Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 1/2006 ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинико-экономический анализ программы КОМПАС


М.Ю.Дробижев, К.Ю.Дробижева

ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова

Данные зарубежных исследований свидетельствуют о значительном материальном ущербе, который наносят обществу депрессивные состояния. Так, средняя стоимость психотропных препаратов, требующихся для лечения одного больного депрессией в Германии, составляет 4715 евро [1]. Еще дороже фармакотерапия депрессивных состояний, обнаруживающих резистентность к терапии. Например, в США рассматриваемый показатель достигает 42 344 дол. [2].
   В весьма значительные суммы выливается общий экономический ущерб, ежегодно причиняемый депрессиями. Так, в Великобритании этот показатель достигает 9 млрд фунтов стерлингов [3]. В США ежегодные потери еще выше - 83,1 млрд дол. [4].
   Достаточно высоки и расходы самих пациентов, страдающих депрессией. Так, в США, где выписанные врачом препараты не всегда покрываются страховкой, пожилой больной с депрессивным состоянием ежегодно тратит на приобретение психофармакотерапевтических средств 1835 дол. [5]. Причем эта сумма сопоставима с аналогичными расходами на покупку препаратов для лечения сердечно-сосудистой патологии (1412 дол.), сахарного диабета (1527 дол.) и значимо превышает издержки пациентов на медикаментозную терапию артериальной гипертензии (1181 дол.) и артрита (1190 дол.).
   Очевидно, что депрессивные состояния наносят значительный материальный ущерб и отечественной экономике. Однако настоятельная потребность в оценке рассматриваемого ущерба еще не реализована в соответствующих специальных исследованиях. В этой ситуации представляется целесообразным обратиться к данным ряда отечественных эпидемиологических программ, одной из которых является КОМПАС [6]. Эта программа, охватившая крупные города России, посвящена изучению распространенности депрессий в практике кардиологов, терапевтов и неврологов. Процедура исследования предусматривала оценку медицинского маршрута больных (количество посещений врачей в амбулаторной практике, госпитализаций). Кроме того, данные программы КОМПАС содержат результаты лечения больных депрессивными состояниями коаксилом.
   Такие данные представляют возможность сравнить количество посещений учреждения амбулаторного звена здравоохранения и госпитализаций у больных с депрессиями и без этих аффективных расстройств как в целом (по всей выборке), так и по отдельным категориям пациентов, наблюдавшихся у врачей разных специальностей (кардиологи, терапевты, неврологи). При этом можно уточнить, сопряжены ли депрессивные состояния с дополнительными нагрузкой на здравоохранение, а следовательно, и с соответствующими расходами. Кроме того, возникает возможность оценить, какая часть из этих расходов поддается минимизации (анализ минимизации затрат).

Материалы и методы
   
Подробная характеристика пациентов и основные результаты программы КОМПАС представлены в ряде предшествующих публикаций [6, 7]. Отметим лишь, что всего в программу включен 10 541 пациент. Из них 4251 (40,3%) пациент осмотрен терапевтами, 2849 (27%) - кардиологами, 2517 (24%) - неврологами В картах обследованных встречались пропуски при заполнении различных граф. Так, у 924 (8,7%) пациентов отсутствовало указание на специальность врача, включившего больного в программу. Эти пропуски в силу значительного числа обследованных больных не рассматривались в качестве препятствия для количественной обработки данных, поскольку в ходе выполнения тестов они автоматически исключаются статистической программой. Однако здесь и далее следует иметь в виду, что при сравнении одной и той же группы пациентов по разным признакам общее число обследованных не всегда совпадает.. Среди обследованных преобладают амбулаторные больные (74,4%) женского пола (6559 наблюдений - 63,3%). Средний возраст популяции 48,3±15 лет, минимальный - 17, максимальный - 100 лет. У 98,19% пациентов выявлены соматические заболевания, послужившие причиной для обращения за медицинской помощью. Так, в течение предшествующего исследованию года больные в среднем 3,1±4,4 раза посетили поликлинические и амбулаторные учреждения и 0,38±0,72 раза госпитализировались в различные стационары.
   Данные программы КОМПАС свидетельствуют о том, что распространенность депрессивных состояний в общемедицинской сети весьма велика. Даже по минимальной оценке (>25 баллов по шкале CES-D) 2460 (23,8%) пациентов страдают депрессивными состояниями. Из их числа 703 пациента получали 6-недельную антидепрессивную терапию коаксилом в стандартной дозе 12,5 мг (1 таблетка) 3 раза в день. Полная редукция аффективных (депрессивных) расстройств (снижение суммарного балла CES-D до 18 и ниже) на фоне лечения коаксилом имела место у 59% больных.
   В ходе настоящего исследования с помощью двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова проведено сравнение количества обращений в учреждения амбулаторного звена здравоохранения и госпитализаций у больных с депрессиями и без этих аффективных расстройств как в целом по всей выборке, так и по пациентам, наблюдавшимся у врачей разных специальностей.
   При выявлении у больных с депрессивными состояниями дополнительных посещений учреждений амбулаторного звена здравоохранения и госпитализаций вычислялись соответствующие расходы. Причем в первом случае (обращения за амбулаторной помощью) они подсчитывались путем умножения числа обращений на стоимость одного посещения по тарифам обязательного медицинского страхования (ОМС) - 75,5 руб. [8].
   В связи с тем что целый ряд расходов медицинских учреждений (капитальное строительство, все виды ремонта, закупка оборудования и т.д.) не покрывается за счет средств ОМС, для вычисления истинных затрат здравоохранения полученное произведение далее умножалось на рекомендованный рядом авторов поправочный коэффициент 3 [9].
   Что же касается госпитализаций, то их дополнительное количество переcчитывалось в соответствующее число дней пребывания в стационаре за год. При этом использовали средние нормативы для длительности одной госпитализации, опубликованные в Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью [10]. В дальнейшем число дополнительных дней, проведенных в стационаре, умножалось на стоимость койкодня по тарифам ОМС - 452 руб. [8] и уже упоминавшийся выше поправочный коэффициент 3.
   Полученные суммы сопоставлялись со стоимостью 6-недельной антидепрессивной терапии. Для расчета последнего показателя использовалась средняя цена одной упаковки коаксила (30 таблеток) в 341 московской аптеке, в которых (судя по данным сайта www.bodyandsoul.ru) в марте 2005 г. продавался этот препарат - 293,16±31,82 руб. Соответственно, стоимость 6-недельной антидепрессивной терапии (3 таблетки в день) составляет 1238,28±133,65 руб. на одного больного.   

Результаты
   
В ходе исследования установлено, что больные с депрессией (N1 - как все обследованные, так и наблюдавшиеся кардиологами, терапевтами и неврологами) значимо чаще (в сравнении с больными без аффективных расстройств - N2) обращались за медицинской помощью в амбулаторные учреждения здравоохранения (табл. 1).
   Аналогичным образом показано, что пациенты с депрессивными состояниями достоверно чаще госпитализировались в больницы и клиники (табл. 2).
   Выявленные закономерности позволяют вычислить связанную с депрессиями нагрузку на медицинские учреждения и рассчитать дополнительные расходы здравоохранения. Так, затраты, ассоциирующиеся с более частыми обращениями больных с депрессиями в амбулаторные учреждения здравоохранения (М1-М=), в целом по изученной выборке почти достигают 1 млн руб. (табл. 3).
   Достаточно велики и дополнительные расходы как на одного пациента, так и на всех обследованных с депрессивными состояниями, включенных в программу кардиологами, терапевтами, неврологами - 0,324, 0,492, 0,408 и 206,321, 482,166, 249,92 тыс. руб. соответственно. Однако значимо большие потери несет здравоохранение в связи с более частыми госпитализациями больных депрессией (М34).
   Для всех обследованных в программе КОМПАС пациентов с депрессивным состоянием рассматриваемый показатель превышает 10 млн руб. (табл. 4).
   В том же диапазоне находятся затраты для больных, включенных в исследование кардиологами, терапевтами и неврологами (2 821 079, 3 604 940, 3 258 414 руб. соответственно), да и дополнительные расходы на 1 пациента достигают нескольких тысяч рублей (от 3675 до 5316 руб.).
   Суммарные дополнительные затраты, связанные с посещениями амбулаторных учреждений и госпитализациями (З1), представлены в табл. 5.
   Закономерно предположить, что при проведении антидепрессивной терапии, которая способствует полной редукции депрессивных состояний в 59% случаев, эти расходы могут быть снижены (минимизированы) на ту же долю и составят лишь 41% от первоначальных (З2=41% от З1). Очевидно, однако, что это снижение само по себе сопряжено с расходами на проведение 6-недельной антидепрессивной терапии (З3), которые у пациентов с депрессиями, наблюдавшихся всеми специалистами, а также кардиологами, терапевтами, неврологами, достигают: 3028,92, 788,14, 1207,88 и 754,77 тыс. руб. соответственно Стоимость 6-недельной антидепрессивной терапии составляет 1238,28 руб. (умноженное на число больных).. Таким образом, для тех же категорий больных суммарные дополнительные затраты при условии проведения антидепрессивной терапии (З2+З3) составят 7857,643, 2029,374, 2883,593 и 2192,855 тыс. руб. (см. табл. 5). Эти цифры значительно ниже расходов, связанных с более частыми посещениями больными депрессиями амбулаторных учреждений и их госпитализациями (З1). Причем показатель разницы затрат [D1-(З23)] для пациентов, наблюдавшихся всеми специалистами, а также кардиологами, терапевтами, неврологами, равен 3919,73, 998,026, 1203,513 и 1312,476 тыс. руб. соответственно. Иными словами, на каждый рубль, потраченный на антидепрессивную терапию в общемедицинской сети (3028,92, 788,14, 1207,88 и 754,77 тыс. руб.), приходится от 1,2 до 1,7 руб., сэкономленных. Показатели разницы затрат весьма высоки и при их перерасчете на одного больного. Так, для пациентов, наблюдавшихся всеми специалистами, а также кардиологами, терапевтами, неврологами, эти цифры составляют 1,593, 1,567, 1,227 и 2,141 тыс. руб. соответственно.   

Таблица 1. Сравнение количества посещений врача (среднее ± стандартное отклонение) учреждений амбулаторного звена здравоохранения у больных с депрессиями (М1±SD) и пациентов без аффективных расстройств (М2±SD)

Специалист

С депрессией

Без депрессии

p

N1

М1±SD

N2

М2±SD

Кардиолог

637

4,80±5,47

2159

3,37±4,43

<0,001

Терапевт

981

4,79±5,99

3196

2,62±3,79

<0,001

Невролог

613

4,24±5,56

1836

2,44±3,56

<0,001

Всего...

2460

4,41±5,64

7854

2,67±3,89

<0,001

Таблица 2. Сравнение количества госпитализаций (среднее ± стандартное отклонение) у больных с депрессиями (М3±SD) и без этих аффективных расстройств (М4±SD)

Специалист

С депрессией

Без депрессии

p

N1

М3±SD

N2

М4±SD

Кардиолог

637

0,67±0,90

2159

0,44±0,75

<0,001

Терапевт

981

0,51±0,87

3196

0,29±0,64

<0,001

Невролог

613

0,59±0,78

1836

0,31±0,66

<0,001

Всего...

2460

0,56±0,85

7854

0,32±0,67

<0,001

Таблица 3. Дополнительные расходы (тыс. руб.), связанные с более частым обращениями больных с депрессиями в амбулаторные учреждения здравоохранения

Специалист

N1

Дополнительные

посещения (М12)

расходы

на 1 пациента

на всех

Кардиолог

637

1,43

0,324

206,321

Терапевт

981

2,17

0,492

482,166

Невролог

613

1,8

0,408

249,920

Всего...

2460

1,74

0,394

969,511

Таблица 4. Дополнительные расходы (тыс. руб.), связанные с более частой госпитализацией больных с депрессиями

Специалист

N1

Средняя длительность одной госпитализации, дни

Дополнительные

госпитализации (М34)

дни в стационаре

расходы

на 1 пациента

на всех

Кардиолог

637

14,2

0,23

3,27

4,429

2821,079

Терапевт

981

12,3

0,22

2,71

3,675

3604,940

Невролог

613

14,0

0,28

3,92

5,316

3258,414

Всего...

2460

13,5

0,24

3,24

4,393

10807,862

Таблица 5. Суммарные дополнительные расходы (тыс. руб.) и возможная минимизация затрат при проведении антидепрессивной терапии

Специалист

N1

Суммарные дополнительные затраты

Разница затрат

без лечения депрессий (З1)

при условии лечения депрессий (З23)

на всех [D1-(З23)]

на 1 больного

Кардиолог

637

3027,4

2029,374

998,026

1,567

Терапевт

981

4087,106

2883,593

1203,513

1,227

Невролог

613

3508,331

2192,855

1312,476

2,141

Всего...

2460

11777,373

7857,643

3919,73

1,593

Обсуждение
   
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что больные общемедицинской сети с коморбидными соматическим заболеваниям депрессиями значимо чаще обращаются как за амбулаторной, так и стационарной медицинской помощью. Причем такая дополнительная нагрузка на здравоохранение сопряжена со значительными прямыми материальными затратами, которые достигают 11 777,373 тыс. рублей на 10 541 больного, включенного в программу КОМПАС. Столь существенные расходы, однако, могут быть (по крайней мере потенциально) минимизированы при проведении антидепрессивной терапии. Причем использование последней сопряжено со значительным фармакоэкономическим эффектом.
   Актуальность полученных данных достаточно велика. Данные программы КОМПАС свидетельствуют о том, что больные в общемедицинской сети часто вообще не получают никакого лечения либо эта терапия носит явно неадекватный характер [6]. Одной из возможных причин рассматриваемой ситуации является недооценка фармакоэкономической значимости лечения депрессивных состояний у больных общемедицинской сети и, напротив, переоценка стоимости антидепрессивной терапии. Соответственно, предоставленные выше показатели могут служить определенными ориентирами для организаторов здравоохранения и врачей общей практики.
   В этом плане результаты исследования позволяют еще раз обратиться к дискуссии об условиях проведения антидепрессивной терапии в общемедицинской сети РФ. Так, существует две основные точки зрения на то, кто из участников лечебного процесса должен осуществлять лечение депрессий. Согласно первой из них - более традиционной и зачастую использующейся в повседневной практике работы медицинских учреждений - прерогатива в назначении антидепрессантов должна принадлежать психиатрам, в крайнем случае неврологам. В соответствии с более современными взглядами, которые разделяют большинство ведущих исследователей, антидепрессивная терапия может осуществляться врачами общей практики при минимальном участии психиатров [7, 11] или вообще самостоятельно [12]. Очевидно, что данные проведенного фармакологического анализа убедительно свидетельствуют в пользу последней точки зрения. Действительно, значительный экономический ущерб, сопряженный с депрессивными состояниями, выдвигает их купирование на первый план в ряду задач здравоохранения. Вместе с тем в силу распространенности депрессий в общемедицинской сети все больные, нуждающиеся в антидепрессивной терапии, не могут быть даже осмотрены психиатрами (или даже неврологами). Соответственно, возникает настоятельная необходимость в привлечении к процессу лечения депрессий всех врачей общемедицинской сети.
   Следует, однако, иметь в виду, что проведенный анализ имеет существенные ограничения хотя бы в силу того, что он построен не на прямом клинико-экономическом исследовании антидепрессивной терапии, а на экстраполяции данных программы КОМПАС на известные из литературы фармакоэкономические показатели. Тем не менее полученные результаты во многом соответствуют выводам, содержащимся в ряде зарубежных публикаций. В частности, в целом ряде исследований сообщается, что больные депрессиями, наблюдающиеся в общемедицинской сети, длительнее находятся на больничном листе [13], чаще обращаются за медицинской помощью [14, 15], что ведет к повышению затрат здравоохранения на 42-52% [16] не только в экономически развитых странах, но в государствах с очень низкими доходами на душу населения [17].
   В то же время рассматриваемые дополнительные расходы могут быть существенным образом (на менее чем на 10-30%) минимизированы при назначении антидепрессивной терапии [17, 18]. Напротив, неоправданная "экономия" на антидепрессантах ведет, по данным американских исследователей, лишь к дополнительным затратам, причем на каждый "сэкономленный" доллар в этом случае приходится 17 потерянных [19].
   Другим важным ограничением настоящего исследования является то, что в нем учитываются лишь прямые затраты здравоохранения, связанные с дополнительной нагрузкой амбулаторных и стационарных учреждений. Вместе с тем известно, что все потери, связанные с депрессиями, могут быть значительно выше [20]. Так, по данным американских исследователей, в общей структуре экономических затрат общества, обусловленных депрессивными состояниями, на долю прямых приходится лишь 31% [14]. Из числа оставшихся 62% представляют собой потери, связанные с утратой трудоспособности, а еще 7% связаны со смертностью вследствие суицидов. Соответственно, указанное обстоятельство лишь еще сильнее подчеркивает экономическую необходимость проведения антидепрессивной терапии в общемедицинской сети. Действительно, с учетом представленных соотношений приблизительная Приблизительный характер такой оценки связан с очевидной невозможностью прямого заимствования фармакоэкономических показателей, полученных за рубежом. общая сумма связанных с депрессией потерь на 10 541 больного, включенного в программу КОМПАС, может составить 11 777,373 тыс. руб. + 69% от этого числа, т.е. 19 785,987 тыс. руб. В то же самое время возможная величина минимизации затрат при проведении антидепрессивной терапии достигнет   11 673,732 тыс. руб.

Литература
1. Salize HJ, Stamm K, Schubert M et al. Cost of care for depressive disorders in primary and specialized care in Germany. Psychiatr Prax 2004 Apr; 31 (3): 147-56.
2. Crown WH, Finkelstein S, Berndt ER et al. The impact of treatment-resistant depression on health care utilization and costs. J Clin Psychiatry 2002 Nov; 63 (11): 963-71.
3. Thomas CM, Morris S. Cost of depression among adults in England in 2000. Br J Psychiatry 2003 Dec; 183: 514-9.
4. Greenberg PE, Kessler RC, Birnbaum HG et al. The economic burden of depression in the United States: how did it change between 1990 and 2000? J Clin Psychiatry 2003 Dec; 64 (12): 1465-75.
5. Harman JS, Kelleher KJ, Reynolds CF, Pincus HA. Out-of-pocket healthcare expenditures of older Americans with depression. J Am Geriatr Soc 2004 May; 52 (5): 809-13.
6. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б. и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Предварительные результаты программы КОМПАС. Кардиология 2004; 1: 48-55.
7. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях, М.: Медицинское информационное агентство, 2003; с. 169-75.
8. Кравченко Н.А., Баенова А.И. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2004 году: комментарий к экономическому обоснованию. Здравоохранение. 2003; 8: 22.
9. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С., Сура М.В. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). М.: Ньюдиамед, 2004.
10. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью. М.: ФФОМС, 1998.
11. Краснов В.М. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике. РМЖ. 2002; 25 (144): 1187-91.
12. Погосова Г.В. Депрессия у больных ишемической болезнью сердца и новые возможности ее лечения. Психиатрия и психофармакол. 2002; 5 (5): 195-8.
13. Ericsson M, Poston WS, Linder J et al. Depression predicts disability in long-term chronic pain patients. Disabil Rehabil 2002 Apr 15; 24 (6): 334-40.
14. Beekman AT, Penninx BW, Deeg DJ et al. The impact of depression on the well-being, disability and use of services in older adults: a longitudinal perspective. Acta Psychiatr Scand 2002 Jan; 105 (1): 20-7.
15. Carta MG, Hardoy MC, Kovess V et al. Could health care costs for depression be decreased if the disorder were correctly diagnosed and treated? Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2003 Sep; 38 (9): 490-2.
16. Katon WJ, Lin E, Russo J, Unutzer J. Increased medical costs of a population-based sample of depressed elderly patients.Arch Gen Psychiatry 2003 Sep; 60 (9): 897-903.
17. Chisholm D, Sanderson K, Ayuso-Mateos JL, Saxena S. Reducing the global burden of depression: population-level analysis of intervention cost-effectiveness in 14 world regions. Br J Psychiatry 2004 May; 184: 393-403.
18. Lin EH, VonKorff M, Russo J et al. Can depression treatment in primary care reduce disability? A stepped care approach. Arch Fam Med 2000 Nov-Dec; 9 (10): 1052-8.
19. Cohen LJ. A managed care perspective of individualized care. J Manag Care Pharm 2004 Mar; 10 (2 Suppl.): S16-21.
20. Stewart WF, Ricci JA, Chee E et al.Cost of lost productive work time among US workers with depression. JAMA 2003 Jun 18; 289 (23): 3135-44.



В начало
/media/bechter/06_01/16.shtml :: Monday, 12-Jun-2006 18:28:27 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster