Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 2/2006 ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты психотерапии больных артериальной гипертензией с различной генетической детерминированностью


Р.Р.Набиуллина

Казанская государственная медицинская академия

Введение
  
Артериальная гипертензия (АГ) является одной из самых распространенных и опасных болезней человека. АГ – мультифакторное заболевание. Г.Ф.Ланг (1922, 1948 гг.) и А.М.Мясников (1954, 1965 гг.) выделили нейрогенный фактор в генезе АГ и подчеркнули значение наследственной предрасположенности к этому заболеванию. В последнее время появились данные, доказывающие высокую значимость генетически детерминированных нарушений структуры и функции клеточных мембран (Ю.В.Постнов и соавт., 1975–2004), позволившие выявить материальный субстрат наследственной предрасположенности к АГ. Выявлено существование мембранных нарушений в этиологии АГ [1–4]. Одним из маркеров состояния мембран является скорость Na+-Li+-противотранспорта (НЛП) в мембране эритроцита, величина которой является в значительной степени генетически детерминированной [5].
  Целью исследования было изучение эффективности психотерапии больных АГ с пограничными психическими расстройствами (ППР) с различной генетической детерминированностью.  

Материал и методы
  
Исследование проведено в организованной популяции женщин численностью 570 человек в возрасте 40–55 лет на крупном промышленном предприятии города Казани. Из них у 260 женщин была выявлена и верифицирована АГ (по критериям ВОЗ/МОАГ, 1999; ДАГ 1,2000) I–II стадии, средний возраст составил 50,0±0,4 года, средний уровень систолического артериального давления (САД) был 161,0±1,8 мм рт. ст., диастолического (ДАД) – 97,6±0,8 мм рт. ст.
  Все больные обследовались с использованием клинико-психопатологического, экспериментально-психологического и клинико-биологического методов. Психологическое тестирование проводили с использованием СМОЛ [6], опросника для выявления и оценки невротических состояний [7] и методики для диагностики механизмов психологической защиты (Индекс жизненного стиля – LSI) [8]. У больных АГ определяли скорость Na+-Li+-противотранспорта в мембране эритроцитов, по M.Canessa [9], для выделения генетически детерминированных групп. Обработка данных осуществлялась с помощью компьютерного пакета статистических программ Statistica 5.0
  После клинико-психопатологического и психологического обследования были выявлены женщины с ППР (n=181). Все пациенты с выявленными ППР были разделены на две группы в зависимости от тяжести АГ. В группу 1 вошли больные АГ с низким и средним риском, некризовым течением. В группу 2 вошли больные АГ с высоким и очень высоким риском, кризовым течением. Обе группы были поделены на три подгруппы в зависимости от объема психотерапевтической помощи (группа 1=1ПТГ+2ПТГ+1КГ, группа 2=3ПТГ+4ПТГ+2КГ). Программа психотерапевтического воздействия в 1ПТ- и 3ПТ-группах отличалась от 2ПТ и 4ПТ тем, что в последних проводили работу с психологическими защитами в процессе групповой психотерапии. В контрольной группе психотерапию не проводили. Психотерапевтические и соответствующие им контрольные группы были сопоставимы по основным социально-демографическим характеристикам (p>0,05). После психотерапевтической коррекции больных АГ с ППР проводили "раскрытие" генетической принадлежности больных.
  Пациентки принимали гипотензивные препараты "первого ряда", выбор класса гипотензивного препарата согласно риску, с подбором оптимальных доз проводился кардиологом. Согласно данным литературы различия в эффективности современных препаратов "первого ряда" минимальны (М.Фрид, С.Грайнс, 1996).
  Психотерапевтическую работу проводили в течение 6 мес. Занятия проводили индивидуально и в группе 3 раза в неделю в течение первых 3 мес, затем еще 3 мес с частотой 1 раз в неделю. Результаты оценивали после окончания психотерапевтического лечения и через 12 мес после окончания лечения.
  Психотерапию проводили в несколько этапов. Первый этап, подготовительный, проводили индивидуально. Задачей первого этапа было установление психотерапевтического контакта. На этом этапе мы использовали техники нейролингвистического программирования. Второй этап предполагал использование техник краткосрочной позитивной психотерапии. Форма проведения – работа в группе из 9–12 человек. Третий этап психотерапии решал следующие задачи: воздействие на психологическую составляющую заболевания, потенцирование эффекта соматотропной терапии, нормализация психовегетативных соотношений. На этом этапе использовали рациональную психотерапию и техники эриксоновской гипнотерапии в группе. Применяли технику визуализации и терапевтической метафоры. Кроме того, использовали работу с негативными эмоциями. Гипнотерапию проводили в группе 3 раза в неделю, длительность занятий – 60 мин. Женщины обучались техникам самогипноза и получали рекомендации 2–3 раза в день заниматься самогипнозом. Кроме того, как вариант выбора, использовали специально разработанный диск с 20-минутным сеансом глубокого расслабления. Задач четвертого этапа было несколько: коррекция внутренней картины болезни, психотерапевтическая работа с психологическими защитами и "вторичными выгодами" заболевания; выработка адекватного отношения к комплексному поддерживающему лечению, коррекция сопутствующих нервно-психических нарушений. Работа с защитными механизмами предполагала выявление, опознание и наработку приемов по их преодолению.
  Для определения эффективности лечения использовали: клинико-психопатологический метод; опросник невротизации, тест СМОЛ и LSI. На протяжении всего периода исследования пациентки вели дневники самонаблюдений, в которых ежедневно записывали данные о своем самочувствии и уровне АД. АД больные измеряли самостоятельно 3 раза в день: утром, днем и вечером. Проводилось измерение АД также и при каждом визите к врачу (3 раза в неделю). На основании этих данных подсчитывали средний уровень АД.
  Для оценки эффективности психотерапии ППР использована клиническая шкала с четырьмя градациями: значительное улучшение состояния, улучшение состояния, незначительное улучшение состояния, отсутствие улучшения состояния [10].
  Градация "Значительное улучшение состояния". Критерии клинической оценки динамики психического состояния: значительное снижение выраженности пограничных психических расстройств (более чем на 50% от исходного, вплоть до полной редукции); высокая степень сознания психологических механизмов болезни, характеризующаяся пониманием адаптивного характера невротической симптоматики и роли личности пациента в конфликтной ситуации; высокая степень совладания со следствиями психотравмирующей ситуации, с завершенностью переживания психотравмы, созданием устойчивой рационалистической модели будущего; высокая степень активности пациента в процессе психотерапии, направленная на преодоление болезненных нарушений; зависимость от психотерапевта в процессе психотерапии падает при сохранении устойчивого психотерапевтического контакта; пациент оценивает динамику состояния в процессе психотерапии как "значительное улучшение"; динамика соматического статуса свидетельствует о практической нормализации функций, редукции соматовегетативных нарушений, что оценивается по снижению среднего уровня АД до 140/90 мм рт. ст. и ниже и при отсутствии гипертонических кризов (ГК) и(или) резких и внезапных подъемов САД и ДАД на протяжении 4 нед и более.
  Критерии MMPI: личностная независимость возрастает. Наиболее показательно повышение шкалы К, в меньшей степени – повышение шкалы L, снижение шкалы F; снижение показателей большинства основных шкал ниже нормативных 70 баллов при обязательном понижении показателей шкал 3, 4, 2–9. Критерии опросника невротизации: снижение большинства шкал до нормы. Критерии LSI: нормализация актуализированной психологической защиты или комплекса защит.
  Градация "Улучшение состояния". Критерии клинической оценки динамики психического состояния: достоверное снижение выраженности пограничных психических расстройств; осознание связи имеющейся симптоматики и конфликтной ситуации носит узкий, конкретный характер либо достигнутая, ранее формально высокая степень осознания психологических механизмов снижается, приобретая характер узкого конкретного понимания связи имеющейся симптоматики с конфликтной ситуацией; умеренная степень совладания со следствиями психотравмирующей ситуации, процесс переживания психотравмы начат, но не разрешен, рационалистическая модель будущего создана, но неустойчива; низкий уровень активности пациента в преодолении болезненных нарушений; зависимость от психотерапевта в процессе лечения при устойчивом психотерапевтическом контакте нарастает либо не снижается, снижается при его ухудшении; пациент оценивает динамику состояния как "улучшение", редко как "значительное улучшение"; динамика соматического статуса свидетельствует о заметной тенденции к нормализации нарушенных функций, что оценивается по снижению среднего уровня АД и уменьшении частоты ГК.
  Критерий MMPI: показатели личностной зависимости-независимости не меняются либо нарастает зависимость. Показатели шкал L, F, К остаются неизменными либо происходит снижение шкалы К, менее значимое снижение шкалы L, повышение шкалы F; при возможном понижении отдельных показателей основных шкал показатели шкал 3, 4, 2–9 остаются практически неизменными. Критерии опросника невротизации: достоверное снижение выраженности большинства шкал. Критерии LSI: психологические защиты остаются неизменными.
  Градация "Незначительное улучшение состояния". Критерии клинической оценки динамики психического состояния: частичная редукция ППР; степень осознания психологических механизмов низкая, ограничивается констатацией связи между нервно-психическим напряжением, утомлением и наличием заболевания либо причину заболевания находят в соматическом страдании; слабая степень совладания со следствиями психотравмирующей ситуации, процесс переживания психотравмы прерывается вследствие аффективного соскальзывания, создание модели будущего не завершено; низкая степень осознания психологических механизмов психического стресса, болезнь трактуется как результат физического переутомления, воздействия непсихогенных факторов; пациент не проявляет активности в преодолении болезненных нарушений; зависимость от психотерапевта изначально невысока, падает, психотерапевтический контакт неустойчив; пациент оценивает динамику состояния в процессе психотерапии как "незначительное улучшение состояния", редко как "улучшение состояния", "отсутствие улучшения"; динамика соматического статуса незначительна.
  Критерии MMPI: нет заметной динамики. Критерии опросника невротизации: достоверное снижение выраженности большинства шкал. Критерии LSI: психологические защиты остаются неизменными.  

Результаты
  
Ранее нами были определены границы 4 квартилей скорости НЛП в исследуемой популяции женщин [11]: I квартиль – 78–193; II квартиль – 194–265; III квартиль – 266–342; IV квартиль – 343–730 мкмоль Li/1 л кл. в 1 ч. Квартили НЛП – различные генетически детерминированные группы, правомерность этого была доказана в нашем исследовании по распределению HLA антигенов [12].
  Результаты психотерапевтического лечения были следующие: в 1ПТГ (n=34) эффект расценен как "значительное улучшение состояния" у 15 (44,11%) больных, "улучшение состояния" у 17 (50%) человек, "незначительное улучшение состояния" у 2 (5,9%) человек. В 3ПТГ (n=40) эффект расценен как "значительное улучшение состояния" у 14 (35%) больных, "улучшение состояния" у 23 (57,5%) человек, "незначительное улучшение состояния" у 3 (7,5%) человек. Во 2ПТГ (n=32) были следующие результаты: "значительное улучшение состояния" у 16 (50%) больных, "улучшение состояния" у 14 (43,75%) человек, "незначительное улучшение состояния" у 2 (6,25%) человек. В 4ПТГ (n=36) – "значительное улучшение состояния" у 17 (47,22%) больных, "улучшение состояния" у 15 (41,66%) человек, "незначительное улучшение состояния" у 4 (11,11%) человек. Ни в одной из групп не было ни одного случая "отсутствие улучшения состояния".
  Катамнестическое исследование (через 12 мес) выявило сохранение эффекта терапии только у 7 (46,66%) человек из 15 со "значительным улучшением состояния" в 1ПТГ и у 13 (92,85%) человек из 14 в 3ПТГ, различия достоверны (p<0,05). Сохранение эффекта "улучшение состояния" – у 8 из 17 (47,05%) человек 1ПТГ и 20 (83,33%) из 24 человек 3ПТГ. Во 2ПТГ сохранение эффекта терапии – у 9 (56,25%) человека из 16 со "значительным улучшением состояния" и у 15 (88,23%) человек из 17 в 4ПТГ, различия достоверны (p<0,05). Сохранение эффекта "улучшение состояния" – у 5 (35,74%) человек из 14 2ПТГ и у 14 (93,33%) человек из 15 4ПТГ. Различия между группами по результатам непосредственно после лечения не различаются (p>0,05), различия же катамнестического исследования в психотерапевтических группах (1ПТГ и 3ПТГ от 2ПТГ и 4ПТГ) достоверны (p<0,05). Также достоверны различия между психотерапевтическими и контрольными группами (p<0,01).
  Было выявлено, что больные АГ I и III квартиля НЛП характеризуются наименьшей выраженностью ППР, наиболее адаптивными психологическими защитами и реагируют "значительным улучшением состояния" на симптоматическую психотерапию. В катамнезе имеют лучшие результаты. У больных II квартиля Na+-Li+-противотранспорта ППР носят характер преимущественно невротических нарушений, детерминированных генетической предрасположенностью к невротическому реагированию, в возникновении которых играют роль дезадаптивные психологические защиты. Без работы с психологическими защитами процент "значительного улучшения состояния" минимальный. Катамнез неустойчив. Глубинная психотерапия с проработкой психологических защит дает эффект "значительного улучшения состояния" и хорошие катамнестические результаты. Больные IV квартиля скорости Na+-Li+-противотранспорта схожи с больными II квартиля по невротической составляющей, также детерминированной генетической предрасположенностью к невротическому реагированию, в возникновении которых играют роль дезадаптивные психологические защиты. Однако здесь более выражен соматогенный (сосудистый) компонент.  

Выводы
  
Разработанная дифференцированная психотерапия психических нарушений при АГ позволила добиться "значительного улучшения состояния" у 44,08%, "улучшения состояния" у 48,22% и "незначительного улучшения состояния" у 7,7% больных.
  2. При проведении психотерапии у больных АГ необходимо проводить коррекцию неадаптивных форм механизмов психологических защит.
  3. Эффективность психотерапии различна в различных генетически детерминированных группах больных АГ и требует различного объема психотерапевтической помощи.  

Литература
1. Ослопов В.Н. Значение мембранных нарушений в развитии гипертонической болезни. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Казань, 1995.
2. Постнов И.Ю., Люсов В.А., Казеев К.Н. Проницаемость мембраны эритроцитов для натрия при гипертонической болезни и симптоматических гипертензиях. Кардиология. 1985; 4: 52–5.
3. .Постнов Ю.В. О новом этапе в развитии мембранной концепции патогенеза первичной гипертензии: роль клеточных онкогенов в генезе мембранных нарушений. Арх. патол. 1989; 11: 5–12.
4. Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. М., 1987.
5. Turner ST, Jonson M, Boerwinkle E et al. Distribution of sodium-lithium countertransport and its relationship to blood pressure in a large sample of blood donors. Hypertension 1985; p. 231–46.
6. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Рожанец Р.В. Методика многостороннего исследования личности. М., 1976.
7. Яхин К.К., Менделевич Д.М. Опросник для выявления и оценки невротических состояний. Методические рекомендации. Казань, 1978.
8. Plutchik R, Kellerman H, Conte H. A Structural theory of ego defernses and emotions. In: E.Isard. Emotions in persolnality and psychopathology. N.-Y.,1979; p. 229–57.
9. Canessa M, Adragna N, Solomon HS et al. Increased sodium-lithium countertransport in red cells of patients with essential hypertension. N Engl J Med 1980; 302: 772–6.
10. Тукаев Р. Д. Психотерапия: структуры и механизмы. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2003.
11. Набиуллина Р.Р., Цыганков Б.Д., Богоявленская О.В., Ослопов В.Н. Depressive disorders in arterial hypertension patients in different level of sodium-lithium countertransport in erythrocyte membrane. 12th AEP Congress 14–18 April. 2004; р. 115.
12. Набиуллина Р.Р., Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Распределение антигенов системы HLA у женщин, больных артериальной гипертензией в зависимости от величин скорости Na
+-Li+-противотранспорта в мембране эритроцита (квартильной принадлежности больных). Неврол. вестн. 2005; т XXXVII, вып. 3–4: с. 56–8.



В начало
/media/bechter/06_02/15.shtml :: Sunday, 27-Aug-2006 21:26:51 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster