Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 2/2006 ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенности индивидуального восприятия времени больными с соматоформными депрессиями


Л.И.Вассерман, Д.Н.Чугунов

Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева МЗ и СР РФ, Санкт-Петербург

Общим для всей группы соматоформных расстройств является появление на фоне психосоциального стресса соматических жалоб в отсутствие органических изменений в различных органах и системах организма. Такого рода расстройства составляют примерно 25% всех больных, обращающихся к врачам общего профиля (А.Б.Смулевич, 2003), и вызывают несомненные трудности в диагностике, особенно у врачей поликлинической сети. В МКБ-10, как известно, выделяют специальные классы расстройств: соматоформные вегетативные дисфункции, хроническое соматоформное болевое расстройство, соматизированные и другие нарушения, близкие по патогенезу, но различающиеся по структуре клинических проявлений. Клинические критерии дифференциальной диагностики указанных расстройств в практическом плане хорошо известны (В.Я.Гиндикин, 2001; А.Б.Смулевич, 2003), в то время как клинико-психологическое обоснование психотерапии как одного из главных методов лечения является спорным.
  Наблюдаемый патоморфоз невротических расстройств и реактивных депрессий, а также психогенных депрессий с затяжным течением, со стиранием четкой границы между психогенными и эндореактивными расстройствами, увеличением распространенности дистимий, требует психологического обоснования программ их комплексной терапии, в том числе методов и техник краткосрочной психотерапии (Б.Д.Карвасарский, 2004).
  Обращаясь к когнитивной модели депрессии (A.Beck, 1967), когнитивным паттернам, детерминирующим значимое отношение пациента к самому себе, своему текущему опыту и собственному будущему, следует обратить внимание на то, что значительная часть психической активности больных при психогенных депрессиях опосредована событиями прошлого. Именно они отражают характер депрессогенных (психотравмирующих) событий, причем на анализ и когнитивную переработку этих событий, незавершенных гештальтов психотравмирующих ситуаций начинает влиять собственно депрессивное мышление с характерными когнитивными искажениями реальных ситуаций и прошлого жизненного опыта. При этом представление о будущем в случае психогенного характера депрессии изменяется значительно меньше, чем при эндогенных расстройствах депрессивного уровня, поскольку, вероятно, на будущее продолжает проецироваться надежда возможности изменения ситуации.
  Одним из перспективных направлений в экспериментально-психологическом изучении соматоформных депрессивных расстройств является психосемантическая парадигма в экспериментальной психодиагностике. Исследуя психологическую семантику при восприятии времени, в том числе и в процессе психотерапии, можно получить относительно объективное (на уровне эксперимента) подтверждение эффективности предпринимаемых психотерапевтических интервенций, а также соотнести их с общей организацией восприятия и понимания "жизненного пространства" депрессивным пациентом, что в свою очередь позволит более детально проследить структуру мотивационно-потребностной сферы личности и ее динамику в процессе психотерапии. Данные о том, как воспринимается будущее, могут явиться дополнительным дифференциально-диагностическим критерием и для оценки уровня (степени тяжести) депрессии. В свое время К.Левин (1999 г.) подчеркивал, что “временная перспектива” зависит от критерия "реальность-ирреальность" восприятия взрослым человеком своего психологического пространства. Данный критерий связан в свою очередь со степенью дифференцированности жизненного пространства и способности "…более четко отличать желания от фактов, надежды от ожиданий". Эти способности в определенной мере блокированы у больных депрессией, когда под влиянием длительного эмоционального стресса происходит "примитивизация" мотивационно-потребностной, эмоциональной и когнитивной сфер. Эти сферы в свою очередь обусловлены уменьшением временной перспективы, поскольку доминирующая мотивация избегания неуспеха, в целом характерная для поведения депрессивных пациентов, и приводит к ее искажению. Таким образом, депрессивные пациенты проецируют в будущее собственную беспомощность в настоящем и таким образом формируется замкнутый круг: "не действую, потому что обречен на неудачу – обречен на неудачу, потому что не действую". Такая позиция способствует развитию и укреплению чувства вины и в конечном счете снижает потенциал активности личности и общей витальности.
  Следует подчеркнуть специфичность содержания так называемой депрессивной триады: наличие множества постоянных жалоб на соматический дискомфорт, не подтверждающийся объективными исследованиями соответствующих органов и систем организма. В отличие от простых психогенных депрессий без значительных соматоформных (соматических) проявлений для пациентов с соматоформными расстройствами болевые ощущения и самооценка состояния своего здоровья являются дополнительным стрессовым фактором, усиливающим тяжесть депрессивных переживаний. Даже если первоначально депрессивное состояние было спровоцировано совершенно другой причиной (другой областью функционирования личности), не относящейся к телесному уровню, в последующем интрацептивные раздражители начинают приобретать особое значение в переживаниях и мыслях больного в силу действия механизма, известного в семиотике телесности как вторичное означение (А.Ш.Тхостов, 2002). Таким образом, на субъективную оценку состояния больных влияют не только когнитивные искажения, нозоспецифические для больных с депрессивными расстройствами, содержание которых связано с конфликтной стрессовой ситуацией, но и собственно интрацептивные раздражители, когнитивная интерпретация которых также происходит в соответствии с депрессивными паттернами когнитивного стиля такого рода пациентов, усиливая выраженность депрессивного состояния.
  В связи со сказанным представляется адекватным изучение специфики восприятия времени у больных с соматоформными депрессиями с помощью экспериментально-психологической методики "Семантический дифференциал времени" (СДВ) для получения дополнительной психодиагностической информации об индивидуально-типологических особенностях данных больных, психологических особенностях восприятия их текущего опыта, отношения к будущему и к прошлому (Л.И.Вассерман, О.Ю.Щелкова, 2003; Л.И.Вассерман и соавт., 2005). Для больных с психогенными депрессиями, по сравнению с эндогенными, характерным является наличие надежды на будущее, что проявляется в показателях методики синдрома дефицита внимания. Показано, что депрессивный больной, состояние которого вызвано хроническим психологическим стрессом (невротическая депрессия), в смысловом контексте представляет свое будущее как более активное и эмоционально насыщенное (Л.И.Вассерман и соавт., 2005).
  Концептуально обоснованное единство когнитивного, эмоционального и поведенческого компонента любого отношения, как подчеркивал В.Н.Мясищев (Б.В.Иовлев, Э.Б.Карпова, 1999), несомненно, справедливо по отношению к болезни, времени собственной жизни, психотравмирующим ситуациям и т.п. Вместе с тем первичность когнитивных искажений актуального опыта у больных депрессиями, по мнению А.Бека, может оказывать влияние на протекание всей психической деятельности, что следует учитывать при планировании программы психологической диагностики больных. В этом плане применение методов экспериментальной психосемантики весьма целесообразно прежде всего для получения информации о личностных смыслах и самой болезни (во временном контексте) и отдельных ее проявлений.
  Нами были обследованы 100 больных с депрессивными и соматоформными расстройствами, находившимися на стационарном лечении в клинике неврозов им. И.П.Павлова. Наряду с депрессивными переживаниями травмирующих ситуаций все они предъявляли жалобы соматоформного типа. В качестве психодиагностических методов использовали шкалу депрессии Бека (Н.В.Тарабрина, 2001), методику СДВ (Л.И.Вассерман и соавт., 2005).
  Методика СДВ – относительно новый психодиагностический инструмент – позволяет проводить анализ психоэмоционального состояния, опираясь на 5 основных факторов, описывающих индивидуальное и интуитивное представление испытуемых о прошлом, настоящем и будущем.
  Выделенные при разработке методики СДВ ведущие факторы могут быть кратко представлены следующим образом:
  1. Активность времени отражает степень напряженности, плотности и стремительности времени. Например, для пациента с психической заторможенностью, апатичностью, низкой мотивацией жизнедеятельности время кажется постоянно пустым и пассивным.
  2. Эмоциональная окраска времени может свидетельствовать об удовлетворенности оцениваемым временем. Особенно важна роль этого фактора в отношении будущего времени, поскольку отражается надежда на преодоление негативных переживаний. Отсутствие надежды, низкая поведенческая активность и мотивация жизнедеятельности при депрессиях связаны с условной величиной этого фактора. Например, при депрессиях разного типа время в целом оценивается как печальное, тусклое, тревожное и серое. При положительном показателе фактора "эмоциональная окраска времени" время кажется радостным, светлым, цветным и ярким.
  3. Величина времени косвенно отражает мотивационный потенциал личности. Положительный показатель "величина времени" выражается в интуитивном представлении о времени, которое воспринимается большим, объемным, глубоким в отличие от отрицательного показателя, когда психологическое время воспринимается как маленькое, плоское, мелкое и узкое.
  4. Структура времени в большей степени свидетельствует о развитии понятности, ритмичности и обратимости познавательной структуры времени у исследуемых. Высокие баллы по этому фактору в отношении будущего показывают, что у личности имеются определенные планы в отношении своего будущего или точные представления о предстоящих событиях. Опосредованно изменение этого фактора может свидетельствовать об эффективности психотерапевтического процесса.
  5. Ощущаемость времени выражает степень близости, реальности и открытости психологического времени. Отрицательные значения этого фактора могут встречаться при наличии в структуре психопатологических расстройств деперсонализации.
  Результаты исследования в обобщенном виде свидетельствуют о следующем: по методике Бека больные с соматоформной депрессией имеют достоверно более высокие баллы по шкале соматических проявлений депрессии в отличие от шкалы когнитивно-аффективных проявлений депрессии. Депрессивная триада проявляется в показателях методики СДВ: прошлое воспринимается более негативно, чем у здоровых (нейтрально окрашенное), при этом оно малоструктурировано, снижено его ощущение. Настоящее время оценивается как негативно эмоционально окрашенное, пассивное, с тенденцией к дистанцированию от актуальных переживаний. Все параметры будущего времени количественно превосходят аналогичные оценки прошлого времени, что отражает наличие позитивных установок и ожиданий. Следует отметить, что сходные результаты получены и при применении методики "Тест смысложизненных ориентаций" – СЖО (Д.А.Леонтьев, 1992). По сравнению со средненормативными, все показатели снижены, в особенности параметры "процесса жизни", что указывает на актуальное переживание жизни как скучной, неинтересной, лишенной смысла, а основную смысложизненную нагрузку несут цели и ожидания в будущем, что можно рассматривать как реальный психотерапевтический ресурс прогнозируемого будущего. Отсутствие ясных, реалистичных "опор", объективизированных позитивных образов будущего и устойчивых социально понятных и одобряемых ценностных ориентаций является препятствием в дистанцировании от имеющихся в настоящем депрессивных переживаний. Низкие значения локуса "Я – хозяин жизни", определяемые с помощью методики СЖО, свидетельствуют о пассивности установок и экстернальности атрибутивного стиля пациентов с соматоформной депрессией. Преодоление указанных характеристик больных возможно при конструктивных копинг-стратегиях с опорой на социальную поддержку.
  Таким образом, результаты использованных психодиагностических методов позволяют сделать вывод о характерных индивидуально-типологических особенностях больных с соматоформными депрессивными расстройствами и наметить способы их психологической коррекции, в частности, с применением современных методов когнитивной психотерапии и логотерапии (А.Бек и соавт., 2003). Такой подход может быть адекватно использован и при оценке эффективности комплексной терапии больных с соматоформными и депрессивными расстройствами в стационарной и амбулаторной практике.  

Литература
1. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003.
1. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Т. Когнитивная психотерапия депрессий. СПб., 2003.
2. Вассерман Л.И. Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: Теория, практика и обучение. СПб., 2003.
2. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства. М., 2000.
3. Вассерман Л.И., Кузнецов О.Н., Ташлыков В.А., Тейверлаур М., Червинская К.Р., Щелкова О.Ю. Семантический дифференциал времени как метод психологической диагностики личности при депрессивных расстройствах. Пособие для психологов и врачей. СПб., 2005.
5. Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Психология отношений. Концепция отношений В.Н.Мясищева и медицинская психология. СПб., 1999.
6. Левин К. Теория поля в социальных науках. СПб., 1999.
7. Леонтьев Д.А. Тест смысложизненных ориентаций (СЖО). М., 1992.
9. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. СПб., 2001.
10. Тхостов А.Ш. Психология телесности. М., 2002.
11. Beck A.T. Depression: Clinical, experimental, and theoretical aspects. New York: Hoeber, 1967. (Republished as Depression: Causes and Treatment. Philadelphia: University of Pennsylvania Press, 1972).



В начало
/media/bechter/06_02/10.shtml :: Sunday, 27-Aug-2006 21:26:50 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster