Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 2/2006 ИССЛЕДОВАНИЯ

Терапия паксилом и динамика показателей качества жизни у больных с тревожно-депрессивными нарушениями


Ф.Р.Банщиков, М.В.Иванов, В.Я.Гаврилюк

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Введение
  
Одной из актуальных задач современной психиатрической практики является выделение индивидуального спектра терапевтической активности психотропных лекарственных средств и их тесная связь с биосоциальным функционированием пациентов.
  Наряду с анализом биологической эффективности психотропных лекарственных средств в последние годы в специальной литературе много внимания уделяется изучению качества жизни (КЖ) у пациентов, получающих лечение психофармакологическими препаратами (И.Л.Кузьмина, М.И.Беликов, 1998; Н.Г.Незнанов, С.Ю.Масловский, М.В.Иванов, 2004; F.Depont и соавт., 2003). Чаще всего исследователей интересует связь КЖ с социально-средовыми условиями, психопатологической симптоматикой и лечебными воздействиями (Г.В.Бурковский и соавт., 2001; Н.Г.Незнанов, М.В.Иванов и соавт., 2002). Информация, полученная с помощью шкал, методик и индексов КЖ, помогает установить субъективную важность всех сфер жизнедеятельности для каждого пациента. Практическая значимость этих сведений состоит в том, что, получая представление об общих закономерностях реакции больного, врач может выявить индивидуальные особенности его реакций на патологический процесс и терапию. Кроме того, такая информация позволяет оценить эффективность лечения у конкретного пациента тем или иным лекарственным препаратом и рассматривать КЖ как один из важных критериев ремиссии и выздоровления (А.А.Новикова, Т.И.Ионова, 2002).
  Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – в настоящее время одна из самых широко используемых групп психотропных средств, применяемых психиатрами для лечения депрессивных нарушений. Не секрет, что разные препараты этой группы имеют различную степень тропности к системе обмена серотонина и к другим нейромедиаторным системам (С.Н.Мосолов, 1995). По данным различных исследований, они нередко различаются по своей эффективности при лечении различных депрессивных структур, скорости наступления терапевтического эффекта, спектру побочных действий (М.В.Иванов, Г.Э.Мазо и соавт., 1995; Г.П.Пантелеева, 2001; К.Kroenke и соавт., 2001). Логично предположить, что такие различия наряду с индивидуальной реактивностью и чувствительностью больных к лекарствам могут обусловливать отличия в динамике показателей КЖ в процессе антидепрессивной терапии этими препаратами. При этом весьма вероятно, что каждый препарат группы СИОЗС может иметь свой профиль влияния на КЖ пациента в рамках лечения тех или иных психопатологических структур депрессий.
  Одним из представителей группы антидепрессантов СИОЗС является паксил (пароксетин). Паксил относится к антидепрессантам сбалансированного действия, одинаково равномерно редуцирует симптоматику как тревоги, так и заторможенности, обладает выраженной тимоаналептической активностью и холинолитическим действием, приводящим к быстрой редукции тревоги и бессонницы (Ю.Л.Нуллер, 2002; С.Н.Мосолов, А.Б.Смулевич, В.С.Григорьевских, 2004). При этом слабее проявляется свойственный группе СИОЗС первоначальный активирующий эффект и менее выражены эффекты гиперстимуляции серотониновых структур. Паксил высокоэффективен при стационарном лечении большой депрессии и связанной с ней симптоматики, такой как тревога, идеаторная и моторная заторможенность, нарушения сна (Е.Г.Костюкова, 2000). Также исследования, проведенные в условиях диспансера, показали возможность значительного расширения внебольничной терапии и возможность приема паксила для купирования депрессивных состояний и рецидивов в привычной для больного обстановке (И.Л. Кузьмина, М.И.Беликов, 1998). Кроме прочего, в последние годы в специальной литературе активно дискутируется вопрос о коморбидных соотношениях тревоги и депрессии в рамках различных психопатологических структур и связанных с этим возможностей психофармакотерапии. В связи со всем этим паксил представляет несомненный интерес как препарат выбора, в частности для лечения тревожных депрессивных нарушений в рамках различных нозологических квалификаций.  

Рис. 1. Динамика рейтинга баллов по HADS-A и HADS-D у респондеров.

Рис. 2. Динамика рейтинга баллов по HADS-A и HADS-D у нонреспондеров.

 

Дизайн исследования
  
Основной целью проведенного исследования являлось изучение терапевтической эффективности паксила в связи с динамикой показателей КЖ при лечении тревожно-депрессивных нарушений у пациентов, страдающих аффективными расстройствами и шизофренией.
  Основные задачи исследования включали изучение быстроты наступления и выраженности лечебного эффекта паксила, зависимость результативности терапии от взаимоотношений различных психопатологических проявлений в рамках тревожных депрессий, а также изучение показателей КЖ больных в их связи с основными составляющими тревожно-депрессивного синдрома и возможной зависимости их динамики от общей эффективности терапии.
  Материал исследования составили 20 больных, проходивших стационарное и амбулаторное лечение в Санкт-Петербургском НИПНИ им. В.М.Бехтерева (12 мужчин и 8 женщин, средний возраст 32,4 года), с психическими нарушениями, в структуре которых преобладала депрессивная симптоматика с выраженным тревожным компонентом.
  Из них 11 больных соответствовали диагностическим критериям МКБ-10 F3 "Аффективные расстройства настроения", 9 больных – диагностическим критериям рубрики F2 "Шизофрения". У больных шизофренией в актуальной клинической картине отсутствовали продуктивные психопатологические симптомы. У всех больных паксил применяли в суточных дозировках от 20 до 60 мг. Длительность наблюдения составила 6 нед. Больных обследовали на 4 визитах: на старте исследования, через 1, 3 и 6 нед после начала терапии. Для объективизации клинических данных использовали госпитальную шкалу самооценки тревоги и депрессии HADS (A.Zigmond, R.Snaith, 1983), представляющую собой самоопросник для больных депрессией и состоящую из подшкал тревоги HADS-A и депрессии HADS-D. Также использовали шкалу общего клинического впечатления CGI. Выбор шкалы для самооценки депрессии и тревоги был продиктован необходимостью сопоставления клинических данных с данными опроса больных относительно их КЖ. На стартовом и заключительном визитах больные заполняли опросник ВОЗ для оценки качества жизни (WHO Qol-BREF). Статистическую обработку данных производили с помощью пакета статистических программ SPSS V 11.0 for Windows, включая вычисление средних величин, анализ по Т-критерию для зависимых выборок и корреляционный анализ.
  У одного из пациентов в процессе терапии, на визите 2 было зарегистрировано развитие маниакального состояния, что послужило причиной для преждевременного выбывания этого больного из исследования.  

Результаты
  
По результатам исследования все больные были разделены на две группы: респондеры и нонреспондеры. Респондерами считались те больные, у которых снижение общего рейтинга баллов по HADS к заключительному визиту превышало 50%. Изменение индекса КЖ при этом не учитывалось как напрямую не отражающее результативность лекарственной терапии.
  Респондеров к окончанию исследования было 85% (17 больных), нонреспондеров – 15% (3 больных).
  У респондеров перед началом терапии паксилом общий рейтинг по HADS составлял в среднем 29,1 балла, у нонреспондеров – 23,6 балла. При этом средний показатель подшкал HADS-D и HADS-А у респондеров отмечался на уровне 13,8 и 15,3 балла, а у нонреспондеров – 9,1 и 15,4 балла соответственно, что в целом отражало наличие у больных обеих групп клинически выраженного тревожно-депрессивного состояния, хотя степень представленности собственно депрессивных симптомов у нонреспондеров была ниже, чем у респондеров.
  Анализ результатов исследования показал, что у больных, хорошо ответивших на лечение паксилом, на всем протяжении периода активной терапии происходила гармоничная редукция проявлений как тревоги, так и депрессии (рис. 1). На каждом визите уменьшение выраженности психопатологических проявлений отвечало критериям статистической достоверности (p<0,001). К концу 1-й недели терапии у респондеров рейтинг баллов подшкалы тревоги уменьшился на 37,6%, что свидетельствует о высокой скорости наступления анксиолитического эффекта. К концу исследования уменьшение среднего показателя рейтинга баллов по HADS в этой группе больных составляло 66,1%. При этом уменьшение рейтинга баллов по подшкалам HADS-D и HADS-А к завершению периода наблюдения отмечено на уровне 64,6 и 66,9% соответственно.
  В группе нонреспондеров на протяжении исследования достоверным было лишь нерезкое снижение симптомов депрессии и более выраженное уменьшение проявлений тревоги к концу 3-й недели лечения (рис. 2). При этом к концу 1-й недели терапии рейтинг баллов подшкалы тревоги уменьшился только на 12,8%. К концу исследования уменьшение среднего показателя рейтинга баллов по HADS у нонреспондеров составляло 40,7%. При этом уменьшение рейтинга баллов по подшкалам HADS-D и HADS-А к завершению периода наблюдения составило 10,9 и 49,2% соответственно.
  Изменение рейтинга баллов по шкале CGI соответствовало изменениям показателей шкалы HADS.
  Полученные данные были подвергнуты процедуре корреляционного анализа, показавшего, что у респондеров к концу 1-й недели лечения тревожные и собственно депрессивные проявления обнаруживают отчетливую связь между собой (p<0,005), сохраняющуюся до заключительного визита. У нонреспондеров не выявлялось корреляционных связей между проявлениями депрессии и тревоги в течение всего периода наблюдения.
  Изучение динамики показателей КЖ у респондеров выявило, что по большинству показателей к концу периода наблюдения произошло достоверное улучшение (p<0,006), за исключением группы факторов, связанных с социальными аспектами жизни и социальным окружением (независимость жизни пациента от необходимости проведения какого-либо лечения, безопасность и условия места проживания, поддержка друзей, доступность медицинской помощи и возможность распоряжаться свободным временем). Кроме того, не отмечено достоверного улучшения показателей, отражающих удовлетворенность сном и наличие смысла жизни. На старте исследования имело место наличие связи проявлений тревоги с показателями, отражающими удовлетворенность общим состоянием здоровья, безопасностью места проживания и сексуальной жизнью. При этом связь с собственно депрессивными проявлениями обнаруживал только показатель, отражающий неудовлетворенность ограничениями, накладываемыми физической болью. На заключительном визите ни один из показателей КЖ не обнаруживал корреляций как с тревожными, так и депрессивными проявлениями.
  У нонреспондеров достоверное улучшение к концу исследования (p<0,03) отмечено только по двум показателям КЖ, отражающим чувство безопасности в повседневной жизни и наличие сил и энергии для ведения нормальной жизни. Ни в начале, ни в конце периода наблюдения у нонреспондеров выраженность тревоги и депрессии не коррелировала с показателями КЖ.

Обсуждение и выводы
  
В целом проведенное исследование подтвердило высокую терапевтическую активность препарата “Паксил” при лечении тревожно-депрессивных состояний в рамках аффективных расстройств и шизофрении. Анализ полученных данных свидетельствует о быстром наступлении лечебного эффекта как в отношении тревожных, так и собственно депрессивных проявлений у больных, хорошо ответивших на терапию. И даже у больных, у которых терапия в целом была недостаточно эффективна, отмечалось хоть и менее быстрое, но отчетливое уменьшение симптомов тревоги, достигавшее 49,2%. В случаях когда была отмечена хорошая результативность лечения, уже к концу 1-й недели, на фоне уменьшения остроты тревоги, обнаруживалось наличие поглощающих коморбидных взаимоотношений (по А.Б.Смулевичу) между симптомами тревоги и депрессии. В дальнейшем тревожно-депрессивные проявления подвергались гармоничной редукции, достоверно отмечаемой вплоть до самого конца периода наблюдения. Напротив, у больных, у которых тревога проявлялась в клинической картине вне отчетливой связи с депрессивным симптомокомплексом, эффективность терапии не достигала значимого уровня.
  Эффективное лечение паксилом тревожных депрессий достоверно улучшало показатели КЖ больных, как прямо, так и косвенно связанных с их психическим состоянием. И даже в случаях с низкой лечебной результативностью терапия паксилом позволяла улучшить некоторые показатели КЖ. Изменения показателей КЖ, зависящих от социальных факторов, факторов, связанных с микросоциальным окружением и общим мировоззрением больных, не носили достоверного характера.  
  Результаты исследования свидетельствуют в пользу того, что паксил может служить препаратом выбора при лечении тревожно-депрессивных нарушений в рамках различных нозологических квалификаций как для достижения хорошего результата в клинике, так и улучшения показателей КЖ больных. Это особенно важно при терапии депрессий в амбулаторных условиях, когда одной из важных задач, стоящих перед практическим врачом, является быстрое восстановление и сохранение активного социального функционирования пациента.  

Литература
1. Депрессии и коморбидные расстройства. Под ред. А.Б.Смулевича. М., 2001.
2. Бурковский Г.В., Кабанов М.М., Коцюбинский А.П. Методология и проблемы создания и использования измерительных инструментов качества жизни психически больных. Психосоциальная реабилитация и качество жизни. СПб., 2001; с. 80–93.
3. Иванов М.В., Мазо Г.Э., Вовин Р.Я. Клинические предикторы терапевтической эффективности серотонинергических антидепрессантов при эндогенных депрессиях. Клинико-статистический анализ данных. XII съезд психиатров России. Материалы съезда. М., 1995; с. 514–5.
4. Кузьмина И.Л., Беликов М.И. Изучение эффективности паксила на амбулаторных больных. Психиатрия и психофармакол. 1998; 7: 23–5.
5. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Некоторые методологические проблемы клинического изучения антидепрессантов. М., 2002; с. 245–66.
6. Мосолов С.Н.. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995.
7. Мосолов С.Н., Смулевич А.Б., Григорьевских В.С. Клиническая эффективность и переносимость препарата "Паксил". Психиатрия и психофармакол. 2004; 2: 68–73.
8. Мосолов С.Н. Новые достижения в терапии психических заболеваний. М., 2001; с. 269–78.
9. Незнанов Н.Г., Иванов М.В., Мазо Г.Э. и др. Динамика показателей качества жизни больных шизофренией в процессе лечения рисполептом. Психиатрия и психофармакотер. 2002; 4 (5).
10. Незнанов Н.Г., Масловский С.Ю., Иванов М.В. Качество жизни больных шизофренией в процессе противорецидивной терапии. Психиатрия и психофармакотер. 2004; 5: 213–5.
11. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2002; с. 145–34.
12. Нуллер Ю.Л. Тревога и ее терапия. Психиатрия и психофармакол. 2002; 2: с. 7–10.
13. Пантелеева Г.П. Основные этапы оптимизации фармакотерапии эндогенных депрессий. Психиатрия и психофармакотер. 2001; 3 (5).
14. Смулевич А.Б. Терапия депрессий. Клинико-фармакологические эффекты антидепрессантов. с. 225–48.
15. Kroenke K, Suzanne L et al. Similar effectivness of Paroxetine, Fluoxetine and Sertraline in primary care a randomized trial. JAMA 2001; 286: 2947–55.
16. Depont F, Rambelomanana S, Le Puib S et al. Антидепрессанты: Лечение психиатров и клиническая практика. Психиатрия и психофармакол. 2003; 6: 42–4.



В начало
/media/bechter/06_02/17.shtml :: Sunday, 27-Aug-2006 21:26:52 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster