Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 01/N 4/2005 ИССЛЕДОВАНИЯ

Задержка развития функционального взаимодействия структур коры головного мозга как основа патогенеза речевых расстройств детского возраста (диагностика и терапия)


М.И.Лохов, А.А.Скоромец, Ю.А.Фесенко

НИИ экспериментальной медицины РАМН, Медицинский университет им. И.П.Павлова, Центр восстановительного лечения "Детская психиатрия", Санкт-Петербург

В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) заикание отнесено к разделу "Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте" под кодом F98.5: "Заикание (запинание)".
   Интересно, что к этому же разделу МКБ-10 относятся и гиперкинетические расстройства поведения, тики, энурез и другие заболевания, которые в МКБ-9 входили вместе с заиканием в раздел "Невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства непсихотического характера". Все указанные заболевания в психиатрической практике характеризуются широко распространенным и устойчивым термином "пограничные психические расстройства". Этот термин используется для обозначения "…нерезко выраженных нарушений, граничащих с состоянием здоровья и отделяющих его от собственно патологических психических проявлений, сопровождающихся значительными отклонениями от нормы" [1, с. 9].
   Характерные признаки резидуально-неврологических (пограничных психических) расстройств детского возраста дополняются рядом широко распространенных так называемых моносимптоматических заболеваний в виде заикания, синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, энуреза и других поведенческих реакций "протеста", которые сигнализируют о патологическом развитии личности.
   Хотя среди неврологов существует устойчивое мнение, что минимальная дисфункция мозга (МДМ) "является объективным выражением патологической почвы, необходимой для развития пограничного состояния" [1, с. 24], что подтверждается микроневрологической симптоматикой, обнаруживаемой (особенно в детском возрасте) достоверно чаще у больных пограничными расстройствами, чем в контрольных группах, до настоящего времени не существует объективных методик, наглядно показывающих последствия таких нарушений на развитие функциональной деятельности головного мозга в целом.
   Между тем межструктурное взаимодействие корковых зон головного мозга в той или иной степени может быть выявлено по результатам компьютерного кросскорреляционного анализа электроэнцефалографической (ЭЭГ) активности. Применение корреляционного метода к анализу ЭЭГ было обосновано еще родоначальником кибернетики Н.Винером в 30-е годы XX века. При корреляционном анализе производится исследование изменений процесса во времени, что позволяет определить временные отношения 2 процессов или более по их фазовому сдвигу или сдвигу максимума кросскорреляционной функции, а также количественно оценить степень связи или сходства процессов в разных точках (структурах) ЭЭГ. Кроме того, оценивается наличие или отсутствие в ЭЭГ периодического процесса, период ритмических колебаний и устойчивость обнаруженной периодики [2, 3].
   Компьютерный кросскорреляционный анализ ЭЭГ дает принципиально новые возможности исследования процессов двух точек мозга – позволяет количественно оценить степень сходства процессов или их связи, выявить общие компоненты и их соотношение, а также временные отношения разных ритмов. Вычисление кросскорреляционной функции позволяет раскрыть механизмы и пути формирования функциональных связей между активностью разных отделов мозга. Для представления полученных результатов в наглядной форме используется метод проекции графов [4], отражающий динамику перемещения фокусов максимальной активности и сопряженного угнетения различных областей левого и правого полушарий головного мозга. На языке теории графов такие области обозначаются соответственно как точки "истока" и "стока".
   В наших многолетних исследованиях кросскорреляционной активности в ЭЭГ у детей в норме и при речевых расстройствах [5–7] использована монополярная регистрация с усредненным ушным электродом на компьютерной энцефалографической приставке "Телепат" с записью на жесткий носитель компьютера и последующей обработкой по специальным программам анализа, разработанным в ЛЭТИ им. Попова. Мы изучали наличие “истоков” и “стоков” в теменно-затылочную или нижнетеменную зону (цитоархитектонические поля 39 и 40, по Бродману) правого полушария головного мозга. Эта область коры головного мозга согласно данным многих исследований [8–12 и др.] играет ведущую роль в развитии психики и интеллекта ребенка, а также имеет немаловажное значение при многих психических нарушениях во взрослом возрасте [1, 12]. Достаточно сказать, что характерные профили психотропных фармакологических препаратов строятся именно по отношению к правой теменно-затылочной области коры головного мозга [13].
   В приведенных далее результатах наших исследований (более чем 200 пациентов 3–11 лет) показана динамика изменения характера кросскорреляционной активности, характеризующей взаимоотношения различных зон коры головного мозга в норме и при речевых расстройствах у детей, при жестко выбранной периодичности и эпохи анализа (4–8 с) фоновой записи ЭЭГ.

Рис. 1. Усредненные данные кросскорреляционного анализа ЭЭГ здоровых испытуемых детей 3–11 лет (пояснения в тексте).

 

Рис. 2. Фрагмент компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ здоровой испытуемой А., 4 лет.

Рис. 3. Фрагмент компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ больного Р., 3 лет, с заиканием до лечения.

Рис. 4. Фрагмент компьютерного кросскорреляционного анализа ЭЭГ того же больного после лечения.

 

 


   Как видно на диаграмме (рис. 1), правая теменно-затылочная область в норме у практически здоровых детей, начиная с 3-летнего возраста, является областью истоков, что подтверждается результатами других исследований [9, 10, 14 и др.]. Тонкие стрелки на графиках обозначают кросскорреляции со значением от 0,3 до 0,5, а более толстые – выше 0,5. Направления стрелок характеризуют опережение в работе той структуры, откуда стрелка исходит (так называемый исток). При анализе, как правило, использовался диапазон частот 4–12 Гц, что наглядно видно на фрагментах приведенных далее индивидуальных данных.
   Динамика изменения кросскорреляций на фрагменте последовательного анализа фоновой записи ЭЭГ здоровой испытуемой А., 4 лет, представлена на рис. 2. Видно, что взаимоотношения структур не являются однородными. Они как бы "дышат", конкурируют между собой за лидерство на усредненной записи. Бывают отрезки, когда отношения меняются на прямо противоположные тем, которые выявлены при статистическом усреднении записи в целом. Такой живой динамический рисунок кросскорреляций характерен для большинства детей 3–11 лет. Также стоит заметить, что в норме большинство связей имеет коэффициент корреляции выше 0,5.
   В целом последний кадр приведенного фрагмента реальной записи анализа компьютерной ЭЭГ (КЭЭГ) практически полностью соответствует статистически усредненным результатам.
   Совершенно иная картина наблюдается при анализе ЭЭГ у больных детей того же возраста с заиканием. На рис. 3 приведены результаты компьютерной обработки ЭЭГ больного Р., 3 лет, с выраженным заиканием тоноклонического типа до лечения. Как видно из рис. 3, полученные данные кросскорреляционного анализа связей между структурами головного мозга отличаются от нормы по нескольким параметрам. Во-первых, полностью отсутствуют связи теменно-затылочной области правого полушария головного мозга с передними (лобными) структурами. Во-вторых, количество значимых связей (с коэффициентом корреляции более 0,3) теменно-затылочной области с другими структурами резко уменьшается. В-третьих, и это характерно в большей степени именно для речевых нарушений, изменяется направление связей: из центра “истока” в норме теменно-затылочная зона правого полушария превращается в центр “стока”. Таким образом, налицо наличие сопряженного торможения теменно-затылочной зоны правого полушария головного мозга и ограничение связей этой зоны с другими структурами, способными снять или уменьшить такое торможение. По сути дела перед нами четкая картина патогенеза всех речевых нарушений от алалии до заикания, включая и такие разновидности этих нарушений, как общее недоразвитие речи, дисграфия и т.п.
   На рис. 4 приведены результаты компьютерной обработки ЭЭГ того же больного Р. после лечения по разработанной нами методике [5, 6]. Наблюдается частичное восстановление межструктурных взаимоотношений, особенно с лобными отделами. Как показало проведенное тщательное обследование тремя независимыми специалистами (логопед, невролог и психолог), речь больного соответствовала возрастным нормам.
   Кроме того, посекундный спектральный анализ показывает четкое возникновение b-активности на частоте 18 кол/с – результат действия обратной биологической связи на фоне примененных в терапии ноотропных фармакологических препаратов.
   Надо сказать, что в существующей лечебной практике в основном используются три разновидности воздействий на изменение активности и взаимодействия мозговых структур. Первый и самый распространенный вид – психофармакологическое воздействие, которое часто проводится без контроля за состоянием мозга и направлено на прямое подавление чрезмерной патологической активности структур-генераторов. К этому виду относится применение для лечения пограничных психических расстройств больших доз транквилизаторов, антидепрессантов и т.п.
   Второй вид воздействий использует активацию возможностей мозга в отношении включения его резервов. Как правило, проводится стимуляция его резервов ноотропами, гомеопатическими средствами или слабым воздействием электромагнитных полей (постоянный или импульсный ток). Активация резервов мозга необходима практически при всех патологиях, в основе которых лежит первичное поражение мозговых структур. Даже если такое поражение не проявляется непосредственно, оно влияет на взаимодействие между структурами мозга и фактически составляет патологическую базу многих психонервных заболеваний, в частности пограничных психических (резидуально-неврологические) расстройств. Вместе с тем необходимо учитывать, что ненаправленная активация в ряде случаев может усугубить и даже закрепить существующие нарушения во взаимодействии между структурами. Поэтому такое воздействие, строго говоря, должно проводиться под тщательным объективным контролем за работой мозга.
   Наконец, третьим и наиболее перспективным видом воздействий на мозг является моделирование его собственных защитных механизмов. Такого рода воздействия интенсивно развиваются за последние десятилетия и получили название "адаптивное биоуправление". К ним, например, относится использование внешней обратной связи для усиления собственной a-ритмической активности мозга больного, которое применяется для компенсации задержки развития мозга у детей и лечения пограничных психических расстройств у взрослых.
   В качестве основных препаратов, используемых для подавления пароксизмальной активности, нами применяются так называемые атипичные бензодиазепины – клоназепам (антелепсин) и альпрозалам (ксанакс, кассадан). В настоящее время выделено по крайней мере два типа бензодиазепиновых рецепторов (БДР), медиатором в которых служит ГАМК: БДР-1, ответственные за противотревожное и противосудорожное действие, и БДР-2, ответственные за седативное действие и миорелаксирующие эффекты. Значительная эффективность указанных выше препаратов обусловлена их в 3–4 раза большим (чем у типичных бензодиазепинов) сродством к БДР-1.
   Для активизации резервов мозга нами используются вещества с ноотропным действием (пантогам, этимизол, кавинтон, нооклерил). Основной критерий истинных ноотропных средств – избирательная активация энергетического обмена в нервных клетках. Классический ноотроп пирацетам (ноотропил) для детей нами не применяется, так как в некоторых случаях выявляется его влияние на усиление пароксизмальной активности в разных зонах коры головного мозга и стволовых структурах. Это не удивительно, ибо тотальное повышение энергетического обмена в клетках головного мозга захватывает также клетки патологических генераторов, возможно, даже в большей степени, чем других клеточных структур. Поэтому мы применяем пантогам, который является кальциевой солью Д-гомопантеиновой кислоты и по своим свойствам имеет сходство с ГАМК и пантотеновой кислотой. Этот препарат не оказывает заметного влияния на ЭЭГ, но имеет выраженное противосудорожное действие на моделях коразоловых и электрошоковых судорог. Кроме того, пантогам снижает спонтанную двигательную активность и агрессивность, повышает устойчивость к гипоксии. В клинической практике пантогам применяется при детских церебральных параличах как стимулятор психического развития ребенка для устранения последствий энцефалита, при эпилепсии, оказывает положительное влияние на невротические и неврозоподобные расстройства у детей и взрослых.
   Нооклерин – ноотропный препарат, по химической структуре близкий к естественным метаболитам головного мозга (g-аминобутировая кислота, глутаминовая кислота). Препарат обладает церебропротективными свойствами с отчетливым ноотропным, психостимулирующим и психогармонизирующим действием, способствует улучшению памяти и процесса обучения. Нооклерин оказывает положительное влияние при астенических и адинамических расстройствах, повышая двигательную и психическую активность пациентов и улучшая способность к концентрации внимания. Препарат оказывает положительное влияние при невротических состояниях, развившихся на фоне органической недостаточности головного мозга и неврозоподобных расстройствах.
   Обобщая представленные выше, а также полученные нами за 15-летнюю практику использования компьютерной обработки ЭЭГ данные исследования более чем 3000 детей в возрасте 3–11 лет с расстройствами речи, можно сделать следующие выводы.
   Главным сенсибилизирующим фактором возникновения речевых расстройств детского возраста (заикание и другие нарушения речи) служит МДМ, полученная в перинатальном периоде развития, основным источником которой является неудовлетворительное здоровье матери. Так, в 75% случаев в явном или скрытом виде выявляется так называемый пиелонефрит беременных. Системы выделения и фильтрации не справляются с двойной нагрузкой, не могут обеспечить нормальную работу организма матери и развивающегося плода, что в первую очередь отрицательно сказывается на формировании ведущих областей коры головного мозга ребенка (в частности, речевых как наиболее молодых в филогенезе). Другим важным фактором является ослабление родовой деятельности и применение для ее стимуляции различных механических и химических вмешательств.
   В качестве избирательного сенсибилизирующего фактора во всех исследованных нами случаях речевых и связанных с речью расстройств выступает нарушение взаимодействия теменно-затылочной зоны правого полушария коры головного мозга с другими структурами. Теменно-затылочные или нижнетеменные зоны коры головного мозга являются центральными межанализаторными областями, которые получают импульсы со всех воспринимающих рецепторов [3, 10, 15]. Именно здесь происходит первичная переработка сенсорной информации, выработка вероятностных прогнозов и передача обработанной информации в другие зоны головного мозга начиная с первых месяцев жизни ребенка. Причем ведущим в отношении указанных функций является нижнетеменная зона правого полушария. В процессе онтогенеза нормальные (опережающие со стороны правой нижнетеменной зоны) взаимоотношения в диапазоне частот 4–8 Гц структур коры головного мозга формируются к 2–3 годам. Поэтому все пограничные психические, в том числе и речевые, расстройства в возрасте от 3 до 11 лет и старше можно охарактеризовать как своеобразную задержку созревания взаимоотношений анализаторных зон коры и других структур головного мозга. Основными составляющими патосинтеза, определяющими те или иные внешние проявления патологических реакций в каждом отдельном случае, служат конкретные варианты нарушенного взаимодействия между анализаторными и другими зонами коры головного мозга и подкорковыми структурами.   

Литература
1. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000.
2. Зенков Л.Р. Клиническая электроэнцефалография. Таганрог: ТГРУ, 1996.
3. Русинов В.С. Биопотенциалы мозга человека. М.: Медицина, 1987.
4. Павлова Л.П., Романенко А.Ф. Системный подход к психофизиологическому исследованию мозга человека. Л.: Наука, 1988.
5. Лохов М.И. Психофизиологические механизмы коррекции речи при заикании. СПб.: Наука,1994.
6. Лохов М.И., Фесенко Ю.А. Заикание и логоневроз. Диагностика и лечение. СПб.: СОТИС, 2000.
7. Лохов М.И., Фесенко Ю.А., Рубин М.Ю. Плохой хороший ребенок. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003.
8. Дубровинская Н.В., Фарбер Д.А., Безруких М.М. Психофизиология ребенка. М., ВЛАДОС, 2000.
9. Фарбер Д.А., Дубровинская Н.В. Формирование психофизиологических функций в онтогенезе. Механизмы деятельности мозга человека. Л.: Наука, 1988: 426–54.
10. Хризман Т.П. Развитие функций мозга ребенка. Л.: Наука, 1978.
11. Шеповальников А.Н. Пространственно-фазовая структура биопотенциалов мозга и функциональное состояние человека. Успехи физиолог. наук. 1987; 18: 363–70.
12. Flor-Henry P. Cerebral basis of psychopathology. Wright, Boston etc., 1983.
13. Itil TM. The significance of quantitative pharmaco-EEG in discovery and classification of psychotropic drugs. EEG Drug Res. N.Y., 1982; 131–50.
14. Хризман Т.П. Функциональное развитие ассоциативных отделов неокортекса: механизмы эмоций и речи ребенка. Автореф. дис. … д-ра мед наук. Л., 1989.
15. Шеповальников А.Н. Функциональная асимметрия мозга при нарушениях речевого развития. М.: Наука, 1992.



В начало
/media/bechter/05_04/6.shtml :: Sunday, 15-Jan-2006 19:59:57 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster