не отягощенных алкоголизмом, а также факторов, провоцирующих развитие алкогольной зависимости без сопутствующих невротических расстройств. При этом высокая тревожность и сниженная адаптивность поведения являются теми особенностями, которые объединяют пациентов с сочетанной алкогольно-невротической формой расстройств, пациентов с невротическими расстройствами и алкогольной зависимостью и отличают их от здоровых людей. В наибольшей степени признаки психоэмоциональных расстройств манифестированы у пациентов с невротической патологией, у пациентов с алкогольной зависимостью проявляются в меньшей степени, а в случае сочетанной патологии имеют промежуточное значение.
   Благодаря проведенному исследованию, основанному на детальной оценке клинико-анамнестических и психологических данных, определены критерии для проведения дифференциальной диагностики и выбора оптимальной стратегии комплексного лечения пациентов с сочетанной алкогольно-невротической патологией, кроме того, конкретизируются задачи вторичной профилактики. Речь идет о том, что в результате наблюдений выделены специфичные психологические характеристики, использование которых облегчает выявление патологии на ранних этапах.   

Литература
1. Лавров В.В., Лаврова Н.М. Кризисы семейной системы: критерии анализа и способы преодоления. Психотерапия. 2004; 9: 32–9.
2. Anderson P. Health, society and alcohol. Addiction 1996; 6: 749–52.
3. Mann K, Ackermann K, Sass H. Pharmacotherapy or psychotherapy in alcohol dependent patients? Alcohol and Alcoholism 1997; 5: 518–20.
4. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М.: Медицина, 1997.
5. Завьялов В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной зависимости. Новосибирск: Наука. Сиб. отделение, 1988.
6. Бизюк А.П., Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Применение интегративного теста тревожности. СПб.: Адаптест, 1997.
7. Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Исурина Г.Л., Карпова Э.Б., Малкова Л.Д., Сергеев В.А., Губанова И.В. Шкала для психологической экспресс-диагностики уровня невротической астении (УНА). СПб., 1999.
8. Вассерман Л.И., Карвасарский Б.Д., Абабков В.А., Иовлев Б.В., Щелкова О.Ю., Вукс А.Я., Михайлова И.Н. Психодиагностическая методика для определения невротических и неврозоподобных нарушений (ОНР). СПб., 1998.
9. Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). М.: Смысл, 1992.



В начало
/media/bechter/05_04/17.shtml :: Sunday, 15-Jan-2006 19:59:48 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster