Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 1/2006 ИССЛЕДОВАНИЯ

Психосоматические и соматопсихические соотношения при жизнеопасных нарушениях сердечного ритма


У.В.Лебедева

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова

Среди множества нарушений ритма сердца выделяется группа состояний – жизнеопасные тахиаритмии. К ним можно отнести аритмии, которые могут угрожать жизни пациента в момент возникновения или трансформироваться в таковые. Желудочковые тахикардии составляют среди них наиболее значимую группу. Также жизнеопасными считаются пароксизмальные тахикардии с высокой частотой сокращения желудочков, особенно у пациентов с выраженными изменениями миокарда. Среди тахиаритмий особое место занимают желудочковые, поскольку главным образом им характерны переход в фибрилляцию желудочков и тяжелые нарушения кровообращения (аритмический шок, отек легких, клиническая смерть и др.). При таких нарушениях сердечного ритма чрезвычайно высока вероятность внезапной смерти.   

Психосоматические соотношения при нарушениях сердечного ритма
   
Возможность экстракардиального генеза тахикардии отмечена еще J.Corvisart (1811 г.) в трактате о болезнях сердца. В современной клинической литературе представлено много данных, доказывающих роль пcихоэмоционального стресса в генезе тяжелых аритмий сердца (Е.И.Чазов, В.М.Боголюбов, 1972; В.Г.Кавтарадзе и соавт., 1980; В.Н.Захаров и соавт., 1985; H.Wellens и соавт., 1972; R.De Silva и соавт., 1978; P.Donbon и соавт., 1979; R.Reich и соавт., 1979, 1981; R.Brodsky и соавт., 1987). Как считают многие авторы (Г.Ф.Ланг, 1957; Е.И.Чазов, 1975; B.Lown, 1978; W.Koberman и соавт., 1983), в развитии патологических нарушений проводимости и возбудимости сердца на фоне органического поражения миокарда психоэмоциональные напряжения играют роль пускового фактора.
   Большой вклад в изучение влияния психоэмоционального стресса на развитие различных форм нарушений ритма и внезапной смерти внесли B. Lown и соавт. (1972, 1973, 1976, 1977, 1980, 1982 гг.). Так, B.Lown (1982 гг.) отмечает, что не все психологические стимулы могут провоцировать нарушения ритма, при этом важную роль играет психологический статус больного. P.Reich и соавт. (1981 г.) наблюдали 117 больных со злокачественными нарушениями ритма. Авторы выделили 3 взаимосвязанные причины возникновения злокачественных аритмий: 1) электрическая нестабильность миокарда, 2) психологический статус больного и 3) психологические стрессоры, которые часто служат непосредственной причиной запуска злокачественных аритмий. Так, психоэмоциональное напряжение индуцировало у 21% больных появление аритмий, при этом было обращено внимание на то, что чем тяжелее степень проявлений ишемической болезни сердца, тем менее интенсивные психоэмоциональные факторы требовались для индуцирования аритмий. Т.Г.Кванталиани и соавт. (1982, 1987 гг.) выявили, что у больных с повышенным уровнем тревожности на фоне глубоких невротических изменений личности во время психоэмоционального напряжения отмечается повышенная склонность к возникновению различных форм нарушений ритма. Таким образом, психоэмоциональные нагрузки весьма часто являются провоцирующим фактором для возникновения нарушений ритма сердца.
   В дифференциальной диагностике функциональных сердечных симптомов различают следующие картины болезни (F.Kroger и соавт., 1985):
   • неврозы сердца фобические (тип А) и контрафобические (тип Б),
   • гиперкинетический сердечный синдром,
   • пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии.
   В то время как при неврозах сердца и гиперкинетическом сердечном синдроме исходят из психогенной обусловленности нарушений, пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии являются примером сочетания соматогенных и психогенных детерминант. При пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии существует предрасположенность к приступообразному течению вследствие особенностей вегетативной иннервации предсердий. Пароксизмальная тахикардия (пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия и пароксизмальное трепетание предсердий) возникает как при больном, так и при здоровом сердце; в молодом возрасте наиболее часто ее причиной являются психовегетативные нарушения. Органическая основа отмечается в 30% случаев. Чаще всего приступы бывают спровоцированы ситуационными факторами и конфликтами. У 25% пациентов со здоровым сердцем отмечается тесная связь между появлением приступа и жизненными коллизиями. Приступы часто возникают в периоды внутреннего напряжения и при кумуляции аффекта. Органически обусловленные экстрасистолии могут усиливаться при эмоциональных потребностях, и тогда они приводят к повышенной мнительности и ипохондрической переработке. Ощущение нерегулярности сердечных толчков может стать предпосылкой для ипохондрических толкований.
   Любое нарушение привычного, оптимального для данного индивида сердечного ритма (кратковременное или продолжительное, возникающее внезапно без всяких предвестников или рецидивирующее с определенной периодичностью) неминуемо вызывает у больного страх смерти. Приступы пароксизмальной тахикардии центрального происхождения встречаются преимущественно у вегетативно лабильных лиц астенического телосложения и провоцируются эмоциональным стрессом и физической нагрузкой. Нарушения сердечного ритма, возникающие при отсутствии врожденных или приобретенных заболеваний миокарда и проводящей системы, так или иначе связаны чаще всего с изменением функционального состояния гипоталамической области, входящей в рецепторную дугу рефлексов, определяющих деятельность сердца. При патологии гипоталамуса (так называемом гипоталамическом, или диэнцефальном, синдроме) синусовая тахикардия встречается у 80,4% больных, синусовая брадикардия – у 12%, синусовая аритмия – у 5%, пароксизмальная тахикардия – у 1,7% и нарушения проводимости – у 3,7% больных (Н.К.Боголепов и соавт., 1983). Необходимо подчеркнуть, что клинические проявления острых расстройств сердечного ритма при органическом поражении гипоталамической области и корково-подкорковой диссоциации вследствие аффективных перегрузок по существу идентичны; развитие аритмий и функциональный характер последних и в том, и в другом случае связывают прежде всего с изменением функционального состояния гипоталамуса при стрессовых ситуациях, в частности при психологическом стрессе (J.Manning, 1986).   

Соматопсихические соотношения при нарушениях сердечного ритма
   
Психопатологические осложнения при нарушениях сердечного ритма развиваются по общим закономерностям возникновения подобного рода расстройств в результате наличия хронического соматического заболевания (G.Fricchione, S.Vlay, 1986). Нарушения сердечного ритма обусловливают развитие отклонений в психической деятельности человека посредством двух механизмов – воздействуя как мощный психотравмирующий фактор и как фактор, нарушающий нормальную гемодинамику головного мозга (соматогенно). Психическая травма при сердечных аритмиях возникает вследствие гиперактуализации, чрезмерной эмоциональной реакции индивида на нарушения сердечного ритма, которые в значительной мере нарушают удовлетворение его биологических и(или) социальных потребностей. Кроме того, возникшие в результате этого психогенные, психопатологические феномены посредством повышения активности симпатоадреналовой системы оказывают выраженное влияние на тяжесть самой аритмии. Так, многолетние исследования показывают, что депрессивные и тревожные состояния, шизоидизация личности сильно коррелируют с частотой и тяжестью развития пароксизмов желудочковой тахикардии, значительно повышая риск наступления внезапной смерти (B.Lown, R.Verrier, S.Rabinowitz, 1977; R.De Silva, 1982). В связи с этим, по мнению некоторых авторов, мероприятия, направленные на уменьшение проявлений психопатологических феноменов, возникших вследствие сердечных аритмий, могут принести существенную пользу в комплексном лечении больных с нарушениями сердечного ритма (R.De Silva, 1982; S.Vlay, G.Fricchione, 1985).
   Современное изучение психоэмоционального статуса пациентов с нарушениями сердечного ритма, получившими хирургическое лечение, в основном более детально разработано за рубежом. Так, авторы J.S.Crow, J.Collins, M.Justic, R.Goetz, S.Adler (Psychosomatics 1998; 39: 305–10) отметили, что имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) находит широкое применение в лечении желудочковых аритмий. Многие исследования показали, что этот метод более эффективен в предотвращении внезапного летального исхода после желудочковой аритмии, чем традиционные лекарственные средства. Клиницисты, работающие с ИКД-реципиентами, отметили недавно, что у некоторых реципиентов наблюдаются сопутствующие психиатрические симптомы или заболевания. В литературе описано значительное увеличение частоты тревожно-фобических и депрессивных расстройств, однако относительно их этиопатогенеза не существует единого мнения. Предполагается, что в этиопатогенезе данных расстройств важную роль может играть психотравмирующий характер эпизода клинической смерти, самой процедуры имплантации, а также возможные разряды прибора после имплантации. Следует отметить, что исследования, проведенные к настоящему времени, обладают некоторыми методологическими недостатками. Во-первых, в большинстве исследований не были использованы диагностические средства, считающиеся в настоящее время “золотым стандартом” для постановки психиатрического диагноза. Вторым ограничением является то, что в исследованиях не использовалась пред- и постимплантационная оценка психического статуса больных. В связи с этим возникает вероятность как недооценки, так и переоценки стрессогенного характера периода имплантации. В связи с процедурой имплантации у пациента могут развиться транзиторные эмоциональные нарушения, которые зачастую ошибочно квалифицируются как постоянные. С другой стороны, психические нарушения могут быть отнесены насчет стрессогенного характера процедуры, в то время как в действительности они существовали ранее. Таким образом, можно предположить, что, если ИКД-имплантация является фактором риска для начала диагностируемых психиатрических синдромов, этот риск, возможно, относится к тем больным, у которых на момент имплантации уже есть психические нарушения (актуальные или в анамнезе). Вместе с тем нельзя исключить того, что при частых разрядах ИКД возникают условия для развития нозогенных (связанных непосредственно с работой прибора) психических расстройств. Однако результаты исследования свидетельствуют об отсутствии достаточно тесной связи между фактом и количеством разрядов и их фобией: большинство пациентов, опасающихся разряда ИКД, в действительности его никогда не испытывали, а большинство переживших разряд его не боялись. Это обстоятельство подчеркивает необходимость изучения психологических последствий медицинских вмешательств.
   По мере расширения показаний количество имплантаций ИКД существенно возросло, что, соответственно, сделало актуальной и проблему последствий этой процедуры. Несмотря на положительный эффект имплантации на соматическое состояние, у значительной части больных после процедуры развиваются психологические нарушения. Исследования качества жизни и психиатрического статуса у больных с ИКД свидетельствуют о высокой распространенности психических расстройств у этой категории пациентов (до 87%). Преобладают тревожные расстройства, которые диагностируются у 38% больных. Для объяснения этиологии тревожных расстройств у пациентов с ИКД используются различные когнитивные и поведенческие концепции, в частности концепция классического обусловливания, концепция выученной беспомощности и др.
   С точки зрения классического обусловливания необоснованная тревога является результатом формирования ассоциативной связи между физическим дискомфортом (при разряде) и страхом, с одной стороны, и поведением либо обстановкой, при которых сработал прибор, – с другой. ИКД-реципиенты могут чувствовать, что разряды прибора не предсказуемы и не контролируемы, и у них возникает сопутствующая беспомощность, безнадежность и депрессия, при этом больные безуспешно пытаются обрести контроль над ситуацией. В зарубежной литературе описаны стадии адаптации к ИКД. Предымплантационный период описывается как "время кризиса". На этапе после имплантации наиболее значимыми препятствиями к адаптации являются тревожность, депрессия, чувство потери контроля и ипохондрическая фиксация на соматическом состоянии. С течением времени у больных с трудностями в адаптации нередко возникает смешанное чувство раздраженности и облегчения на фоне отрицания страха перед разрядами прибора, прерывания сна и психической неустойчивости. Тем не менее лишь немногие пациенты с ИКД однозначно негативно относятся к прибору. После непродолжительного периода пониженного качества жизни (около 1 года) типичный больной возвращается к обычному предымплантационному уровню психосоциального функционирования.
   Fricchione и соавт. выделили 4 основных варианта реакции на ИКД. Первый напоминает паническое расстройство с агорафобией (боязнь пространства, толпы): больные избегают покидать дом после разряда прибора из-за боязни рецидива на публике. Вторая реакция, содержащая и познавательную оценку, напоминает генерализованную тревожность с ипохондрическим оттенком (болезненный интерес к здоровью и болезни) – это "ИКД-зависимость", когда больной постоянно сконцентрирован на вопросе: вызовет или нет его активность разряд прибора? Третий вариант – это нетревожное расстройство, оно возникает, когда больной воспринимает ИКД как "ангела-хранителя" и действует без страха. При четвертой реакции острая тревожность связана с "ИКД-удалением": реакция возникает в ответ на удаление ИКД и больной чувствует, что его безопасность внезапно исчезла. Crow и соавт. (1999 г.) полагают, что риск психической дезадаптации относится к больным с психическими расстройствами в анамнезе, которые страдали психопатологией всю жизнь. Однако не все исследования подтверждают эту точку зрения. При оценке индивидуальных характеристик, предрасполагающих к психическим нарушениям в постимплантационный период, выявляются 4 категории факторов: демографические, личностные характеристики, социальный и семейный контекст, а также опыт жизни с ИКД после имплантации. Демографические факторы включают возраст и пол. У больных моложе 50 лет наблюдали более высокие уровни тревожности по сравнению с более пожилыми реципиентами и значительно больше беспокойств, таких как генерализованный страх, тревогу, страх физических нагрузок, депрессия и трудности управления стрессом. У детей и подростков с наличием ИКД наблюдают депрессию и суицидальные идеи более часто, чем у взрослых. Молодые люди могут меньше участвовать в социальных взаимодействиях, беспокоиться или избегать физической нагрузки и социальной активности и проявлять повышенное внимание к своему организму. Несколько исследований показало повышенный риск развития тревожных расстройств у взрослых моложе 50 лет. И хотя более молодые больные не различались по сопутствующим заболеваниям, предшествующей имплантации ИКД другой хирургии сердца и семейному статусу, они сообщили о более низком качестве жизни, чем более пожилые. В противоположность пожилым больным, которые рассматривали прибор как что-то продлевающее им жизнь, более молодые больные ассоциировали ИКД с драматическими жизненными изменениями. Другие характеристики, связанные с развитием психопатологии, включают психологические признаки раздраженности и тревожности. В исследовании 58 больных с ИКД признаки повышенной тревожности прогностически были связаны с ухудшением качества жизни, побудив авторов считать тревожность независимым фактором риска у ИКД-пациентов. Необходимо отметить, что адекватная социальная поддержка, в первую очередь поддержка членов семьи, существенно улучшала психологическое состояние больных с ИКД. После ИКД-разрядов у определенных больных члены семьи проявляли дистресс, включая сверхбдительность, или беспомощность, или нерешительность, или сверхпокровительство. У других больных фрустрация и чувство обиды способствовали натянутым семейным отношениям, особенно у супругов. Когда возникают многочисленные шоки, не только больные, но и члены семьи могут страдать. Реальный или чувствуемый дефицит социальной поддержки ассоциируется с низкой толерантностью к прибору. T.Hegel и соавт. предположили, что "иллюзия контроля" над шоками снижала тревожность. Даже без шока одна треть больных испытывали постоянную постимплантационную тревожность, депрессию и страх самопроизвольного пробуждения. Если прибор давал разряды, возникали трудности с приспособлением, если нет, приспособляемость улучшалась. Попытки больного объяснить значение ИКД-разрядов могут снизить тревожность и улучшить общее качество жизни. Для некоторых ИКД-реципиентов объяснения, даже неточные, создают "иллюзию контроля". У других больных ИКД-разряды вызывают страх ухудшения здоровья, который усиливает избегающее поведение и далее ухудшает качество жизни. Исследование показало, что у больных с существующей постимплантационной тревожностью, депрессией или страхом иллюзия персонального контроля снижала интенсивность симптомов. Чем длиннее период безрецидивных шоков, тем менее выражены психиатрические симптомы. Однако если шоки продолжаются, существует тревожность и страх. Нарушение настроения через 1–3 мес после имплантации связано с повышенным риском развития аритмии через 3–6 мес, поднимая вероятность того, что тревожность является и причиной, и средством появления многочисленных разрядов прибора.
   По мнению Frank Godeman и соавт. (2001 г.), панические расстройства и/или боязнь пространства и толпы (агорафобия) в течение жизни составляют 2,5–3% и эпидемиологически весьма заметны среди психиатрических расстройств. Существуют разные подходы в исследовании этиопатогенеза и хронизации тревожно-фобических расстройств. Получены убедительные данные о существенной роли как биологических (J.Jefferson, 1997; T.Melleman, 1989), генетических (R.Crowe, 1983) и психологических факторов. До сих пор нет всеобъемлющей единообразной теоретической модели, объясняющей развитие панических расстройств и фобий. H.Reinicker (1993 г.) отмечает, что состояния, в которых развиваются фобии, не могут быть определены ни в общем, ни индивидуально, поскольку в любом случае речь идет о субъективной оценке пациентом своего состояния. Исследования, проведенные до сих пор, привели к теоретическому плюрализму, однако в настоящее время предпочтение отдается когнитивно-поведенческому подходу. Несмотря на то что этиопатогенез фобических расстройств, выявляемых у пациентов, страдающих нарушениями сердечного ритма в целом и с ИКД в частности, является дискутабельным, уже сейчас представляется очевидным, что при решении этого вопроса необходимо использовать комплексный подход, ориентированный на биологический, психологический и социальный аспекты качества жизни, которое в настоящее время рассматривается как основной критерий эффективности медицинского лечения.   

Литература
1. Чазов Е.И., Боголюбов В.М. Нарушения ритма сердца. М.: Медицина, 1972.
2. Кавтарадзе В.Г. и др. Изучение эктопической активности сердца под влиянием психологической нагрузки. Кардиология. 1980; 4: 22–5.
3. Захаров В.Н. и др. Использование пробы с психоэмоциональной нагрузкой при ИБС, гипертонической болезни, нарушениях ритма сердца. Кардиология. 1985; 5: 26–9.
4. Lown B, De Silvф R. Role of psychologic stress and autonomic nervous system changes in provocation of ventricular premature complex. Am J Cardiol 1978; 41: 979–85.
5. Lown M. Mental stress arrytmias and sudden death. Am J Med 1982; 72: 177–80.
6. Rosch P. Stress, cholesterol and coronary heart disease. Lancet 1983; 11 (11): 851–952.
7. Кванталиани Т. Г. Выявление эктопической активности миокарда у больных ишемической болезнью сердца в условиях психоэмоционального и сенсорного нагрузочных тестов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Тбилиси, 1982.
8 Сидоренко Б.А., Ревенко В.Н. Психоэмоциональное напряжение и ишемическая болезнь сердца. Кишинев: Штиинца, 1988; с. 23–9.
9. Ланг Г.Ф. Болезни системы кровобращения. М.: Медгиз, 1957.
10. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. М.: Медицина. 1986; с. 92–7.
11. Kroger F, Petzold E. Klinische Psychosomatik: Blutdruckregulation. Problemstellung aus systemtheoretischer Sicht. Z Psychosom Med 1985; 31: 339–54.
12. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. Психосоматический больной на приеме у врача. СПб., 1994; с. 47–56.
13. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1999; с. 159–60.
14. Губачев Ю.М., Дорничев В.М., Ковалев О.А. Психогенные расстройства кровообращения. СПб.: Политехника, 1993.
15. Fricchione GL, Olson LC, Vlay SC. Psychiatric syndromes in patients with the automatic internal cardioverter defibrillator: anxiety, psychological dependence, abuse and withdrawal. Am Heart J 1989; 117: 1411–5 [Medline].
16. Crowe RR, Noyes R, Pauls DL, Slymen DA. A family study of panic disorder. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 1065–9 [Abstract].
17. Jefferson JW. Antidepressants in panic disorder. J Clin Psychiatry 1997; 58: 20–4.
18. Reinicker H. Phobien. Gottingen: Hogrefe, 1993.
19. Crow SJ, Justic M, Goetc R, Adler S. Psychopathology following cardioverter defibrillator imlantation. Psychosomatics 1998; 39: 305–10 [Abstract/Free Full Text].
20. Hegel TH, Griegel LE, Black C, Goulden L. Anxiety and depression in patients receiving implanted cardioverter – defibrillators: a longitudinal investigation. Int J Psychiatry Med 1997; 27: 57–69 [Medline].
21. Reiss S. Trait anxiety: its not what you it is. J Anxiety Disorders 1997; 11: 201–14 [Medline].
22. Godemann F, Aherens B, Behrens S et al. Classic Conditioning and Dysfunctional Cognitions in Patients with Panic Disorder and Agoraphobia Treated with an Implantable Cardioverter/Defibrillator. Psychosomatic Medicine 2001; 63: 231–8.
23. Burg MM, Lampert R, Joska T et al. Psychological traits and emotion-triggering of ICD shock-terminated arrhythmias. Psychosomatic Med 2004 Nov-Dec; 66 (6): 898–902.
24. DeMaso DR, Lauretti A, Spieth L et al. Psychosocial factors and quality of life in children and adolescents with implantable cardioverter-defibrillators. Am J Cardiol 2004 Mar 1; 93 (5): 582–7.
25. Klein T, Schonecke O, Wollny H et al. Clinical significance of stress reactivity for frequency of electric shock discharges in patients with implanted cardioverter-defibrillators. Deut Med Wochenschrift 2004 Oct 22; 129 (43): 2291–4.



В начало
/media/bechter/06_01/22.shtml :: Monday, 12-Jun-2006 18:28:29 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster