Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 4/2005 ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Олигофренные психозы у детей и подростков: к вопросу о нозологической самостоятельности


И.В.Макаров

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Классификация психотических расстройств у больных с умственной отсталостью (олигофрения), а также их нозологическая трактовка по-прежнему остаются спорными. Среди психотических нарушений у детей с олигофренией на синдромальном уровне чаще всего выделяют четыре основные группы [1]: 1) психозы с преобладанием аффективных расстройств, 2) психозы с преимущественно психомоторными нарушениями, 3) бредовые психозы, 4) галлюцинаторные эпизоды у больных олигофренией.
   Психозы у больных с олигофренией могут быть вызваны различными экзогенно-органическими вредностями (черепно-мозговые травмы, интоксикации, инфекции и др.), при этом клиническая картина заболевания принципиально не отличается от подобных психозов у детей с сохранным интеллектом. Выделяются также эндогенные (в частности, пфропфшизофрения) и психогенные психозы у умственно отсталых лиц и так называемые олигофренные психозы.
   Последние возникают не как следствие каких-либо экзогенных вредностей или дебютировавших психических заболеваний на фоне умственной отсталости, а развиваются аутохтонно и патогенетически связаны со структурой головного мозга больного олигофренией, т.е. являются психозами sui generis [2–5].
   Нозологическая принадлежность подобных психотических нарушений у больных олигофренией неясна [6], а сами эти психозы не укладываются в рамки существующих нозологических форм [7] и их необходимо отграничивать от пфропфшизофрении [8]. Олигофренные психозы, по мнению Д.З.Жарницкой [9, 10], наблюдаются относительно часто и составляют до 60% от общего числа пациентов с олигофренией, находящихся в психиатрическом стационаре. Высказывалось также предположение, что данные психозы являются нозологически самостоятельными формами [9, 11].
   Мы наблюдали 22 ребенка с олигофренными психозами, направлявшихся в детский психиатрический стационар или лечившихся амбулаторно в период с 1992 по 2004 г. Все дети страдали умственной отсталостью в степени дебильности. Согласно МКБ-10 окончательный клинический диагноз соответствовал рубрикам F06.07, F06.27, F06.29, F06.817 и F06.819. Умственная отсталость шифровалась вторым кодом раздела F70. Средний возраст больных составил 12±1,2 года. Длительность катамнеза (анализ медицинской документации или непосредственное клиническое наблюдение) составила до 12 лет. Больные с олигофренными психозами, по нашим данным [12], составляют не более 0,5% от всех пациентов, лечившихся в детском психиатрическом стационаре.
   Клинико-психопатологический анализ олигофренных психозов у детей позволил выделить три клинических варианта: 1) психозы с аментивной спутанностью сознания, 2) шизофреноподобные психозы, 3) вербальные галлюцинозы.   

Психозы с аментивной спутанностью сознания
   
Возникновению психоза предшествовала острая респираторная инфекция, сопровождавшаяся подъемом температуры тела до 37,8–38,5°С в течение нескольких дней. Однако психопатологическая симптоматика появлялась не на высоте заболевания (которое не было тяжелым), а через несколько дней после инфекции. В данном случае речь шла не об инфекционном психозе, а о спровоцированном легкой экзогенной вредностью психотическом состоянии у больного с умственной отсталостью – олигофренном психозе. В клинике заболевания наблюдались дезориентировка в месте, времени и в собственной личности; больной, находясь в постели, был возбужден, временами тревожен, куда-то всматривался, практически не отвечал на вопросы. Речь ребенка становилась бессвязной, состоящей из одних слов или словосочетаний (например: "хватай… не надо… булка… каши дали" и т.п.). Периодически больному становилось несколько лучше, он начинал узнавать окружающих, но вскоре вновь отмечалось глубокое помрачение сознания. Подобная "ундуляция" сознания характерна для относительно легких вариантов аментивной – астенической спутанности сознания, однако в целом клиническая картина заболевания была более тяжелой, чем клиника астенической спутанности. Данное состояние длилось не более 12 ч, после чего наблюдалась полная амнезия. По выходе из состояния ребенок говорил о том, что ничего не помнит, "кажется, было страшно", не мог сказать, сколько времени он провел в больнице. В дальнейшем у такого пациента имели место легкие церебрастенические проявления в виде плаксивости, повышенной утомляемости, головной боли, длящиеся не более 1 нед. Катамнестические исследования показали, что в течение ближайших 5 лет после перенесенного психоза повторных психотических эпизодов у этих больных не отмечено.   

Шизофреноподобные психозы
   
В клинической картине этих психозов на первый план выступали различные галлюцинаторно-бредовые состояния. У больных отмечались вербальные истинные и псевдогаллюцинации, преимущественно угрожающего, неприятного для ребенка характера, отдельные зрительные обманы восприятия ("вижу кошку у стены"), обонятельные галлюцинации, сенестопатические переживания. Так, одна из больных 11 лет стала говорить о том, что слышит, как ее "ругают за стеной злые тети", плакала, считала, что "тети" через стену "бьют ее током", угрожают "поранить бабушку", сломать любимую куклу. Наблюдались также идеи преследования, воздействия, своей особой значимости; у некоторых детей имели место кататонические включения в виде кратковременных "застываний" в однообразных позах. Бредовые идеи отличались относительной простотой содержания, не имели склонности к систематизации и хроническому течению. Так, один из больных, мальчик 12 лет, стал говорить о том, что он "узнает по лицу", читает "по глазам" окружающих их будущее. Пояснить, откуда у него появились эти способности, не мог. Одновременно с этим мальчик стал слышать "голос" за стеной, в связи с чем говорил: "меня хотят убить", "не могу различить голос". Сказал также о том, что "стал в душе наполовину девочкой", всегда мечтал "быть девочкой". Появлению психотической симптоматики, как правило, предшествовали головные боли, носовые кровотечения, повышенная утомляемость или невнимательность. Длительность шизофреноподобных психозов у детей с олигофренией колеблется от 2 нед до 6 мес. По выходе из психоза не отмечается эмоционального снижения, расстройств мышления и воли, характерных для шизофрении, т.е. речь идет об особом варианте олигофренных психозов, а не о пфропфшизофрении.   

Вербальные галлюцинозы
   
Для больных этой группы были характерны как истинные, так и псевдогаллюцинации, возникающие на фоне ясного сознания. В одних случаях дети говорили о том, что слышат "голоса" мужчин, женщин или других детей из-за стены, батареи отопления, шкафа и т.д., пытались затыкать уши или искали источник "голоса", плакали. В других случаях больной рассказывал о том, что "голос" раздается у него "в голове", "глубоко в ухе", "в виске". Во всех случаях содержание галлюцинаций было неприятно для ребенка – угрозы, приказы, оскорбления, при этом он начинал плакать, кричать, часто вел себя соответственно содержанию галлюцинаторных переживаний. Так, один из наших пациентов слышал в голове "голос мужчины", который приказывал ему убежать из дома, закрывать шкаф. Больной рассказывал: "Я его терплю, сколько могу, а он все говорит". В ряде случаев наряду с ведущими вербальными, отмечались включения обонятельных, тактильных галлюцинаций, отдельные сенестопатические явления. Мальчик 12 лет жаловался на то, что множество женских "голосов" шепчут его имя, "велят ударить, убить", "начинают меня щекотать"; часто больной падал на пол, начинал рычать, хватался руками за голову, пояснял, что "это выходят голоса, я чувствую". Другой больной слышал, как сбоку и сзади мужской "голос" говорил ему: "Открой окно и прыгни, иначе тебя – к стенке, бей молотком по линолеуму, сорви занавеску, подожми ноги"; больной испортил дома линолеум, выполняя приказания "голоса". Периодически этот же пациент ощущал "запах гари и тухлятины", зажимал при этом нос пальцами. Длительность галлюцинозов у больных с олигофренией колебалась в пределах от 1 нед до 4 мес. В ряде случаев отмечалось несколько повторных эпизодов вербального галлюциноза на протяжении нескольких лет.   

Заключение
   
В отличие от детей с шизофренией у больных с олигофренными психозами не наблюдается специфических шизофренических изменений в аффективной и волевой сферах ни во время, ни после перенесенного психоза. Олигофренные психозы не сопровождаются специфическими для шизофрении нарастающими апатоабулическими расстройствами и структурными нарушениями мышления. Даже если ребенок с олигофренией переносит несколько подобных психотических приступов, у него не формируется характерного шизофренического дефекта, в том числе эмоционального обеднения. Можно говорить в этом случае о гораздо более благоприятном прогнозе, чем при шизофрении, а отсутствие специфической шизофренической симптоматики свидетельствует о том, что данные психозы не могут быть отнесены к пфропфшизофрении. В отличие от больных шизофренией эти дети с рождения отстают в психическом и моторном развитии, у них наблюдаются многочисленные стигмы дизэмбриогенеза и аномалии развития, характерные для олигофрений. Таким образом, олигофренные психозы у детей клинически, по данным анамнеза и прогноза, отличаются от ранней детской шизофрении, а также пфропфшизофрении. Развитие олигофренных психозов sui generis, а не как следствие воздействия экзогенно-органических вредностей или психогений требует отличия их и от экзогенно-органических, симптоматических и реактивных психозов. В целом целесообразно выделять психозы у больных с олигофренией (экзогенного генеза или развившееся эндогенное заболевание на фоне умственной отсталости) и олигофренные психозы. Таким образом, олигофренные психозы являются отличной от других нозологически самостоятельной группой психотических расстройств, требующей выделения ее в отдельную диагностическую классификационную рубрику. Подобный дифференцированный подход позволит уточнить диагностические критерии олигофренных психозов, а также выработать оптимальную терапевтическую и реабилитационную тактику по отношению к этим больным.   

Литература
1. Кириченко Е.И., Леденев Б.А. Олигофрении (общие вопросы). Психиатрия детского возраста (руководство для врачей). В.В.Ковалев. М.: Медицина, 1979; с. 449–52.
2. Мнухин С.С., Исаев Д.Н. Психозы у олигофренов. Вопр. психиатрии и невропатологии. Вып. 13. Л., 1968; с. 149–57.
3. Исаев Д.Н., Коцюбинский А.П. Структурные особенности психозов у детей с олигофренией. Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 1972; 9: 1357–61.
4. Исаев Д.Н. Психозы и формы общего психического недоразвития. Проблемы общего психического недоразвития. Л., 1976; с. 75–84.
5. Исаев Д.Н. Психозы и эпилепсия у умственно отсталых детей и подростков. Умственная отсталость у детей и подростков. Руководство. СПб.: Речь, 2003; с. 282–315.
6. Вроно М.Ш. Психозы у больных олигофренией. Руководство по психиатрии. Под ред. А.В.Снежневского. В 2-х т. Т.2. М.: Медицина, 1983; с. 491–3.
7. Голодец Р.Г., Сухотина Н.К. Психозы у больных олигофренией. Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1981; 3: 378–83.
8. Сосюкало О.Д. К вопросу отграничения так называемых психозов у олигофренов от пфропфшизофрении. Проблемы психоневрологии детского возраста. М., 1964; с. 117–25.
9. Жарницкая Д.З. О двух формах специфического олигофренного психоза. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Л., 1974.
10. Жарницкая Д.З. О специфическом олигофренном психозе с затяжным течением. Проблемы общего психического недоразвития. Л., 1976; с. 84–9.
11. Сухотина Н.К. Психические нарушения у больных олигофренией в состоянии декомпенсации. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1981.
12. Макаров И.В. Психозы у детей с олигофренией. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2004; 2: 58–60.



В начало
/media/bechter/05_04/4.shtml :: Sunday, 15-Jan-2006 19:59:54 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster