Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 4/2005 В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Опыт применения амисульприда у больных шизофренией в условиях принудительного лечения


Л.А.Тарасевич

ФГУ Санкт-Петербургская психиатрическая больница специализированного типа с интенсивным наблюдением (главный врач В.Д.Стяжкин) МЗ и СР РФ

С расширением спектра реабилитационной работы в практике принудительного лечения психически больных остро встает вопрос об изменении подходов к фармакотерапии социально опасных больных шизофренией, так как традиционные психотропные препараты далеко не всегда приносят желаемый результат. Пациенты, совершившие общественно опасные действия и находящиеся на принудительном лечении, нуждаются в тщательном индивидуализированном подборе терапевтических воздействий вследствие наличия у них агрессивных тенденций, являющихся предпосылками социальной опасности. Необходимость коррекции продуктивных и негативных психопатологических проявлений, актуальность преодоления терапевтической резистентности, а также решение проблемы улучшения качества жизни пациентов во время длящегося иногда годами принудительного стационарного содержания заставляет психиатров больницы все чаще применять современные атипичные нейролептики. Амисульприд (солиан) как один из наиболее отвечающих целям и задачам реабилитации больных шизофренией препаратов в течение последнего года находит все более широкое применение, особенно в отделениях с расширенным режимом содержания.
   Цель данной статьи – обобщить первый клинический опыт, полученный психиатрами больницы при лечении амисульпридом социально опасных больных шизофренией.

Материал и методы
   
Материалом клинического наблюдения были 27 больных параноидной формой шизофрении с непрерывным (с обострениями) и приступообразно-прогредиентным течением (коды по МКБ-10 соответственно F 20.00 и F 20.01). Все пациенты – лица мужского пола, совершившие агрессивные общественно опасные действия и находящиеся на принудительном лечении. Их возраст к началу терапии амисульпридом составлял от 18 до 45 лет, в среднем 30,2±5,3 года, средний возраст манифестации психоза – 24,7±5,4 года, средняя длительность болезни до начала приема препарата – 4,8±1,6 года. Средний срок пребывания на принудительном лечении в больнице 2,5±0,9 года. Период наблюдения за пациентами при терапии амисульпридом составил от 6 до 12 мес. Для всех пациентов характерна высокая криминогенность, выражавшаяся в частых агрессивных действиях и высказываниях в отношении медицинского персонала и других больных, стремлении к побегу, употреблении психоактивных веществ. Треть из них поступили на принудительное лечение повторно. В клинической картине обострений выявлялись психопатологические синдромы с преобладанием аффективных, галлюцинаторно-бредовых расстройств, а также выраженные полиморфные психопатоподобные проявления. У большинства пациентов наблюдали разной степени выраженности дефицитарную симптоматику и нарушение когнитивных функций. До назначения амисульприда все больные принимали традиционные нейролептики в зависимости от ведущего синдрома. Основными причинами перевода больных на лечение амисульпридом была неэффективность предшествующей терапии, наличие побочных эффектов, отказы пациентов от приема классических препаратов, которые, как они считали, усугубляли их болезненное состояние. Перед назначением амисульприда все другие препараты одномоментно или в течение 1–3 нед отменяли. Дозу амисульприда подбирали индивидуально, в зависимости от состояния больных в диапазоне от 100 до 1200 мг и наращивали при необходимости быстро, по 200 мг в день. В процессе лечения проводили регулярные осмотры больных терапевтом, невропатологом и другими консультантами, выполняли все необходимые лабораторные исследования, ежемесячно контролировали массу тела. Состояние больных оценивали клинико-психопатологическим методом.
   Методы обследования больных включали их динамическое наблюдение врачами-психиатрами и медицинским персоналом с ежедневной фиксацией состояния в дневниках наблюдений, историях болезни, а также в документах психологов и социальных работников. Так как к началу терапии амисульпридом пациенты находились в стационаре не менее года, ретроспективно был проведен анализ их клинической динамики, в результате чего все пациенты были разделены для удобства обобщения полученных результатов на 3 группы. Первую группу (10 человек) составили больные с острыми психотическими состояниями, у половины из них была выявлена терапевтическая резистентность. Во вторую вошли больные (7 человек) с преобладанием в клинической картине заболевания дефицитарных расстройств, в третью были включены те пациенты, которые нуждались в длительной поддерживающей (противорецидивная) терапии по миновании у них острой продуктивной симптоматики (10 человек).   

Результаты и обсуждение
   
В группе больных с острыми продуктивными расстройствами на фоне длительного предшествующего лечения классическими нейролептиками выявлена высокая выраженность психопатологической симптоматики. Это свидетельствовало о неэффективности терапии и терапевтической резистентности болезненных проявлений. В этой группе амисульприд 5 больным был назначен сразу после одномоментной отмены препаратов, и 5 – методом "наложения" в течение 1–3 нед. Амисульприд назначали, начиная с дозы 200 мг, с увеличением в зависимости от состояния до 800, редко – до 1200 мг в сутки. Первый отчетливый эффект у 6 больных появился уже к концу 1-й недели и выражался в снижении аффективной насыщенности переживаний. У больных исчезали страхи, тревожность, напряженность, дисфорические и депрессивные расстройства. Общее смягчение всех психотических проявлений наблюдали у разных пациентов группы в течение 1–4 нед. Неожиданно для врача больные самостоятельно приходили на беседу и охотно рассказывали о своих переживаниях, хотя далеко не сразу давали им критическую оценку. К 4–5-й неделе терапии у 7 больных полностью редуцировались бредовые переживания, исчезли агрессивные тенденции, появилось сожаление об антиобщественном деянии. Вторая группа пациентов с преобладанием в клинической картине негативной симптоматики и когнитивных расстройств отличалась особым реагированием на терапию амисульпридом. До назначения амисульприда состояние этих пациентов характеризовалось эмоциональной безучастностью, притуплением аффекта, социальной отрешенностью, расстройствами воли, малоконтактностью. Имея опыт наблюдения положительной динамики негативных расстройств после, как правило, длительного лечения атипичными препаратами, психиатры-наблюдатели были удивлены быстрым терапевтическим ответом негативной симптоматики на амисульприд. Уже на 1–2-й неделе лечения все больные оживились, активизировались, стали вовлекаться в повседневную жизнь отделения, появилось желание общаться с родственниками, медицинским персоналом, друг с другом, начал расширяться круг интересов. При дальнейшем лечении амисульпридом в дозах 100–300 мг наблюдали поступательную положительную динамику. Наиболее разнообразной по клинической картине оказалась третья группа пациентов с уже редуцированными галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, этим больным были назначены поддерживающие (200–400 мг) дозы. При глубоком ретроспективном содержательном анализе их статуса на момент назначения амисульприда состояние было расценено как неполные спонтанные или терапевтические ремиссии на уровне внутрибольничного улучшения. Дальнейшему продвижению по пути реабилитации этих пациентов к отмене принудительного лечения препятствовали на фоне нарастающих изменений личности различные фрагментарные, нестойкие психопатологические нарушения в виде аффективной неустойчивости, эксплозивности, расторможенности, склонности к мелким бытовым конфликтам, у троих выявлялись признаки постшизофренических депрессий. При отсутствии необходимости в купирующей терапии актуальным являлся вопрос выбора поддерживающей терапии. В данном случае легко переносимый амисульприд охотно начали принимать ранее оппозиционно настроенные к любому лечению пациенты. До назначения амисульприда больными этой группы в условиях больницы часто совершались нарушения режима, в том числе агрессивные действия. На фоне приема амисульприда не было зарегистрировано ни одного агрессивного поступка. На момент написания статьи обострений заболевания у пациентов на поддерживающей терапии амисульпридом не отмечено. Обобщая наш пока еще небольшой опыт лечения больных шизофренией амисульпридом, можно констатировать следующее.
   1. У всех больных шизофренией, принимавших амисульприд, наблюдалось его антипсихотическое действие как при краткосрочном (купирование острых состояний), так и при длительном (поддерживающая терапия) применении. Отчетливый положительный эффект при острых психотических состояниях наблюдали уже через 1–3 нед при дозах 800 мг в сутки. Необходимо отметить, что при назначении амисульприда трудно курабельным, хронизированным, резистентным к любой предшествовавшей терапии пациентам с частыми эпизодами психомоторного возбуждения, агрессивными тенденциями целесообразно повышать его дозу до 1200 мг и иногда на ранних этапах терапии комбинировать с другими препаратами седативного ряда. Несомненный интерес представляет тот факт, что у большинства больных амисульприд оказался более эффективен, чем классические нейролептики, у этих пациентов при назначении амисульприда впервые за последние 4–7 мес появились клинические признаки начала формирования ремиссии. В трех случаях амисульприд оказался эффективен после отмены азалептина. Не исключая возможности спонтанной положительной динамики и/или эффекта "отмены", можно тем не менее связать улучшение именно с приемом амисульприда. Этот факт наводит на мысль о возможном наличии у последнего антирезистентных свойств, не менее выраженных или по крайней мере сравнимых с азалептином. Поддерживающая терапия при дозах от 200 до 400 мг продемонстрировала противорецидивную эффективность во всех случаях применения.
   2. В состоянии всех пациентов с преобладающей в клинической картине негативной симптоматикой положительная динамика была отмечена уже через 2–3 нед от начала приема амисульприда. Первым наблюдаемым эффектом являлось адекватное ситуации оживление, своеобразное "пробуждение" с большей доступностью, открытостью, появлением интереса к окружающему, стремлением к общению и участию в жизни отделения. Кроме очевидного отсутствия у препарата седативного действия, причиной этого может быть непосредственное и более раннее, даже в сравнении с другими атипичными нейролептиками, положительное воздействие амисульприда на негативные симптомы. Уже в первые дни терапии психологи и психотерапевты наблюдали значительное повышение интеллектуальной продуктивности во время тестовых исследований, а также на индивидуальных и групповых психотерапевтических занятиях. По отзывам учителей, пациенты охотнее стали посещать занятия в общеобразовательной школе при больнице, у них улучшилась успеваемость, усилился интерес к учебе. Опровергнуть или подтвердить это первое впечатление столь значительного улучшения когнитивных функций на фоне положительной динамики негативных проявлений уже на ранних этапах лечения могут помочь дальнейшие наблюдения, а также исследования с применением оценочных шкал и статистических методов. На наш взгляд, следует отметить, что на фоне наблюдаемого быстрого снижения агрессивности пациентов (несомненной является корреляция между улучшением когнитивных функций и степенью снижения агрессивности) амисульпирид отличается быстрым воздействием на поведенческие (в том числе агрессивные), негативные проявления и когнитивные функции.
   Амисульприд оказался безопасным и хорошо переносимым препаратом, не было зафиксировано ни одного случая экстрапирамидных нарушений. Из побочных эффектов следует отметить легкую тревожность и бессонницу у 3 больных в течение первой недели монотерапии после отмены массивного предшествующего седативного лечения. Исчезновение тревоги и бессонницы отмечено через несколько дней, при этом двоим больным были добавлены на короткое время феназепам и сомнол. Ежемесячное взвешивание больных не показало значимого увеличения у пациентов массы тела.   

Заключение
   
Обладая уникальным фармакологическим профилем (преимущественная активность в лимбических структурах), амисульприд эффективен в отношении подавления агрессивности социально опасных больных. Это позволяет считать его препаратом выбора для профилактики повторных общественно опасных действий пациентов, страдающих шизофренией при условии постоянного (поддерживающего) его применения не только во время госпитализации, но и после выписки, в амбулаторной практике. Наш небольшой практический опыт применения солиана (амисульприд) при лечении социально опасных больных шизофренией в условиях стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением показывает, что комплексное воздействие препарата на личность пациента и его социальную адаптацию при высоком уровне безопасности и хорошей переносимости делает его более перспективным в сравнении с традиционными нейролептиками, а также позволяет ему занимать достойное место среди других современных атипичных психотропных препаратов.



В начало
/media/bechter/05_04/31.shtml :: Sunday, 15-Jan-2006 19:59:52 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster