Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 1/2006 ДИСКУССИОННЫЙ КЛУБ

К вопросу о психодинамической диагностике пограничного личностного расстройства


А.В.Васильева, Е.А.Колотильщикова

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Пациенты с пограничным личностным расстройством относятся к категории диагностически "трудных пациентов". При этом число их неуклонно растет. Понимание таких больных основывается на описательных динамических и комбинированных признаках (J.Rutan, 2001), критерии диагностики являются в большей степени результатом консенсуса специалистов, чем эмпирического исследования (J.Jacobson, 2002). В течение длительного времени существовали определенные сложности в выделении их в отдельную диагностическую единицу. В зависимости от традиций той или иной психиатрической школы это расстройство диагностировалось как аффективное или как особая форма шизофрении. Отчасти это объясняется полиморфизмом симптоматики, высокой ее пластичностью, трудностью в выделении так называемого стержневого синдрома в самом пограничном личностном расстройстве. M.Schmi-deberg (1956 г.) ввел определение "стабильной нестабильности" для описания этой группы пациентов. В исследованиях P.Andrulonis и соавт. (1980 г.) выявлен высокий процент так называемого хронического состояния неврологического дефицита в группе пациентов с пограничным личностным расстройством. Это, по их мнению, вносит основной вклад в неспособность таких больных поддерживать стабильность в меняющемся мире и влияет на когнитивные, аффективные, интерперсональные и кинезиологические функции. Диагноз по МКБ-10 устанавливается на основании симптомов личностных расстройств (F60) и следующих дополнительных признаков: 1) нарушения и неуверенность в восприятии себя, своих целей и внутренних предпочтений (включая сексуальные); 2) склонность к установлению интенсивных, но нестабильных отношений с окружающими, часто с последствиями в виде эмоциональных кризисов; 3) преувеличенные усилия избежать состояния покинутости, одиночества; 4) повторные элементы саморазрушающего поведения или угрозы его; 5) стойкое чувство внутренней пустоты. С целью уточнения клинической картины данного расстройства уместно привести критерии американской классификации DSM-IV, определяющей его как глубокие изменения в виде нестабильности межличностных взаимоотношений, образа “Я”, аффектов и заметной импульсивности, что проявляется в различных контекстах: 1) неистовые попытки избежать реального или воображаемого отвержения; 2) нестабильные и интенсивные межличностные взаимоотношения характеризуются чередованием между полюсами идеализации и обесценивания; 3) нарушения идентичности: выраженная или стойкая нестабильность образа “Я” и восприятия собственного “Я”; 4) импульсивность, наблюдаемая как минимум в двух областях, потенциально ведущих к самоповреждению (к примеру, азартные игры, промискуитет, трихотилимания, кутежи, ситуации повышенной опасности); 5) повторное суицидальное поведение, жесты или угрозы, а также самоповреждающее поведение; 6) аффективная нестабильность из-за выраженной лабильности настроения; 7) хроническое ощущение опустошенности; 8) неуместный сильный гнев или трудности, связанные с его контролем; 9) преходящие, связанные со стрессом, параноидные мысли или тяжелые диссоциативные симптомы.
   В "Руководстве по психиатрии" под редакцией академика РАМН А.С.Тиганова отмечается, что среди типов личностных расстройств (психопатии), традиционно выделяемых в отечественной психиатрии, не существует аналога, сопоставимого с пограничным личностным расстройством, по некоторым параметрам оно может соответствовать неустойчивому типу психопатий. Авторы указывают, что " пограничную личность отличают аффективная лабильность, подвижность когнитивных процессов, крайняя чувствительность на пути к самореализации, функционированию на максимуме возможностей. Обостренно воспринимаются и затруднения в сфере интерперсональных отношений, особенно ситуация фрустрации. К отличительным свойствам пограничных личностей относятся лабильность самооценки, изменчивость представлений как об окружающей действительности, так и о собственной личности – нарушение аутоидентификации, непостоянство жизненных установок, целей и планов, неспособность противостоять мнению окружающих" (А.С.Тиганов, 1999).
   Основной характеристикой пограничного личностного расстройства являются "специфические психодинамические нарушения, возникшие на определенных этапах развития личности, приводящие как к искаженному восприятию себя и других, так и к характерным дефектам коммуникативного поведения" (В.Д.Вид, Ю.В.Попов, 1997). При этом не достигается необходимая стабильность внутренних объектов и нарушается процесс сепарации-индивидуации (J.Masterson, 1976), незрелое "Я" мешает переносить и интегрировать амбивалентные чувства, что приводит к дихотомическому мышлению, быстрой потере интрапсихического гомеостаза даже при незначительных фрустрациях и использованию различных форм деструктивного поведения с целью саморегуляции. Эти формы реагирования являются признаком "специфических структурных слабостей и уязвимых мест, корень которых лежит в специфических препятствиях, возникавших в процессе развития таких пациентов" (G.Atwood, 1987). О.Кернберг (1967 г.) выделяет следующие специфические особенности пограничного личностного расстройства: 1) типичные симптоматические констелляции, такие как диффузная тревога, особые формы полисимптоматических неврозов, "предпсихотические" патологии характера; 2) типичные констелляции защитных действий “Эго” и переход к первичному процессу мышления; 3) особая патология интернализированных объектных отношений; 4) характерные генетико-динамические особенности.
   Наиболее разработана концепция пограничного личностного расстройства, с нашей точки зрения, в динамической психиатрии G.Ammon (1982 г.), в которой существует определенное концептуальное единство между теорией, основанной на ней модели операционализации структуры личности, ISTA (I.Burbiel, 2003), и системой психотерапевтических воздействий. G.Ammon (1982 г.) определяет пограничное личностное расстройство как "патологию идентичности" с тяжелыми нарушениями ее развития на самых ранних этапах индивидуального становления в первые годы жизни. В основе этих нарушений лежит травматизация, обусловленная патологической системой отношений в первичной группе, что приводит к патологическому разрешению симбиотического комплекса между матерью и ребенком с последующим формированием структурного дефицита в ядре личности, размытой или псевдоидентичности, нарушением регуляции интрапсихического гомеостаза и личностной интеграции, неспособностью устанавливать близкие доверительные отношения (G.Ammon, 1982). “Эго”-синтонный характер расстройств приводит к низкой мотивации к лечению у этих пациентов, трудностям в формулировке жалоб и собственных психотерапевтических целей. Поэтому для данного исследования нами был выбран набор методик, позволяющих объективизировать психодинамические особенности, описанные выше, выявить те нарушения у больных, которые могли бы стать основными мишенями и ориентирами для психотерапевтов при работе с пациентами с пограничной патологией.
   Была исследована группа пациентов с пограничным личностным расстройством, которые находились на стационарном лечении в отделении неврозов и психотерапии Института им. В.М.Бехтерева. В число использованных методов психологического исследования входили “Я”-структурный тест G.Ammon (ISTA), нормализованный и стандартизированный Ю.Я.Тупицыным, В.В.Бочаровым и др. (1998 г.), метод рисуночной фрустрации Розенцвейга, методика "Незаконченные предложения", методы исследования психологических защит FKBS, SBAK и SVF.
   “Я”-структурный тест (ISTA). В целях наиболее информативного исследования личности больных с пограничным личностным расстройством нами рассматривались все шкалы, входящие в структуру ISTA. Среди шкал, измеряющих характер агрессивности, преобладает деструктивная агрессия. Она понимается как реактивное переформирование изначально конструктивной агрессии вследствие особых неблагоприятных условий в первичной группе, родительской семье, иными словами, деструктивность представляет собой определенную деформацию нормальной способности к деятельному, активному взаимодействию с окружающим миром, людьми и предметами. Возникая из-за враждебного, отвергаемого отношения первичной группы, прежде всего матери к потребностям ребенка в получении нового жизненного опыта, т.е. психологическом овладевании постепенно открывающейся реальности, возможном лишь под защитой первичного симбиоза, деструкция агрессии выражает интериоризированный запрет на собственную автономию и идентичность. Таким образом, первичный потенциал активности не может реализоваться в наличном предметном мире, иначе, агрессия не находит адекватного человеческого отношения, в котором она могла бы быть использована. Впоследствии это проявляется деструкцией, направленной против себя (своих целей, планов и т.д.) или окружающих. При этом наиболее существенным признаком становится фактическая ситуационная неадекватность агрессии (по интенсивности, направленности, способу или обстоятельствам проявления) сложному межличностному пространству человеческих отношений.
   В поведении деструктивная агрессия проявляется склонностью к разрушению контактов и отношений, в деструктивных поступках вплоть до неожиданных прорывов насилия, тенденцией к вербальному выражению гнева и ярости, разрушительными действиями или фантазиями, стремлением к силовому решению проблем, приверженностью к деструктивным идеологиям, склонностью к обесцениванию (эмоциональному и мыслительному) других людей и межличностных отношений, мстительностью, цинизмом. В тех случаях, когда агрессия не находит внешний объект для своего выражения, она может направляться на собственную личность, проявляясь суицидальными тенденциями, социальной запущенностью, склонностью к самоповреждению или предрасположенностью к несчастным случаям.
   Лица, обнаруживающие высокие показатели по данной шкале, отличаются недоброжелательностью, конфликтностью, агрессивностью. Они, как правило, не способны длительное время поддерживать дружеские отношения, склонны к конфронтации ради самого противостояния, выявляют чрезмерную ригидность в дискуссиях, в конфликтных ситуациях стремятся к "символическому" уничтожению противника, испытывают удовольствие от созерцания оскорбленного или униженного "врага", отличаются злопамятностью и мстительностью, жестокостью. Агрессивность может проявляться как в открытых вспышках гнева, импульсивности и взрывчатости, так и выражаться в чрезмерной требовательности, ироничности или сарказме. Требующая реализации энергия проявляется в разрушительных фантазиях или кошмарных сновидениях. Типичными для таких лиц являются также нарушения эмоционального и особенно волевого контроля, имеющие временный или относительно постоянный характер. Даже в тех случаях, когда в наблюдаемом поведении лиц с высокими показателями по данной шкале обнаруживается исключительно гетероагрессивная направленность, отчетливо прослеживается реальное снижение социальной адаптации, поскольку описанные особенности характера обычно создают вокруг индивида негативную атмосферу, объективно препятствующую "нормальной" реализации его сознательных целей и планов.
   Описанные выше характеристики пограничного личностного расстройства по “Я”-структурному тесту подтверждаются результатами исследований методом рисуночной фрустрации Розенцвейга. Полученные данные проведенного исследования позволяют прогнозировать наиболее вероятное поведение испытуемых в реальной фрустрирующей ситуации при условии среднего значения ее переменных. Характер реакций пациентов исследуемой группы в ситуации фрустрации следует относить к варианту внутриличностной или микросоциальной дезадаптации; реакции значительно отклоняются от стандарта (GCR=35%, p<0,05; при норме 45–50%). Доминирует тип реакций "с фиксацией на удовлетворении потребностей" (больше нормы на 18,8%, p<0,05), это значит, что для них более характерно в ситуации фрустрации требование помощи от другого лица для ее разрешения, а не собственные действия. Можно говорить о том, что они проявляют признаки ригидности потребностей, т.е. не способны при необходимости отказаться от удовлетворения ситуативно возникающих желаний, следствием чего могут быть частые конфликтные ситуации, навыками разрешения которых пациенты с пограничным личностным расстройством обладают в меньшей степени, чем в среднем. Возникновение межличностных конфликтов можно прогнозировать еще и потому, что у испытуемых наблюдается преобладание экстрапунитивных реакций (больше на 15,6%, p<0,05) – агрессия, направленная на внешние объекты: словесный отпор, обвинения, нападки на человека, который вызвал фрустрацию, при меньшей частоте интрапунитивных (меньше на 5,2%, p<0,05).
   В целом агрессивность, направленную вовне (на партнера), в ситуациях, предложенных тестом, лица описываемой группы проявляют довольно часто, при возникновении чувства вины не склонны брать ответственность на себя. Вероятно, различные формы неконструктивного поведения обусловлены низкой степенью толерантности (устойчивости) пациентов по отношению к фрустраторам.
   Среди шкал “Я”-структурного теста, измеряющих характер тревожности, преобладает дефицитарная тревога. Она понимается как значительное недоразвитие “Я”-функции тревоги. Обычно это проявляется в полной невозможности сосуществования с тревогой, т.е. в полной непереносимости переживаний, сопряженных с психическим отражением опасности. При формировании такой дисфукции, по-видимому, особое значение имеет время возникновения травматического опыта. Здесь речь идет о нарушении групподинамических отношений, связанных с очень ранним периодом развития личности. Важнейшим моментом тут является интерперсональная основа процесса нарушения развития функции.
   В поведении дефицитарный страх проявляется неспособностью "почувствовать" страх вообще. Часто это выражается в том, что объективная опасность недооценивается или полностью игнорируется, не воспринимается сознанием как действительность. Отсутствующий страх интрапсихически проявляется в ощущениях усталости, скуки и душевной пустоты. Неосознаваемый дефицит переживаний страха, как правило, обнаруживает себя в выраженном стремлении к поиску экстремальных ситуаций, позволяющих во что бы то ни стало ощутить реальную жизнь с ее эмоциональной наполненностью, т.е. избавиться от "эмоционального несуществования". Так же мало, как собственный страх, воспринимается и страх других людей, что приводит к сглаживанию отношений и эмоциональному неучастию, неадекватности в оценках действий и поступков окружающих. Приобретаемый новый жизненный опыт не приводит к развитию, новые контакты не носят взаимообогащающего характера.
   Для лиц с высокими показателями по шкале дефицитарного страха характерно отсутствие реакции тревоги как в необычных, так и в потенциально опасных ситуациях, склонность к рискованным поступкам, игнорирующая оценку их вероятных последствий, тенденция к эмоциональному обесцениванию важных событий, предметов и отношений (например, ситуаций расставания со значимыми другими, потерь близких и т.п.).
   В отличие от людей с высокими показателями по шкале деструктивного страха лица с повышениями по данной шкале обычно не испытывают трудностей в интерперсональных контактах, однако устанавливающиеся отношения не имеют достаточной эмоциональной глубины. Фактически им недоступно истинное соучастие и сопереживание.
   Получены высокие оценки по шкале деструктивного внешнего “Я”-отграничения. Под деструктивным внешним отграничением понимают расстройство "внешней" регуляции отношений личности с действительностью, т.е. взаимодействия с окружающей группой и событиями внешнего мира. Это выражается в "выстраивании барьера", препятствующего продуктивной коммуникации с предметным миром. Важнейшей предпосылкой формирования внешних границ “Я” является нормальное функционирование конструктивной агрессии, играющей решающую роль в исследовании внешнего мира и позволяющей тем самым развивающейся личности учиться отделять его от собственных переживаний. Деструктивная среда с ее "враждебной" атмосферой и генерализованным запретом на проявления активности требует "обособления без коммуникации". Активность здесь не только перестает быть интерперсональной связью, но и становится фактором, продуцирующим "обрыв" отношений. Другими словами, деструктивная среда – иначе мать и/или первичная группа – принуждают ребенка развиваться не в собственных, а в строго заданных, предписанных ею жестких границах.
   В поведении деструктивное внешнее “Я”-отграничение выражается стремлением к избеганию контактов, нежеланием вступать в "диалог" и вести конструктивную дискуссию, тенденцией к гиперконтролю проявлений собственных переживаний и чувств, неспособностью к совместному поиску компромиссов, реактивной неприязнью к чужой эмоциональной экспрессии, неприятием проблем окружающих и нежеланием "подпускать" их к собственным проблемам; недостаточной ориентацией в сложной интерперсональной действительности; ощущением эмоциональной пустоты и общим снижением предметной активности.
   Для лиц с высокими показателями по данной шкале характерно жесткое эмоциональное дистанцирование, неумение гибко регулировать межличностные отношения, аффективная скованность и закрытость, эмоциональная интровертированность, безучастность к трудностям, проблемам и потребностям других людей, ориентация на сверхконтроль экспрессивности, безынициативность, неуверенность в ситуациях, требующих навыков межличностного общения, неспособность принимать помощь, пассивная жизненная позиция.
   Наблюдается преобладание дефицитарного внутреннего “Я”-отграничения как недостаточной сформированности внутренней границы “Я”. Недостаточность внутренней границы представляет собой в определенном смысле базисное недоразвитие личностных структур, тормозящее формирование других интрапсихических образований. Причины такого развития лежат в неправильном воспитании ребенка и могут иметь различный характер, существовать, например, в виде клишированного воспроизведения нормативно заданных ролей или, напротив, отличаться крайней непоследовательностью поведения родителей.
   В поведении слабость внутренней границы “Я” выражается склонностью к чрезмерному фантазированию, необузданной мечтательности, при которых воображаемое едва может быть отделено от реальности. Сознание зачастую "затопляется" слабо контролируемыми образами, чувствами, эмоциями, переживание которых оказывается не способным дифференцировать их от внешних объектов, ситуаций и отношений, с ними связанных. Плохо структурированный внутренний опыт, как правило, может лишь механически пополняться, оставаясь почти всегда слишком тесно связанным с конкретными ситуациями и пережитыми в них эмоциями и аффектами. Переживание времени практически отсутствует, поскольку претерпевание настоящего, как правило, поглощает и прошлое – из-за определенной слабости способности отличать испытанный ранее аффект от сиюминутного, и будущее – вследствие трудностей дифференциации воображаемого и действительного. Возможности реалистического восприятия и регулирования собственных телесных процессов заметно сокращены. С одной стороны, актуализированные потребности подлежат немедленному удовлетворению и практически не могут быть отложены, с другой – многие действительные "телесные нужды" могут длительное время оставаться без всякого внимания. Поведение в целом непоследовательно, зачастую хаотично и несоразмерно наличной жизненной ситуации.
   Для лиц с высокими показателями по шкале дефицитарного внутреннего “Я”-отграничения характерны импульсивность, слабость эмоционального контроля, склонность к экзальтированным состояниям, недостаточная взвешенность поступков и принимаемых решений, "переполненность" разрозненными, разнообразными чувствами, образами или мыслями, крайняя непоследовательность в интерперсональных отношениях, неспособность к достаточной концентрации усилий, плохая регуляция телесных процессов.
   У исследованных пациентов выявлено преобладание деструктивного нарциссизма, что понимается как искажение или нарушение возможности личности реалистично ощущать, воспринимать и оценивать себя. Важнейшей особенностью деструктивного нарциссизма является временная нестабильность отношения к себе, проявляющаяся в недооценке или переоценке себя, при этом размах колебаний определяется фантазиями величия, с одной стороны, и идеями малоценности – с другой. Отношение к себе не может быть стабилизировано вследствие невозможности объективировать его в "зеркале" межличностного взаимодействия. Предшествующий негативный опыт заставляет избегать взаимных контактов в широком спектре ситуаций, требующих подтверждения собственной идентичности. Коммуникация с окружающим приобретает акцентированно односторонний характер, в связи с этим, как правило, углубляется рассогласование между внутренней самооценкой и оценкой себя другими. Степень этого рассогласования определяет интенсивность потребности нарциссического подтверждения и нарциссической поддержки извне. Главной проблемой при этом является невозможность получения такого "нарциссического питания". Постоянно контролируя коммуникативный процесс, деструктивное нарциссическое "Я" отгораживается от субъектной активности Другого, другой перестает быть Другим, необходимый диалог превращается в непрекращающийся монолог.
   На поведенческом уровне деструктивный нарциссизм проявляется неадекватной оценкой себя, своих действий, способностей и возможностей, искаженным восприятием других, чрезмерной настороженностью в общении, нетерпимостью к критике, низкой толерантностью к фрустрациям, боязнью близких, теплых, доверительных отношений и неспособностью устанавливать их, потребностью в общественном подтверждении своей значимости и ценности, а также склонностью к построению аутистического мира, отгораживающего от реальных интерперсональных взаимодействий. Часто отмечаются также ощущение неразделенности и непонятости другими субъективно важных переживаний и чувств, интересов и мыслей, чувство враждебности окружающих, ощущение скуки и безрадостности существования.
   Высокие показатели по данной шкале отражают выраженную противоречивость самооценки, несогласованность отдельных ее компонентов, нестабильность отношения к себе, трудности в интерперсональных контактах, крайнюю обидчивость, чрезмерную осторожность, закрытость в общении, тенденцию постоянно контролировать собственную экспрессию, сдержанность, аспонтанность, "сверхпроницательность" вплоть до подозрительности. Фасадная безупречность часто сопровождается чрезмерной требовательностью и непримиримостью к недостаткам и слабостям других; высокая потребность находиться в центре внимания, получать признание окружающих сочетается с непереносимостью критики и склонностью избегать ситуаций, в которых может происходить реальная внешняя оценка собственных свойств, а неполноценность межличностного общения компенсируется выраженной тенденцией к манипулированию.
   Дефицитарная сексуальность понимается как задержанная в своем развитии функция сексуальности. Она означает генерализованный запрет в проявлении сексуальной активности. В отличие от деструктивной деформации дефицитарная сексуальность предполагает максимально возможный отказ от реальных сексуальных контактов, которые могут происходить лишь под сильным прессингом внешних обстоятельств. По сути речь идет о непринятии своей и чужой телесности. Физический контакт воспринимается как недопустимое вторжение, субъективная бессмысленность которого предопределена восприятием происходящего только как механистического взаимодействия. Главное здесь – утрата способности ощущать межчеловеческую, интерсубъектную основу сексуальных действий. Тем самым смысл любой эротической или сексуальной ситуации оказывается резко обедненным и зачастую представляется как "неприличное" проявление сугубо "животного" начала. Иначе говоря, сексуальность не воспринимается как необходимый компонент чисто человеческого общения и вследствие этого не может быть адекватно интегрирована в интерперсональные коммуникации. Дефицитарная сексуальность не позволяет межличностным контактам достигать какой-либо глубины и, таким образом, во многом реально обусловливает "пороговую величину" интеракций.
   В поведении дефицитарная сексуальность выражается преимущественным отсутствием сексуальных желаний, бедностью эротического фантазирования, восприятием сексуальных отношений как "грязных", греховных, недостойных человека и заслуживающих отвращения. Собственная сексуальная активность чаще всего ассоциирована со страхом. При этом боязнь окрашивает всю сферу отношения полов и может проявляться страхом заражения или морального падения, боязнью прикосновения или сексуальной зависимости. Часто отмечается несформированность сексуального репертуара, полная неспособность к сексуальной "игре", наличие большого количества предрассудков. Для поведенческих проявлений дефицитарной сексуальности характерна невысокая оценка своего телесного образа и своей сексуальной привлекательности, равно как и склонность обесценивать сексуальную привлекательность других. В целом межличностные отношения редко бывают по-настоящему полнокровными, реальным потенциальным сексуальным партнерам такие люди предпочитают выдуманных "принцев" или "принцесс". Часто дефицитарная сексуальность сопровождает импотенцию у мужчин и фригидность у женщин.
   Для лиц с высокими показателями по шкале дефицитарной сексуальности характерна низкая сексуальная активность, стремление избегать половых контактов вплоть до полного отказа от них, тенденция заменять реальные сексуальные отношения фантазиями. Такие люди не способны испытывать радость от собственного тела, коммуницировать свои желания и потребности другим, легко смущаются в ситуациях, требующих сексуальной идентификации. Сексуальные желания и претензии других воспринимаются ими как угрожающие собственной идентичности. Для них характерна недостаточная эмоциональная наполненность даже значимых интерперсональных отношений. Дефицитарность сексуального опыта обычно обусловливает "слишком серьезное" отношение к жизни, плохое понимание людей равно как и жизни в целом.
   Результаты опросника SVF, направленного на диагностику копинг-механизмов, свидетельствуют, что основной стратегией совладания со стрессовыми ситуациями является "Отвлечение от ситуации" (22 балла из 24 возможных), помимо нее используются "Попытки умерить свою реакцию" (за счет попыток сохранить самообладание) – 21 балл и "Когнитивное (мыслительное) застревание" – 21 балл, что отражает склонность больных с пограничным личностным расстройствам к ригидности аффекта.
   Из механизмов психологической защиты (опросники SBAK и FKBS) испытуемые используют отрицание, обращение против объекта и обращение против себя, мазохизм. Механизм отрицания предполагает игнорирование аффективных мотивов, отрицание социально желательных установок и табуированных тем; к этому механизму относятся защиты типа: сдвиг агрессии на другие объекты и формирование реакции, что предполагает неправильное тестирование (опознание) реальности, неправильное истолкование ее, искаженное построение причинно-следственных связей (прежде всего в межличностных контактах).
   Обращение против объекта объединяет следующие этапы защит: немедленный и прямой сброс агрессии на вызвавший ее объект без рационального оправдания мотивационной основы, связанной с объектом. Использование такого механизма обусловливает конфликтное поведение, воинственность, готовность к нападению, действию. В то же время определяется противоположный этому механизм обращение против себя, мазохизм. Возможно, это противоречивое сочетание, характерное для данной группы больных, обусловливает дисгармоничность личности, нестабильность самооценки.
   При изучении больных с пограничным личностным расстройством был использован тест "Незаконченные предложения", позволяющий выявить проблемные сферы в системе отношений пациентов. Общий уровень неблагополучия повышен, процент внутриличностной конфликтности – 71,7% (норма 35%), что служит признаком высокого уровня внутриличностной дезадаптации.
   На первый план по неблагополучию выступают сферы взаимоотношений с отцом и матерью. Именно в этих сферах наблюдается наибольшее число конфликтных ответов как по времени, так и по содержанию. Возможно, наблюдается вытеснение проблематики либо умышленное желание скрыть ее. Если это связано с вытеснением, то есть основание считать, что содержание этой проблемы оказывает наиболее разрушительное влияние на психологическое состояние испытуемых.
   Следующая проблема – отношение к своему прошлому и будущему. Самовосприятие пациентов в прошлом характеризуется ощущением неправильности сделанных выборов, совершенных шибок, при этом проблематика в этой области осознается, но они стараются не придавать ей большого значения. Гораздо больше негативных переживаний связано с будущим (большой процент негативных и агрессивных ответов). Однако такие ответы говорят о привычности проблемы, давней истории возникновения и, как правило, лучше понимаясь, они не оказывают выраженного отрицательного воздействия.
   Негативное отношение к браку и сексуальным отношениям коррелирует с проблемой в сфере отношений с противоположным полом. Она является привычной для пациентов, неблагоприятность ее осознается, однако выражено стремление скрыть ее содержание и снизить значимость, т.е. осознавая проблему, стараются не придавать ей большого значения. Определяется резко агрессивное отношение испытуемых к представителям противоположного пола, обусловленное, по-видимому, прошлым негативным опытом взаимоотношений в этой области. Сексуальная тематика, вероятно, вытесняется из сферы сознания, что вызывает эмоциональную дезорганизацию и нарастание тревожности.
   Содержательную сторону проблем в сфере чувства вины анализировать трудно, так как она тщательно скрывается испытуемыми, учитывая формальность, большое число закрытых ответов и заметное увеличение латентного периода в этой области.
   Таким образом, исследование выявило повышенный уровень внутриличностной дезадаптации и личностной тревожности. Наиболее проблемные области, оказывающие негативное, а в некоторых случаях и разрушительное влияние на психологическое состояние больных исследованной группы (вследствие полного или частичного вытеснения), это "Отношения с одним или обоими родителями", "Сексуальные отношения" и "Чувство вины". В среднем в более поверхностном слое личности (состоящем из тенденций, которые проявляются на когнитивном уровне в незамаскированной форме) находится проблематика в сферах "Отношения с лицами противоположного пола", "Отношение к прошлому" и "Отношение к будущему", она может выступать и в качестве первичной мишени для психотерапевтической работы в силу большей доступности.   

Литература
1. Бурбиль И. Модель операционализации структуры личности в динамической психиатрии: Дис. д-ра мед. наук. СПб., 2003.
2. Вид В.Д., Попов Ю.В. Современная клиническая психиатрия. М.: Экспертное бюро, 1997; с. 289–97.
3. Кабанов М.М., Карвасарский Б.Д., Незнанов Н.Г.(ред.) Очерки динамической психиатрии: транскультуральное исследование. СПб., 2003.
4. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. М.: Медицина, т. 2: 576–8.
5. Тупицын Ю.Я., Бочаров В.В., Алхазова Т.В., Бродская Е.В. Я-структурный тест Аммона. Пособие для психологов и врачей. СПб., 1998.
6. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4-th ed. Washington, DC, 1994.
7. Ammon G. Handbuch der dynamischen Psychiatrie/Hrsg. G.Ammon. MЯnchen: Reinhardt, 1982.
8. Andrulonis PA, Glueck BC, Stroebel CF et al. Organic brain dysfunction and the borderline syndrome. Psychiat Clin North Am 1980; 4: 47–63
9. Jacobson JL, Jacobson AM. Psychiatric Secrets. Philadelphia: Hanley and Belfus, Inc., 2002.
10. Kernberg O. Borderline Personality Organization. J Am Psychoanalytic Assoc 1967; 15: 641–85.
11. Masterson JE. Psychotherapy of the Borderline Adult. New York: Brunner-Mazel, 1976.
12. Rutan JS, Stone WN. Psychodynamic Group Psychotherapy. New York, London: The Guilford Press, 2001.
13. Schmidelberg, M. 1956 Principles of directive analytic therapy for borderline patients. Second Panel of the American Psychoanalytic Association on the Borderline in New York, December. Leo Rangell, Chairperson. J Am Psychoanalytic Assoc 1955; 4: 550–62.
14. Stolorow RD, Brandchaft B, Atwood GE. Psychoanalytic Treatment an intersubjective Approach. Hillsdale, NJ: The analytic Press, 1987.



В начало
/media/bechter/06_01/28.shtml :: Monday, 12-Jun-2006 18:28:30 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster