Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 2/2006 В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ

Синдром уходов и бродяжничества у детей и подростков: исторические и нозологические аспекты


А.А.Резаков, И.В.Макаров

Центр восстановительного лечения "Детская психиатрия"; Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева МЗ и СР РФ, Санкт-Петербург

По данным Г.П.Пантелеевой (1986 г.), впервые в работах английского психиатра J.Prichard (1835, 1847 гг.) говорилось о "моральном помешательстве". Одна из подгрупп расстройств соответствовала выделенной впоследствии шизофрении с гебоидными нарушениями, в том числе с синдромом уходов и бродяжничества. Понятие "морального помешательства" сохранялось в психиатрии до начала 1900 г. Излишнее увлечение положениями о наследственности привело к тому, что преступные наклонности и асоциальное поведение рассматривались как симптом патологического психического состояния в молодом возрасте. Как отмечает Г.П.Пантелеева (1986 г.), в Англии был даже введен термин "ювенильный преступник" в 1863 г. Большинство исследователей все больше приходили к утверждению неоднородности понятия "морального помешательства" и к отрицанию его самостоятельности как клинической единицы. Многие психиатры того времени (H.Schule, 1878, 1880; K.Kraft-Ebing, 1881, 1897; L.Scholz, 1897 – цит. по Г.П.Пантелеевой, 1986 г.) относили случаи " морального помешательства" с асоциальным поведением к обширной группе пубертатных психозов и объединяли их с ранней деменцией. Другие, например P.Nacre (1896 г. – цит. по Г.П.Пантелеевой, 1986 г.), считали, что такие нарушения поведения имеют преходящий характер. Впервые K.Kahlbaum (1863 г. – цит. по Г.К.Ушакову, 1973 г.) четко поставил происхождение психических заболеваний в причинную зависимость от биологических возрастных периодов и описал "моральное помешательство" в молодом возрасте, основной чертой данного состояния являлось "бесформенное поведение и извращение влечений". В 1884 г. P.Jehn (цит. по Г.П.Пантелеевой, 1986 г.) описал клиническую форму заболевания с "годами хулиганства" у юношей 15–16 лет. В 1901 г. С.С.Корсаков (цит. по Г.П.Пантелеевой, 1986 г.) разграничил гебоидофрению от дегенеративно обусловленных нарушений моральных качеств. В 1949 г. E.Kretschmer (цит. по Г.П.Пантелеевой, 1986 г.) говорил о разграничении между пубертатными кризами и "легкими гебоидами". Французские психиатры разграничивали собственно асоциальное поведение с синдромом уходов и бродяжничества с таким же поведением при гебоидной форме шизофрении. Американские психиатры рассматривали асоциальное поведение как способ осуществления своих конфликтов и переживаний, а явление "хиппи" как вид выражения погранично-асоциальной личности с переживанием отчуждения в кочевом образе жизни, в постоянных уходах и бродяжничестве. Польский психиатр T.Bilikiewiez (1969 г. – цит. по Г.П.Пантелеевой, 1986 г.) разграничивал синдром уходов и бродяжничества при гебоидной форме шизофрении и психопатии.
  Уходы и бродяжничество имеют различную нозологическую принадлежность. Многие авторы рассматривали эти состояния как проявление реакций эмансипации, оппозиции, протеста и отказа у детей и подростков с определенными типами акцентуаций характера [1–4]. Так, А.Е.Личко (1979 г.) считал, что у подростков с гипертимной акцентуацией в результате реакции эмансипации могут быть уходы и бродяжничество с целью "пожить свободной жизнью"; у подростков же с истероидной акцентуацией в результате реакции оппозиции с целью привлечь к себе внимание часто отмечаются уходы из дома; при неустойчивом типе акцентуации уходы и бродяжничество отмечаются ввиду повышенной подражаемости и внушаемости. К.С.Лебединская (1988 г.) также выделяла у подростков с неустойчивым типом акцентуации явление "сенсорной жажды", в этом случае импульсивные побеги из дома становились постепенно неодолимыми.
  При психопатиях синдром уходов и бродяжничества отмечался довольно часто. По мнению А.Е.Личко (1979 г.), гипертимная психопатия, неустойчивая и лабильно-неустойчивая, эпилептоидная психопатия (при которой бывает истинная дромомания), истероидная и истеронеустойчивая психопатия при декомпенсации проявляются синдромом уходов и бродяжничества. С этим коррелирует мнение В.А.Гурьевой и В.Я.Гиндикина (1980 г.), которые описали при декомпенсации психопатий длительные побеги из дома, становившиеся с возрастом дромоманией; авторы отмечали возможность реактивного происхождения уходов из дома у астенических психопатов, а у шизоидных и неустойчивых психопатических личностей выделяли истинные расстройства влечений. А.Е.Личко (1979 г.) разделил побеги и бродяжничество на 3 типа: импунитивные (следствие острой аффективной реакции импунитивного типа), эмансипационные и демонстративные (как проявление острой аффективной реакции демонстративного типа), по его мнению, эти 3 типа побегов являются психогениями. С этим совпадает мнение других авторов о том, что в последние годы в структуре психогенных расстройств у подростков отмечаются депрессивные дисфорические реакции, проявляющиеся в уходах из дома с возможностью злоупотребления летучими растворителями и группированием вокруг отрицательного лидера [2]. К.С.Лебединская и соавт. (1988 г.), В.В.Ковалев (1995 г.) описали синдром уходов и бродяжничества у детей с задержкой психического развития и олигофренией. У детей с задержкой психического развития влечение к бродяжничеству возникало в периоды дисфорических колебаний настроения и являлось разрешающим моментом аффективной напряженности. Синдром уходов и бродяжничества при олигофрениях отражает в поведении более выраженную интеллектуальную недостаточность, грубость и гротескность: украденные или взятые вещи из дома, даже дорогие, обменивались на сладкое; "ненужные" деньги иногда рвались; не учитывая ситуацию, такие дети и подростки быстро попадались на кражах; уезжали со случайными знакомыми в другие города, где, будучи брошенными, проявляли полную беспомощность [2, 3]. При олигофрениях синдром уходов и бродяжничества приобретает стойкий, неодолимый характер, может сочетаться с другими проявлениями патологии влечений, такими как сексуальная расторможенность, агрессивно-садистические тенденции, повышение аппетита вплоть до прожорливости, плохо поддается медикаментозной и лечебно-педагогической коррекции [2].
  Взаимосвязь аффективных нарушений и синдрома уходов и бродяжничества прослеживалась в работах многих авторов [4–7]. По мнению А.Е.Личко (1979 г.), уходы из дома в маниакальном состоянии нередки, но не являются дромоманией, они связаны с поиском новых впечатлений, знакомств и расширением "поля деятельности". Отсутствовал заранее обдуманный план, было только "вдохновение". При делинквентном компоненте маниакальных состояний подростки ведут бродяжнический образ жизни и вообще уходят из дома [4]. С.Д.Озерецковский (1987 г.) описал случай уходов и бродяжничества при стертом депрессивном состоянии, когда спокойные подростки, не обнаруживающие проявлений дезадаптации в семье и школьном коллективе, начинали проявлять различные отклонения в поведении, не свойственные им ранее; при этом уходы из дома и пропуски уроков были длительными. Ю.Б.Мюжгинский (1995 г.) считал, что при аффективных нарушениях "возрастных расстройствах эмоций" у подростков отмечаются частые уходы из дома. А.Б.Смулевич (2003 г.) указывает на возможность развития страсти к перемене мест вплоть до бродяжничества у больных, страдающих гипоманией или реактивной депрессией при шизофрении. Среди клинических симптомов наряду с шизоидными изменениями и явлениями реактивной лабильности отмечались стертые аффективные фазы, носящие сезонный характер; с доминированием овладевающих представлений; влечение к бродяжничеству в период гипомании персистирует и в период депрессии [7].
  Г.К.Ушаков (1973 г.) отмечал, что мотивация "детских побегов" в клинике значительно вариабельна. Он считал, что побеги из дома больные дети и подростки совершают: а) в сумеречном состоянии сознания; б) с целью осуществления болезненно обостренного воображения (фантазий); в) как вариант семейной конфликтной ситуации; г) как проявление посттравматических психических нарушений с асоциальными тенденциями.
  G.Jun (1987 г.) считала, что у детей с органическими церебральными нарушениями при обучении по программе, не соответствующей их интеллектуальному развитию, возможно нахождение "успехов в отрицательном"; в этом случае, даже воспитываясь в благополучной семье, они могут уходить из дома, бродяжничать, при наказании со стороны родителей возможно учащение уходов и бродяжничества в виде протестных реакций.
  Г.Е.Сухарева (1974 г.) выделяла нарушение влечений со склонностью к бродяжничеству и пропусками уроков в школе у лиц с отдаленным последствием черепно-мозговой травмы, при снижении интеллекта и дальнейшем развитии психоорганического синдрома. Это мнение перекликается с мнением В.В.Ковалева (1995 г.) и Л.А.Лусс (1996 г.). Кроме того, Л.А.Лусс (1996 г.) указывает на возможность антисоциального поведения и влечение к бродяжничеству у больных с эпидемическим энцефалитом и на трудности дифференциальной диагностики таких состояний при шизофрении; основным отличием от шизофрении являлось отсутствие элементов расщепления влечений. Г.Е.Сухарева (1974 г.) отмечала, что в состоянии помраченного сознания при эпилепсии, когда одной из форм проявления психических пароксизмов являются фуги, дети внезапно убегают из дома и бродяжничают без наличия психогенных мотивов.
  Отдельную проблему составляет синдром уходов и бродяжничества при шизофрении. Изучением данного вопроса занимались целый ряд авторов [1, 2, 4, 7–13].
  М.Ш.Вроно (1971 г.) отмечал, что при подостром начале шизофрения у детей препубертатного возраста начинается с влечения к бродяжничеству, антисоциальных тенденций, но для пубертатного возраста особенно характерен гебоидный синдром с изменениями личности, растормаживанием влечений, холодной жестокостью, садистскими тенденциями. Он считал, что при длительном течении болезни, в случае олигофреноподобного дефекта отмечаются длительные уходы и бродяжничество без цели, достигающие степени дромомании. А.В.Снежневский (1972 г.) описал гебоидный синдром при юношеской непрерывно текущей злокачественной шизофрении и при приступообразно-прогредиентной шизофрении с развязыванием влечений, в том числе и с бродяжничеством. Г.Е.Сухарева (1937, 1974 гг.) считала появление синдрома уходов и бродяжничества при шизофрении как утяжеление клинической картины заболевания; при этом большую роль в выраженности данного синдрома при шизофрении автор связывала с интенсивностью полового созревания (искаженный "пубертатный" криз). М.Я.Цуцульковская и соавт. (1986 г.) описали синдром уходов и бродяжничества при гебоидной форме шизофрении с бессмысленностью и извращением поступков и эмоций. В случае бродяжничества отмечался выбор и учет обстановки, компании; большую роль, по мнению М.Я.Цуцульковской и соавт. (1986 г.), играл элемент подражания; при этом вначале уходы и бродяжничество не воспринимались больными как неодолимые, но постепенно становились более неадекватными, стереотипными, утрачивали истинный компонент влечения.
  Н.М.Жариков и Ю.Г.Тюльпин (2000 г.) считают, что в случае простой формы шизофрении синдром уходов и бродяжничества постепенно трансформировался: терялась связь с асоциальной компанией, уходы становились безмотивными и совершались в одиночку. Л.А.Лусс (1996 г.), Л.Ш.Гаммацаева (2004 г.) описали различие синдрома уходов и бродяжничества при шизофрении у девочек и мальчиков. П.Г.Луис Серхио (1993 г.) сравнивал синдром уходов и бродяжничества у больных с шизофренией и резидуально-органическим поражением головного мозга.
  Существуют и другие точки зрения на возможность появления синдрома уходов и бродяжничества. Т.Б.Дмитриева и Б.С.Положий (2003 г.) описали состояние под названием "гризи сикнис", которое встречается в странах Центральной Америки, характеризуется кратковременным побегом девочек подросткового возраста из деревни. Местные жители связывают его с "сексуальным насилием со стороны дьявола".
  J.Langmeier, Z.Mateycek (1984 г.) в своих работах описали взаимосвязь уходов и бродяжничества и семейной депривации, особенно в неполных семьях. Кроме того, при длительной сепарационной реакции, проявившейся в виде потери брата или сестры, возможно появление побегов из дома. Также при социокультурной депривации, например у цыганских детей в Чехии, типичной формой поведения являлись побеги и бродяжничество; в историческом аспекте ученик-бродяга – "Vagabund". При сочетании депривационной и энцефалопатической симптоматики возрастает риск синдрома уходов и бродяжничества [14]. Н.В.Вострокнутов (1995 г.) считает тесной связь школьной и социальной дезадаптации с полиморфными поведенческими расстройствами, в том числе с уходами из дома. По данным зарубежных исследователей (H.Klepel, R.Koch, 1975 – цит. по К.С.Лебединской, 1988 г.), признаки органической недостаточности центральной нервной системы большей частью на уровне минимальной мозговой дисфункции диагностируются у детей и подростков с асоциальными формами поведения в пределах от 20 до 90% случаев, по данным отечественных психиатров (В.А.Гурьева, В.Я.Гиндикин, 1980) – от 28 до 84%.
  П.Г.Л.Серхио (1993 г.) также считал, что наличие патогенных факторов, действующих в период внутриутробного развития и раннем постнатальном периоде, – расстройства в виде минимальной мозговой дисфункции или психоорганический синдром – является пусковым фактором при асоциальном поведении. По мнению К.С.Лебединской (1988 г.), среди нарушений поведения, вызванных социальными факторами, большое место принадлежит непатологическим, связанным с явлениями микросоциальной и педагогической запущенности. Однако при наличии массивной патологии центральной нервной системы (хромосомные аберрации, остаточные явления менингоэнцефалитов, осложненные формы олигофрении) грубые аффективные расстройства обусловливают патологию поведения и социальную дезадаптацию даже в благоприятных средовых условиях. В случаях же минимальной мозговой дисфункции биологические факторы играют роль "почвы", способствующей формированию девиантных форм поведения под влиянием неблагоприятных условий среды.
  Д.Н.Исаев и В.Е.Каган (1987 г.) считали, что в основе девиантного поведения у девочек-подростков (в том числе с длительными уходами и бродяжничеством) лежит нарушение соотношения показателей маскулинности и фемининности, конфликты половой идентичности с доминированием маскулинности. К.С.Лебединская (1988 г.) и Б.М.Слуцкин (1987 г.) описали связь синдрома уходов и бродяжничества и раннюю половую жизнь у девочек-подростков по типу промискуитета.
  Действие микросоциальных факторов: безнадзорность, алкоголизм родителей и сибсов, деспотичность и авторитарность воспитания при низком культурном уровне, сексуальная распущенность, воровство являлись возможностью формирования синдрома уходов и бродяжничества, по мнению М.М.Райской, С.В.Немировской, В.С.Мальцева  (1978 г. – цит. по П.Г.Л.Серхио, 1993 г.).
  Синдром уходов и бродяжничества у детей и подростков практически всегда имеет социальные аспекты. Место и роль социальных факторов в формировании данного синдрома в литературе оценивались по-разному. С одной стороны, исследователи указывают на нозологическую принадлежность уходов и бродяжничества [4, 8, 9, 12, 15], с другой – на роль социальных факторов [14, 16].  

Литература
1. Гурьева В.А., Гиндикин В.Я. Юношеские психопатии и алкоголизм. М.: Медицина, 1980; с. 84–5, 93, 106, 202–3.
2. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1995; с. 121–4, 216–30, 274–439.
3. Лебединская К.С., Райская М.М., Грибанова Г.В. Подростки с нарушением в аффективной сфере. Клинико-психологическая характеристика трудных подростков. М.: Педагогика, 1988; с. 18–9, 25–7, 29–31, 69–88, 89–142.
4. Личко А.Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. Л.:Медицина, 1979; с. 33–75, 110–22, 175–81, 221–93.
5. Мюжгинский Ю.В. Значение эмоциональных расстройств в детстве и подростковом возрасте для прогноза отклоняющегося поведения. В сб.: Школьная дезадаптация. Под ред. А.А.Северного, Н.В.Вострокнутова. М.: Медицина, 1995; с. 76–7.
6. Озерецковский С.Д. Школьная дезадаптация и нарушения поведения в клинической картине скрытых депрессий у подростков. В сб.: Психопатические расстройства у подростков. Под ред. А.Е.Личко, Ю.В.Попова. Л.: Ленингр. психоневр. институт, 1987; с. 16–24.
7. Смулевич А.Б. Психопатология и клиника депрессий, развивающихся при шизофрении. Журн. психиат. и психофармакотер. 2003; 5: 184–6.
8. Вроно М.Ш. Шизофрения у детей и подростков: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1971; с. 68, 76–7.
9. Гаммацаева Л.Ш. Нарушения поведения при вялотекущей шизофрении у детей. Журн. невропат. и психиатрии. 2004; 104 (7): 22–8.
10. Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г. Психиатрия. М.: Медицина, 2000; с. 210–368, 376–7.
11. Лусс Л.А. Синдром патологии влечений у детей и подростков. Журн. невропат. и психиатр. 1996; 96 (4): 36–41.
12. Снежневский А.В. Шизофрения – мультидисциплинарное исследование. М.: Медицина, 1972; с. 87–8, 102–4.
13. Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., Беляев Б.С. Гебоидная шизофрения. М.: Медицина, 1986; с. 5–20, 38–9.
14. Jun G. Kinder die Anders sind. Schtiinza, 1987; S. 151.
15. Сухарева Г.Е. Лекции по психиатрии детского возраста. М.: Медицина, 1998; с. 68, 106, 153, 213–4, 219, 225–7, 234–57.
16. Понсе Гуадаррама Луис Серхио. Клинические особенности синдрома уходов и бродяжничества у детей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1993.
17. Дмитриева Т.В., Положий Б.С. Этнокультуральная психиатрия. М.: Медицина, 2003.
18. Исаев Д.Н., Каган В.Е. Девиантное поведение и половые роли у девочек-подростков. В сб.: Психопатические расстройства у подростков. Под ред. А.Е.Личко, Ю.В.Попова. Л.: Ленингр. психоневр. институт, 1987; с. 25–9.
19. Слуцкин Б.М. Психопатические нарушения при ранней половой жизни у подростков женского пола. В сб.: Психопатические расстройства у подростков. Под ред. А.Е.Личко, Ю.В.Попова. Л.: Ленингр. психоневр. институт, 1987; с. 38–42.
20. Ушаков Г.К. Детская психиатрия. М.: Медицина, 1973; с. 122, 266.
21. Langmeier J, Mateycek Z. Psychicka deprivace v detstvi. Praha, 1984; p. 38–51, 185–6.
22. Калачева И.О., Карнаухова Е.Н., Мазур А.Г. Психогенные расстройства у детей и подростков. Вопросы диагностики и реабилитации. Журн. психиатр. и психофармакотер. 2003; 1: 23–5.



В начало
/media/bechter/06_02/30.shtml :: Sunday, 27-Aug-2006 21:27:02 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster