Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 4/2005 КРАТКОЕ СООБЩЕНИЕ

Аффективные расстройства и качество жизни у больных миастенией


Н.Н.Петрова, М.Л.Чухловина, А.А.Чухловин

Кафедра неврологии и психиатрии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета

Для современной психиатрии типично экстраполирование специализированной помощи в сферу общесоматической медицины. Это обусловлено возрастанием частоты психических расстройств у соматически больных, недостаточной эффективностью их диагностики и негативным влиянием психопатологического аккомпанемента на проявления и течение соматической болезни.
   С другой стороны, за последние десятилетия достигнут значительный прогресс в понимании основ нейробиологии и иммунологии, получены данные о тесной интеграции центральной нервной системы (ЦНС) и иммунной системы человека. Например, в эксперименте показано, что, изменяя содержание и соотношение разных нейромедиаторов и гормонов, можно регулировать свойства иммунной системы. Известно, что стрессовые факторы влияют на все звенья иммунного ответа. С другой стороны, существует гипотеза о роли цитокинов в регуляции активности нервной и эндокринной систем. Современные данные свидетельствуют о нарушениях функционирования иммунной системы у больных депрессией, что в свою очередь негативно отражается на активности ЦНС. Этот порочный круг играет важную роль в патофизиологии не только иммунных, аутоиммунных и других соматических заболеваний, но и в патофизиологии психических нарушений [1].
   Актуальной проблемой является совершенствование диагностики и лечения аутоиммунных заболеваний нервной системы, в частности миастении [2]. Это связано со значительной распространенностью миастении в популяции: 9–15 случаев на 100 000 населения, причем в последние десятилетия отмечен рост заболеваемости. Миастения относится к нервно-мышечным заболеваниям с аутоиммунным генезом и характеризуется преходящей мышечной слабостью и патологической утомляемостью. Наиболее часто болезнь дебютирует в 20–30 лет у женщин и в 50–60 лет у мужчин. Особенности заболевания нередко приводят к ранней инвалидизации больных.
   В возрастной группе до 40 лет число женщин с миастенией в 2–3 раза больше, чем мужчин. Последнее свидетельствует о роли эндокринных сдвигов в развитии миастении, что также подтверждается частой ассоциацией данного заболевания с сахарным диабетом, аутоиммунным тиреоидитом, дебютом миастении во время беременности и в послеродовой период.
   По современным представлениям, в основе патогенеза миастении лежит аутоиммунная реакция на ацетилхолиновые рецепторы (АХР) скелетных мышц, и антитела к АХР являются причиной нейромышечного блока. В то же время в развитии миастении подчеркивается значение психологического фактора, который выступает в роли триггера, влияет на особенности клинического течения, на эффект проводимой терапии [3]. Психосоматические взаимовлияния при миастении можно связать, в частности, с воздействием психического состояния на иммунные механизмы, лежащие в основе миастении. Кроме того, нельзя не учитывать хроническое психотравмирующее воздействие болезни на личность пациента, влияние перманентной реальной витальной угрозы на психику.
   Целью исследования является изучение клинико-психологических аспектов миастении, а также качества жизни как показателя субъективной удовлетворенности больных уровнем своего функционирования в условиях хронической соматогенной витальной угрозы.
   Обследованы 16 пациентов (из них 14 женщин) в возрасте 20–55 лет с генерализованной формой миастении. По клиническому течению болезнь соответствовала III классу тяжести согласно классификации миастении, разработанной Американской академией неврологии и внедряемой в отечественную неврологию с 2000 г. Продолжительность заболевания варьировала от 2 до 15 лет.
   Ведущими симптомами у пациентов с генерализованной миастенией были следующие: диплопия, птоз век, повышенная мышечная утомляемость, слабость мышц верхних и нижних конечностей, дисфония, дизартрия, нарушения глотания. Дебют болезни у большинства пациентов проявлялся возникновением диплопии, одно- или двусторонним птозом, генерализация патологического процесса происходила в течение 1–2 лет от начала заболевания. Все пациенты получали антихолинэстеразные препараты (калимин) в дозе 180–480 мг/сут. Дозировка антихолинэстеразных препаратов проводилась строго индивидуально. В анамнезе у 9 из 16 пациентов отмечалась тимэктомия, выполненная в сроки 1–10 лет до настоящего обследования. У 6 из 9 оперированных пациентов была удалена тимома.
   Больные проходили клинический неврологический осмотр, для подтверждения диагноза использовали прозериновую пробу, электромиографическое обследование, для уточнения характера изменения вилочковой железы – компьютерную томографию средостения.
   Обследование носило комплексный характер и включало клинико-психопатологические и психологические методы исследования. Качество жизни оценивали по специфическому опроснику, разработанному специально для больных миастенией [4]. Для оценки настроения и степени аффективных нарушений использовали шкалы депрессии Гамильтона и Монтгомери–Асберг. При выявлении депрессивных расстройств руководствовались диагностическими критериями депрессий, коморбидных соматическим заболеваниям [5]. Учитывались признаки позитивной (тоска, тревога, интеллектуальная и двигательная заторможенность) и негативной (болезненное бесчувствие, явления моральной анестезии, апатия, дисфория) аффективности, а также элементы депрессивного содержательного комплекса в виде размышлений о собственной никчемности с негативной переоценкой прошлого, настоящего и перспектив на будущее.
   Изучение корреляционной связи между показателями проводили с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена.
   Оценка качества жизни больных миастенией позволила установить его существенное снижение: у обследованных пациентов суммарный показатель колебался от 67 до 81 балла, тогда как у практически здоровых людей он не превышает 65 баллов.
   Проведенные исследования показали, что клинически выраженная депрессия развивалась, по данным шкалы Монтгомери–Асберг (суммарный балл превышал 15), у 12 из 16 пациентов с миастенией. При работе с этой шкалой суммарный балл может составлять от 0 до 60 и снижаться в соответствии с улучшением состояния. В то же время при исследовании по шкале Гамильтона у 13 из 16 больных миастенией был выявлен малый депрессивный эпизод – суммарный показатель колебался от 7 до 15 баллов (область его значений 0–6 соответствует отсутствию депрессивного эпизода). Известно, что максимально возможный общий балл составляет 52 и отражает крайнюю степень депрессивного эпизода. Следует отметить, что шкала Гамильтона более точно регистрировала динамику депрессивного состояния у больных миастенией.
   У больных миастенией установлена достоверная корреляционная связь между качеством жизни и суммарным баллом по шкале Гамильтона (коэффициент Спирмена составил 0,676; p<0,05).
   В то же время наши исследования свидетельствуют о том, что в обследованной группе больных качество жизни не зависело от возраста и длительности заболевания. При этом показатель качества жизни был достоверно выше у пациентов, которым проведено хирургическое лечение по поводу генерализованной миастении, по сравнению с больными, получавшими только консервативную терапию (p<0,05), что согласуется с данными литературы [6].
   Необходимо подчеркнуть, что из трех основных типов депрессии (астеническая, соматизированная и тревожная), доминирующих среди контингента пациентов общемедицинской практики, у больных миастенией обычно выявлялась именно последняя. Для пациентов с миастенией была характерна тревожная депрессия с возникновением чувства внутреннего напряжения, тревожного ожидания неприятностей, опасных ситуаций, несчастья.
   Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о существенном снижении качества жизни у пациентов с миастенией и о значении развития депрессивного состояния в этом процессе.
   Каковы же механизмы возникновения тревожной депрессии при генерализованной миастении? В последние годы в развитии депрессивных состояний у соматических больных выделяют следующие основные факторы: структура личности, семантика диагноза, предшествующая соматическому заболеванию психическая патология, особенности (варианты течения) соматического заболевания [5]. При этом среди психологических и социальных влияний ведущую роль играет отношение пациента к собственному заболеванию, а также семантика диагноза (опасность для жизни, с которой он ассоциируется). В результате формируется тревожный ряд, который включает закономерно сменяющие друг друга феномены: ощущение внутренней напряженности, собственно тревогу, страх, ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы. Показано, что пограничная психопатологическая симптоматика аффективного и невротического уровня преимущественно связана с нарушением функционального состояния лимбико-гипоталамо-ретикулярной системы. Действительно, у пациентов с генерализованной миастенией изменяется состояние гипофизарно-гипоталамической системы [3, 6]. Известно, что в гипоталамусе, гиппокампе, среднем мозге, коре головного мозга имеются Н-АХР, генетически сходные с таковыми в постсинаптической мембране мышечных волокон. В этой связи наблюдающиеся ассоциации миастении с эпилепсией, нарушениями памяти, сна объясняют взаимодействием аутоантител с Н-АХР в ЦНС.
   Подтверждением тому могут служить и результаты электроэнцефалографического контроля состояния больных миастенией до и после лечения гемосорбцией [2]. Несмотря на то что эфферентные методы терапии в ряде случаев сами могут вызывать тревожные расстройства [7], проведение гемосорбции у пациентов с генерализованной миастенией вызывает выраженное улучшение не только нервно-мышечной передачи, но и психического состояния, что сопровождается положительной динамикой показателей электроэнцефалограммы.
   Таким образом, развитие депрессивных состояний при генерализованной миастении может быть обусловлено патогенезом этого тяжелого аутоиммунного заболевания и существенно влияет на ухудшение качества жизни пациентов.
   Проведенные исследования свидетельствуют о необходимости включения оценки качества жизни и эмоционального состояния в комплексное обследование больных с генерализованной миастенией для совершенствования лечебной тактики и правильного выбора метода терапии. Анализ факторов, влияющих на качество жизни больных миастенией, представляется необходимым звеном терапевтического процесса.   

Литература
1. Miller AH. WPA Bulletin on Depression. 2000; 4 (20): 3–6.
2. Коломеер Э.К., Маршания З.С., Богатырев О.П. Электроэнцефалографический контроль состояния больных миастенией до и после лечения гемосорбцией. В кн.: Вопросы эндокринологии. М., 1988; 85–8.
3. Вейн А.М., Данилов А.Б. Гендерная проблема в неврологии. Журн. неврол и психиат. 2003; 10: 4–11.
4. Busch C, Machens A, Pichlmeier U et al. Long-term outcome and quality of life after thymectomy for myasthenia gravis. Ann surg 1996; 224 (2): 225–32.
5. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. Руководство для врачей. М., 2001.
6. Чухловина М.Л. Современные представления о патогенезе миастении. Материалы 11-го Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии. СПб., 2003; 2: 165–73.
7. Петрова Н.Н., Ванчакова Н.П. К вопросу о возникновении тревожных расстройств у больных в условиях лечения гемодиализом. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М.Бехтерева. 1998; 1: 42–3.



В начало
/media/bechter/05_04/34.shtml :: Sunday, 15-Jan-2006 19:59:53 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster