Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 2/2006 ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Оценка динамики психического состояния


А.П.Коцюбинский, А.И.Скорик

Научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева МЗ и СР РФ, Санкт-Петербург

В западной литературе до сих пор при описании динамики психического состояния широко используются такие термины, как рецидив (relapse), реакция/ответ (response), ремиссия (remission), выздоровление/восстановление (recovery) (E.Frank и соавт., 1991 – по N.Andreasen и соавт., 2005). Сюда надо добавить еще улучшение (improvement) и, наконец, исход/результат (outcome).
  Наиболее последовательная, на наш взгляд, позиция состоит в том, что реакция на лечение (response) может быть в форме ухудшения (worsening), приводящего к рецидиву (relapse), и улучшения (improvement), а варианты улучшения – ремиссия (remission) и выздоровление (recovery), определяющие исход (outcome) заболевания.
  Ответ/реакция (response) – понятие, которое относится к динамике симптомов на фоне лечения, – обычно оценивается с помощью шкал CGI, PANSS, BPRS; этими шкалами оценивают как быстрый, так и долгосрочный ответы (J.Kane, 2006). Самый распространенный способ учета реакции на лечение – определение в исследуемой выборке доли или процента пациентов, у которых происходит снижение активности симптоматики на некую заранее заданную величину (например, на 20% и более, 50% и более и т.п.). В частности, для маниакального состояния это изменение среднего значения YMRS от исходного к конечному (M.Rupnow и соавт., 2005). При более индивидуализированном подходе реакция определяется тем, насколько снижается интенсивность симптоматики у каждого отдельного пациента.
  Учет реакции на лечение полезен для оценки эффективности лечения у больных с биполярными расстройствами, но достижение реакции на лечение не является удовлетворительным результатом для практикующих клиницистов, чья цель не редуцировать симптомы на 50%, но получить полную ремиссию симптомов (или максимально близкую к таковой) (S.Gopal и соавт., 2005). Часто сообщают, что, например, при остром маниакальном состоянии в рамках биполярного расстройства больные могут существенно реагировать на лечение антипсихотиками, но при этом все же сохранять симптоматику (M.Tohen и соавт., 2002).
  Это обстоятельство требует определения понятия рецидива и ремиссии через задание ее формальных критериев.
  Понятие о рецидиве как ухудшении состояния, судя по имеющимся данным литературы, разработано гораздо меньше, чем представления о ремиссии, выздоровлении и исходе. То, что обычно пишут о рецидивах, сводится примерно к следующему.
  Рецидив возникает примерно у 70% больных, перенесших дебют шизофрении (S.Dursun, 2005). С каждым рецидивом растет риск непрерывного течения, а также длительность лечения, требуемого для редукции симптомов. С каждым рецидивом снижается реакция на последующее длительное лечение (J.Os, 2006). Основной фактор прогноза рецидива и регоспитализации – недостаток комплаенса. После прекращения лечения риск рецидива возрастает примерно в 5 раз (S.Dursun, 2005).

Таблица 1. Соотношение психопатологических проявлений и критериев ремиссии

Психопатология

Пункты, предлагаемые в качестве критериев ремиссии

измерение психопатологии

критерии DSM-IV

шкала оценки позитивных симптомов (SAPS) и шкала оценки негативных симптомов (SANS)

пункты шкалы позитивных и негативных синдромов (PANSS)

пункты краткой психиатрической оценочной шкалы (BPRS)

Психотизм (дисторсия реальности)

Бред

20. Бред (SAPS)

P1. Бред

8. Идеи величия
11. Подозрительность

G9. Мысли необычного содержания

15. Мысли необычного содержания

Галлюцинации

7. Галлюцинации (SAPS)

P3. Галлюцинации

12. Галлюцинации

Дезорганизация

Дезорганизованная речь

34. Позитивные формальные расстройства мышления (SAPS)

P2. Концептуальная дезорганизация

4. Концептуальная дезорганизация

Грубо дезорганизованное или кататоническое поведение

25. Странное поведение (SAPS)

G5. Манерность и вычурные позы

7. Манерность и вычурные позы

Негативные симптомы

Негативные симптомы

7. Аффективное уплощение (SANS)

N1. Аффективное уплощение

16. Аффективное уплощение

17. Абулия-апатия (SANS)

N4. Социальная отгороженность

Нет ясного соответствия

22. Ангедония-асоциальность(SANS)

 

13. Алогия (SANS)

N6. Утрата спонтанности

Нет ясного соответствия

Таблица 2. Соотношение психопатологии с диагностическими критериями шизофрении и критериями ремиссии

Психопатологическое измерение

Диагностические критерии

Критерии ремиссии

МКБ-10

DSM-IV (присутствуют хотя бы 2)

пункты PANSS (балл Ј3 по каждому)

Психотизм (искажение реальности)

Бред

Бред

P1. Бред

Эхо мысли, вкладывание или отнятие мыслей; трансляция мыслей
Галлюцинации

Галлюцинации

G9. Мысли необычного содержания
P3. Галлюцинации

Дезорганизация

Прерывание мыслительного процесса; речь непоследовательная или не по существу

Дезорганизация речи

P2. Концептуальная дезорганизация

Кататоническое поведение

Грубо дезорганизованное или кататоническое поведение

G5. Манерность и вычурные позы

Негативные симптомы (психомоторная бедность)

Негативные симптомы (апатия, бедность речи, уплощение или неадекватность аффекта)
Потеря интересов; отсутствие целей; бездеятельность; самопоглощенность; социальная отгороженность

Негативные симптомы

N1. Аффективная уплощенность

N4. Пассивно-апатическая социальная отгороженность

N6. Утрата спонтанности и плавности в разговоре

  Длительная терапия антипсихотиками признается важной для предупреждения рецидива и улучшения результатов при шизофрении (G.Hogarty, 1993; S.Marder, 1998; S.Marder, 2003; D.Robinson и соавт., 1999; M.Gitlin и соавт., 2001 – по W.Kissling и соавт., 2005). Применение антипсихотиков-пролонгов снижает вероятность быстрого возврата симптомов при пропуске дозы (R.Lasser и соавт., 2005). Для предупреждения рецидивов "атипичные" антипсихотические средства эффективнее "традиционных" (Leucht и соавт., 2003 – по S.Dursun, 2005). Есть данные о стабилизирующем эффекте рисперидона у молодых больных (youth) с биполярным расстройством (J.Frazier и соавт., 1999 – по J.Biedermann и соавт., 2005). Достижение ремиссии снижает риск рецидива и улучшает "долгосрочное функционирование" (C.Canuso и соавт., 2005).
  Формализованные критерии рецидива, подобные критериям ремиссии, отсутствуют.
  В некоторых сообщениях содержатся данные, которые можно использовать как косвенные указания на интенсивность расстройств у больных, требующих назначения или коррекции терапии. Так, говорится о том, что у больных маниакальными состояниями при включении их в исследование общая оценка YMRS должна была быть 20 и более (C.Canuso и соавт., 2005) или 15 и более (J.Biedermann и соавт., 2005). Но при этом нет никаких указаний на то, имеет ли место у больных истинный рецидив (ухудшение состояния) или стойкое расстройство.
  Остается пользоваться теми формальными критериями, которые установлены для начала и поддержания ремиссии, только логически "перевернув" их, отсчитывая начало рецидива от того момента, когда соответствующие шкальные оценки начинают превышать ремиссионный порог. Правда, при этом остается открытым вопрос о временном критерии. Но этот вопрос вряд ли можно считать закрытым и для существующих критериев ремиссии.
  Терапевтическая ремиссия есть тоже реакция на терапию, но не всякая. Существуют реакции, которые не являются ремиссиями, и ремиссии, не являющиеся реакциями (спонтанные). Как и реакция, ремиссия – измеримый аспект реакции на лечение (J.Os, 2006), но в то же время ремиссия – более значимая цель лечения, чем реакция; достижение ремиссии снижает риск рецидива и улучшает "долгосрочное функционирование" (C.Canuso и соавт., 2005). С этой точки зрения ремиссия – ослабление симптомов или отсутствие симптомов (ремиссия-выздоровление как клиническая цель). Ремиссия – необходимый, но недостаточный шаг к выздоровлению.
  В западной литературе ремиссия определяется как "низкоумеренный уровень интенсивности симптомов, когда такие отсутствующие, пограничные или мягкие (mild) симптомы не влияют на поведение индивида" (E.Frank и соавт., 1991; A.Nierenberg, E.Wright, 1999; P.Ninan, 2001) (Рабочая группа по депрессии и тревоге – The Depression and Anxiety Working Group – по N.Andreasen и соавт., 2005). Рабочая группа по ремиссиям при шизофрении (The Remission in Schizophrenia Working Group) определяет ремиссию как состояние, в котором больной переживает улучшение в отношении ядерных/центральных знаков и симптомов до такой степени, при которой интенсивность оставшихся симптомов настолько мала, что они больше не взаимодействуют значимо с поведением, и ниже степени, используемой для верификации (юстификации, justification) диагноза шизофрении (N.Andreasen и соавт., 2005). Когнитивные нарушения, социальное функционирование и суицидальная опасность могут быть включены в понятие ремиссии, но сейчас под ней подразумевают только ослабление ядерных симптомов (J.Os и соавт., 2006). Пока не представляется возможным включить когнитивную и психосоциальную дисфункцию в понятие ремиссии и выздоровления/восстановления при шизофрении (N.Andreasen и соавт., 2005).
  В то же время цель практического врача не ограничивается редукцией симптомов; она состоит в достижении максимально полной ремиссии симптомов (S.Gopal и соавт., 2005; M.Rupnow и соавт., 2005) и восстановлении функционирования (M.Rupnow и соавт., 2005).
  Процесс разработки критериев ремиссии при больших психических расстройствах, включая расстройства настроения и тревогу, интенсивно развивается в последнее десятилетие (A.Doyle, M.Pollack, 2003 – по R.Lasser и соавт., 2005; E.Frank и соавт., 1991 – по R.Lasser и соавт., 2005). Критерии, основанные на тяжести состояния, оцениваются при помощи психопатологических шкал.
  Критерии ремиссии при шизофрении базируются на факторном анализе в исследовании ее структуры (N.Andreasen, W.Carpenter, 1993; R.Bilder и соавт., 1985; N.Andreasen, W.Grove, 1986; P.Liddle, 1987; M.Moscarelli и соавт., 1987; N.Andreasen и соавт., 1995; R.Gur и соавт., 1991; P.Liddle и соавт., 1989; P.Liddle и соавт., 1992; S.Arndt и соавт., 1995; D.O’Leary и соавт., 2000; B.Crespo-Facorro и соавт., 2001), результат которого привел к установлению 3 измерений:
  Первое – негативные симптомы (определяемые также как психомоторная бедность): 1) бедность речи, 2) регресс спонтанных движений, 3) неизменяемая лицевая экспрессия, 4) бедность экспрессивных жестов, 5) отсутствие аффективного отклика, 6) недостаток голосовой модуляции.
  Второе – дезорганизационное: 1) неадекватный аффект, 2) содержательная бедность речи, 3) тангенциальность, 4) "сход с рельсов", 5) речевой напор и 6) разбросанность/отвлекаемость (дистрактибильность).
  Третье – психотизм, дисторсия реальности: 1) галлюцинации, 2) бредовые идеи.
  Психотизм и дезорганизация вместе составляют позитивную симптоматику. В табл. 1 представлены критерии ремиссии, предлагаемые Рабочей группой по шизофрении (N.Andreasen и соавт., 2005).
  Шкалы, используемые для критериев ремиссии, предлагаются следующие:
  1) SAPS, шкала оценки позитивных симптомов (34 пункта), SANS, шкала оценки негативных симптомов (25 пунктов) (N.Andreasen, 1982; N.Andreasen, S.Olsen, 1982), используются вместе, диапазон оценок по пунктам 0 (no) – 5 (severe). SAPS – SANS разделены на три измерения: психотизм (галлюцинации и бред), негативные симптомы (аффективное уплощение, алогия, абулия-апатия, ангедония-асоциальность), дезорганизация (неадекватный аффект, странное поведение, формальные расстройства мышления).
  2) PANSS (S.Kay и соавт., 1987), оценки 1 (absent) – 7 (extreme).
  3) BPRS (J.Overall, D.Gorham, 1962) оценки 0/1 (not present) – 6/7 (most severe).
  Эти критерии ремиссии согласованы с 3 измерениями факторного анализа и 5 критериями шизофрении DSM-IV. Оценка по пунктам выбрана mild и меньше (PANSS и BPRSЈ3 при диапазоне 1–7, SAPS и SANSЈ2).
  В табл. 2 приведено соотношение психопатологических измерений с диагностическими критериями шизофрении по МКБ-10 и DSM-IV и с критериями ремиссии (по W.Kissling и соавт., 2005).
  Допустимы малые изменения в симптомах, не сказывающиеся заметно на повседневном функционировании или объективном благосостоянии. Ремиссия и выздоровление – не одно и то же (J.Os и соавт., 2006).
  Временным критерием выбраны 6 мес.
  Наиболее распространенная позиция в имеющейся литературе состоит в том, что выздоровление/восстановление (recovery) помимо симптоматических критериев ремиссии должно включать также критерии, основанные на повышении уровня персонального и социального функционирования. Представление о том, что психологическое и социальное функционирование следует включать в критерии ремиссии, поддерживается далеко не всеми исследователями.
  Диагностика выздоровления/восстановления требует возврата уровня функционирования, близкого к норме (J.Ballenger и соавт., 1998 – по N.Andreasen и соавт., 2005).
  Операционные критерии выздоровления, появление которых в будущем возможно, могут включать качество жизни, психосоциальное функционирование и другие области (J.Os и соавт., 2006).
  По сути дела речь идет о том, что симптоматический критерий, предложенный для диагностики ремиссии, должен быть дополнен критериями функционального улучшения (B.Rund, 1990; B.Rund, A.Torgalsboen, 1989; A.Torgalsboen, 1999; R.Liberman и соавт., 2002). Оценка выздоровления или, скорее, восстановления (recovery) должна включать оценки симптомов и критерии функционирования; в качестве последних предлагаются, например, так назваемые UCLA recovery criteria, объединяющие оценки ремиссии и функционирования (J.Kane, 2006).
  Такой подход к стандартизации определения результата/исхода (outcome) требует совершенствования диагностики психосоциальной и когнитивной функции. Эти критерии должны способствовать успеху исследований результата/исхода (outcome) (N.Andreasen и соавт., 2005).
  Исход (outcome) нигде конкретно не определяется, можно только догадываться, что слово это употребляется в двух значениях. Один – исход заболевания в целом (ср. в русском языке "исходные состояния при шизофрении") (N.Andreasen и соавт., 2005), другой – исход отдельного эпизода или этапа заболевания, включающий восстановление функционирования (J.Kane, 2006). С последним пониманием термина "исход" смыкается понятие "результат лечения", к которому тоже возможно применить термин “outcome” во втором смысле.
  Понятие, относимое к функционированию при выздоровлении/восстановлении, оценивается при помощи многомерных шкал, например MSIF (Multidimensional Scale of Independent Functioning), PSP (Personal and Social Performance); критерии разработаны и валидизированы J.Kane (2006).
  Обзор групп критериев динамики психического состояния пациентов показывает следующее. В диагностике ремиссии и особенно выздоровления/восстановления доминирует многомерный подход. Исследуемые измерения включают помимо психопатологического или нескольких психопатологических параметров психологические и социальные характеристики. В целом, если все эти подходы, которые пока довольно разрознены и плохо систематизированы, свести воедино, получится схема функционального диагноза, пригодная для задач исследования.

Литература
1. Andreasen N.C. Negative symptoms in schizophrenia: definition and reliability. Arch Gen Psychiat 1982; 39: 784–8.
2. Andreasen NC, Olsen S. Negative v positive schizophrenia: definition and validation. Arch Gen Psychiat 1982; 39: 789–94.
3. Andreasen NC, Grove WM. Evaluation of positive and negative symptoms in schizophrenia. Psychiat Psychol 1986; 1: 108–21.
4. Andreasen NC, Carpenter WT. Diagnosis and classification of schizophrenia. Schizophr Bull 1993; 19: 199–214.
5. Andreasen NC, Arndt S, Alliger R et al. Symptoms of schizophrenia: methods, meanings, and mechanisms. Arch Gen Psychiat 1995; 52: 341–51.
6. Andreasen NC, Carpenter WTJr, Kane JM et al. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rational for consensus. Am J Psychiat 2005; 162: 441–9.
7. Arndt S, Andreasen NC, Flaum M et al. A longitudinal study of symptom dimensions in schizophrenia: predictions and patterns of change. Arch Gen Psychiat 1995; 52: 352–60.
8. Biedermann J, Mick E, Johnson MA et al. prospective open-label treatment trial of risperidone monotherapy in children and adolescents with bipolar disorder. Risperidal: Poster Book.: Janssen-Cilag Organon. 2005; p. 14.
9. Bilder RM, Mukherjee S, Reader RO, Pandurgani AK. Symptomatic and neuropsychological components of defect states. Schizophr Bull 1985; 11: 409–19.
10. Canuso CM, Zhu Y, Bossie CA, Grossman F. Remission with risperidone in combination with mood stabilizers in acute bipolar mania. Risperidal: Poster Book.: Janssen-Cilag Organon 2005; p. 9.
11. Crespo-Facorro B, Paradiso S, Andreasen NC et al. Neural mechanisms of anhedonia in schizophrenia: a PET study of response to unpleasant and pleasant odors. JAMA 2001; 286: 427–35.
12. Dursun S. An atypical long-acting injectable antypsychotic: implications for pharmacotherary of schizophrenia. J Psychopharmacol 2005; 19 (5) Suppl. 1: 3–4.
13. Frank E, Prien RF, Jarrett RB et al. Conceptualization and rationale for consensus definitions of terms in major depressive disorder. Remission, recovery, relapse and recurrence. Arch Gen Psychiat 1991; 48: 851–5.
14. Gopal S, Steffens DC, Kramer ML, Olsen MK. Mania remission rates in a randomized controlled trial of risperidone. Risperidal: Poster Book.: Janssen-Cilag Organon 2005; p. 8.
15. Gur RE, Mozley PD, Resnick SM et al. Relations among clinical scales in schizophrenia. Amer J Psychiat 1991; 148: 472–8.
16. Hogarty GE. Prevention of relapse in chronic schizophrenic patients. J Clin Psychiat 1993; 54: 18–23.
17. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bull 1987; 13: 261–76.
18. Kane J. Therapeutic response, remission and functioning in schizophrenia. Transcending Modest Expectations in Schizophrenia: Enhancing the Assessment of Patient Outcomes: 13th Biennial Winter Workshop on Schizophrenia: Davos, 06.02.2006: Satellite Symposium: Program and Abstract Book.: Janssen-Cilag, 2006; p. 6–7.
19. Kissling W, Heres S, Lloyd K et al. Direct transition to long-acting risperidone – analysis of long-term efficacy. J Psychopharmacol 2005; 19 (5) Suppl. 1: 15–21.
20. Lasser RA, Bossie CA, Gharabawi GM, Kane JM. Remision in schizophrenia: results from a 1-year study of long-acting risperidone injection. Schizophrenia Res 2005; 77: 215–27.
21. Liberman RP, Kopelowicz A, Venture J, Gutkind D. Operational criteria and factors related to recovery from schizophrenia. Int Rev Psychiat 2002; 14: 256–72.
22. Liddle PF. The symptoms of chronic schizophrenia: a re-examination of the positive – negative dichotomy. Brit J Psychiat 1987; 151: 145–51.
23. Liddle PF, Barnes TRE, Morris D, Haque S. Three syndromes in the chronic schizophrenia. Brit J Psychiat 1989; 155 (Suppl. 7): 119–22.
24. Marder SR. Facilitating compliance with antipsychotic medication. J Clin Psychiat 1998; 59: 21–5.
25. Marder SR. Overview of partial compliance. J Clin Psychiat 2003; 64: 3–9.
26. Moscarelli M, Maffei C, Cesana BM et al. An international perspective on assessment of negative and positive symptoms in schizophrenia. Am J Psychiat 1987; 144: 1595–8.
27. Nierenberg AA, Wright EC. Evolution of remission as the new standard in the treatment of depression. J Clin Psychiat 1999; 60 (Suppl. 22): 7–11.
28. Ninan P. Generalized anxiety disorder: why are we failing our patients? J Clin Psychiat 2001; 62 (Suppl. 19): 3–10.
29. O’Leary DS, Flaum M, Kesler ML et al. Cognitive correlates of the negative, disorganized and psychotic symptom dimensions of schizophrenia. J Neuropsychiat Clin Neurosci 2000; 12: 4–15.
30. Os J., van. Tracking patient remission, patient oucomes and treatmant delivery in shizophrenia. Transcending Modest Expectations in Schizophrenia: Enhancing the Assessment of Patient Outcomes: 13th Biennial Winter Workshop on Schizophrenia: Davos, 06.02.2006: Satellite Symposium: Program and Abstract Book.: Janssen-Cilag, 2006; p. 10–1.
31. Overall JE, Gorham DR. Brief psychiatric rating scale. Psychological Review 1962; 10: 799–812.
32. Robinson D, Woerner MG, Alvir JM et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiat 1999; 56: 241–7.
33. Rund BR, Torgalsboen AK. Fully recovered schizophrenics compared to chronic patients on premorbid and treatment characteristics. Psychiat Psychobiol 1989; 5: 113–21.
34. Rund BR. Fully recovered schizophrenics: a retrospective study of some premorbid and treatment factors. Psychiat 1990; 53: 127–39.
35. Rupnow MFT, Canuso CM, Hirschfeld R. Improvement in global functioning with risperidone treatment in bipolar patients. Risperidal: Poster Book.: Janssen-Cilag Organon 2005; p. 10.
36. Tohen M et al. Am J Psychiat 2002; 159: 1011–7.
37. Torgalsboen AK. Fully recovery in schizophrenia: the prognostic role of premorbid adjustment, symptoms at first admission, precipitating events and gender. Psychiat Res 1999; 88: 143–52.



В начало
/media/bechter/06_02/4.shtml :: Sunday, 27-Aug-2006 21:27:09 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster