Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 2/2006 ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ

Значение гуманитарной составляющей в психиатрии


Ю.И.Полищук

Московский НИИ психиатрии

Дальнейший прогресс психиатрии зависит не только от накопления новых научных фактов, но и в значительной мере от теоретических и методологических установок и концепций, которые определяют направление поиска новых фактов и оценку их значения в системе знаний о здоровом и больном человеке. Современная психиатрия основывается как на естественных, так и на гуманитарных науках. В связи с активным реформированием российской психиатрии в направлении ее дальнейшей гуманизации, признанием и принятием биопсихосоциальной модели психических расстройств [1], приоритетным развитием психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации [2] возникает необходимость более активной разработки гуманитарного аспекта психиатрии. Для раскрытия истинных причин, условий и механизмов возникновения и развития психических расстройств, особенно расстройств непсихотического уровня, которые имеют массовое распространение, для понимания их сущности, совершенствования способов их лечения и профилактики необходим более широкий гуманитарный подход. Необходимо использование не только данных клинической, общей и социальной психологии, но и данных социологии, этики, эстетики, педагогики, культурологии, философии. Необходим холистический, интегративный подход. Перечисленные гуманитарные науки, занимаясь изучением внутреннего мира человека, его связей с внешним миром, могут внести существенный вклад в изучение разных форм психической патологии, в основе которых лежат механизмы психогенеза, персоногенеза и социогенеза. Однако и при психических расстройствах, в основе которых лежат патобиологические нарушения, роль психосоциальных факторов бывает весьма значительной как в развитии, течении, исходах заболеваний, так и в лечении и реабилитации больных. Вместе с тем до сих пор большинством российских психиатров гуманитарный аспект психиатрии продолжает недооцениваться и даже игнорироваться. Особенно ярко эта недооценка проявляется при изучении роли и значения преморбидной и морбидной личности в развитии, течении и исходах психических заболеваний. Традиционно изучаются и анализируются конституциональные типологические свойства и черты личности, ее природно-психические особенности в форме акцентуаций и личностных аномалий. Почти не учитываются психиатрами и не исследуются такие базисные свойства и качества личности, составляющие ее содержательное ядро и направленность, как мировоззрение, убеждения, идеалы, личностные смыслы, духовные ценности и потребности, состояние морального и эстетического сознания. В отсутствии внимания к этим важнейшим компонентам личности проявляется инерция приверженности биологической модели болезни в психиатрии, нозоцентрической направленности мышления психиатров, тенденция биологического редукционизма в психопатологии. Эта инерция задерживает процесс дальнейшей гуманизации психиатрии, ее реального реформирования, ограничивает возможности дальнейшего развития социальной и профилактической психиатрии. Против указанной тенденции выступал еще К.Ясперс, разрабатывая понимающую психологию и психопатологию [3].
  Понятие духовного, духовно-нравственного здоровья уже давно вошло в обиход профессионального языка и системы научных понятий в гуманитарных науках. Этим понятием широко пользуются при характеристике общественного здоровья. Однако в психиатрии понятие духовного здоровья почти не используется. Не изучаются соотношения духовно-нравственного и психического здоровья, не исследуются связи между деформациями духовного мира личности и психическими нарушениями. Лишь недавно появились признания наличия и важности указанных соотношений [4, 5]. Ю.А.Александровский, ссылаясь на результаты социально-медицинских исследований, отметил большое влияние на развитие социально-стрессовых расстройств невротического характера не столько материальных затруднений и бедности, сколько духовного неблагополучия в жизни людей [6]. На это же указывает А.М.Карпов [7]. При оценке качества жизни психически больных позднего возраста геронтопсихиатры стали учитывать состояние их духовной сферы с помощью специального опросника [8]. Отмечая возрастающую роль социальной работы в системе психиатрической помощи в России, Д. Фукс указывал, что социальные работники в психиатрии имеют дело с физическим, психическим, духовным и социальным благосостоянием индивидуумов и их семей [2].
  Отставание в разработке гуманитарного аспекта в российской психиатрии становится все более заметным на фоне достижений в этом направлении зарубежной психиатрии. В организационной структуре Всемирной психиатрической ассоциации функционируют такие гуманитарно ориентированные секции, как "Психиатрия, право и мораль", "Искусство и психиатрия", "Литература и психиатрия", "Философия и гуманитарные науки в психиатрии", "Масс-медиа и психиатрия", "Религия и психиатрия". По указанным разделам в ряде стран проводятся конференции, симпозиумы, издается соответствующая литература. В России за последние годы появляются лишь единичные публикации по этим вопросам.
  Одной из помех на пути развития гуманитарной составляющей психиатрии является не только инерция нозоцентрического, клинико-патобиологического подхода к анализу психических расстройств, но и современное увлечение психиатров многочисленными тестами, шкалами, опросниками, направленными на количественную оценку отдельных симптомов и синдромов. Ими фактически подменяется целенаправленная клиническая беседа с больным и психопатологический анализ. Не учитывается положение о том, что познание особенностей и нюансов индивидуальной психической патологии реализуется через феномен сопереживания [9]. В связи с этим заслуживает внимания мнение С.Б.Семичова о том, что "всякая однобокая подмена живого восприятия больного со стороны врача абстрактными определениями, именуемыми симптомами, синдромами, нозологическими единицами – если только это приобретает односторонний характер – всегда таит в себе риск превращения больного в голую схему... Внимание к личности больного, кроме того, что оно делает его более доступным пониманию, имеет значение еще и потому, что открывает существование таких вненозологических факторов, которые способны определять течение и исход заболевания в большей мере, чем биологические закономерности, присущие болезни" [10].
  Все более широкое распространение в настоящее время психогенных и социогенных расстройств адаптации в форме депрессивных, тревожно-депрессивных, а также дистимических, тревожно-фобических, соматоформных и иных расстройств актуализирует проблемы психической травматизации и психической травмы. В связи с этим обращает на себя внимание тот факт, что в существующих систематиках и классификациях психических травм [11, 12] отсутствует понятие моральной травмы как отдельного вида психической травмы. Следует отметить, что психиатры мало интересуются состоянием моральной сферы преморбидной, морбидной и постморбидной личности психически больных, не вникают в нее и не оказывают на нее необходимого влияния в процессе диагностики, психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации. Необходимо напомнить, что еще С.С.Корсаков называл моральные потрясения в качестве "первой в ряду производящих причин" и частых поводов к душевным расстройствам [13]. З.Фрейд главным источником невротических расстройств считал конфликт между биологическими влечениями и моральными нормами, ограничениями, составляющими содержание "Сверх-Я". Указанный внутриличностный конфликт создает выраженное эмоциональное напряжение и перенапряжение, которое способствует развитию невротических нарушений. Невротическая тревога трактовалась Фрейдом как реакция личности на угрозы со стороны "Сверх-Я", т.е. моральных норм, совести [14]. Э.Фромм со всей определенностью указывал на то, что развитие многих невротических расстройств в значительной мере связано с этическими проблемами личности и трудностями их разрешения [15]. Это мнение разделялось Д.Фурстом [16] и В.Франклом [17]. Характеризуя типы внутриличностных конфликтов, приводящих к развитию невротических симптомов, Б.Д.Карвасарский [18] вслед за В.Н.Мясищевым [19] выделил обсессивно-психастенический тип конфликта, в основе которого лежит внутриличностная борьба между желанием и долгом, между личными привязанностями и пристрастиями, с одной стороны, и моральными принципами – с другой. Их столкновение вызывает большое эмоциональное напряжение с двойственностью тенденций, что способствует развитию обсессивно-фобических и тревожно-фобических расстройств.
  Моральные травмы занимают большое место среди причин самоубийств. Имеются достоверные данные о том, что самоубийство или покушение на самоубийство часто совершается в результате сочетания проявлений жестокости и унижения личного достоинства [20]. Истинным суицидальным попыткам часто предшествуют мучительные угрызения совести за совершенные проступки и стремление выразить протест против несправедливости. Суицидальным действиям нередко предшествуют острые переживания стыда, позора, незаслуженного оскорбления и унижения, выраженные публично [21]. Повторяющиеся оскорбления и унижения призванных в армию новобранцев, моральные и физические издевательства над ними со стороны старослужащих приводят к выраженным расстройствам адаптации с депрессивными реакциями и суицидальными действиями [22]. По мнению В.А.Тихоненко, в тех случаях, когда психическая травма наносит серьезный ущерб ведущим моральным ценностям личности, входящим в ее мировоззрение, систему личностных смыслов, возникают кризисные ситуации с высокой вероятностью суицидального поведения [23]. Мы разделяем представления указанного автора о том, что механизмы психической травматизации часто тесно связаны с моральной сферой личности, когда психическая травма, определяемая как семейно-бытовая, является по существу моральной травмой, наносящей удар по нравственным ценностям личности, вызывая острые переживания унижения, оскорбления, вины, стыда, обиды, несправедливости и др. [24].
  Процесс моральной травматизации, его интенсивность и патогенность в значительной мере определяются степенью индивидуальной значимости моральных ценностей, основными моральными качествами личности, которая подвергается действию моральной травмы. Понятно, что в особо уязвимом положении оказываются люди высоконравственные, совестливые. Повышенно чувствительными в моральном отношении являются акцентуированные и психопатические личности с преобладанием сенситивных, астенических, психастенических, гипотимических черт [25, 26]. Именно их чаще, чем лиц с другими акцентуациями, поражают моральные травмы, вызывая депрессивные, тревожные, фобические, соматоформные расстройства. М.В.Коркина при изучении дисморфофобических расстройств отмечала, что не сам действительный или мнимый дефект внешности вызывает у больных болезненный страх, а фобия возникает у этих пациентов перед напряженно ожидаемым появлением острого чувства стыда в присутствии других лиц, в общественном месте, когда все внимание будет обращено на них [27]. На раннее формирование чувства долга, ответственности, чрезмерных моральных требований к себе и окружающим у лиц с сенситивным типом акцентуации и психопатии указывал А.Е.Личко [28]. Непереносимыми и патогенной для них являются ситуации, в которых они становятся объектом насмешек и несправедливых обвинений и подозрений в совершении неблаговидных поступков. Имеются данные о том, что развитию психической анорексии часто предшествуют моральные травмы в виде унижения личного достоинства, ущемления самолюбия [29]. Приведенные данные свидетельствуют о целесообразности разработки и введении в диагностическую и лечебно-реабилитационную практику в психиатрии принципов и методов этического анализа психопатологических и личностных расстройств.
  Гуманитарный аспект психиатрии включает изучение влияния на психическое здоровье многочисленных этнокультуральных факторов, в том числе фактора религиозной веры, их роли и значения в развитии психических расстройств, суицидов, аддиктивного поведения. Наш опыт изучения влияния деструктивных религиозных культов на психическое здоровье и личность молодых людей позволил выявить многочисленные факты нанесения ущерба психическому здоровью вовлеченных в секты людей, в том числе психически больных [21]. С другой стороны, была установлена выраженная положительная роль православной веры, погружение в которую способствует совладению с патологическими реакциями горя и болезненными состояниями одиночества у лиц пожилого возраста [30, 31]. Православные храмы и часовни в настоящее время функционируют во многих психиатрических больницах, оказывая духовно-психотерапевтическую помощь психически больным. В этом можно видеть воплощение идей крупного представителя отечественной социальной психиатрии Д.Е.Мелехова [32].
  Касаясь гуманитарного аспекта профилактической психиатрии, нельзя не сказать о негативном влиянии на психическое здоровье подростков и молодежи некоторых проявлений современной массовой культуры. Средства массовой информации (прежде всего телевидение) избыточно фокусируются на проявлениях насилия, агрессии, жестокости, угроз, мистических переживаний, что способствует повышению уровня тревожности, нервно-психического напряжения.
  В медицине давно существует принцип диагностики заболеваний на основании результатов эмпирического лечения. Если в соответствии с этим принципом проанализировать эффективность духовно-ориентированных видов и методов психотерапии, таких как арттерапия, терапия творческим самовыражением, аретотерапия, святоотеческая психотерапия, экзистенциальная психотерапия, то можно сделать вывод, что в основе многих психических расстройств невротического уровня лежат или принимают участие в их развитии механизмы поражения духовной сферы личности. Эффект духовно-ориентированных видов психотерапии проявляется в редукции тех психических нарушений, которые возникли под влиянием или в результате поражения духовной сферы личности.  
  Подводя итог краткому анализу гуманитарной составляющей в психиатрии и оценке ее значения, необходимо признать ее возрастающую значимость. Требуется расширение научных исследований и активизация практической работы в области психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации в этом важном направлении. Особого внимания заслуживает разработка гуманитарного аспекта профилактической психиатрии, которой до настоящего времени не уделяется должного внимания.  

Литература
1. Холмогорова А.Б. Биопсихосоциальная модель как методологическая основа изучения психических расстройств. Соц. и клин. психиатр. 2002; 3: 97–104.
2. Фукс Д. Возрастающая роль социальной работы и ее влияние на прогрессивные перемены в системе психиатрической помощи в России. Соц. и клин. психиатр. 2005; 2: 24–8.
3. Ясперс К. Общая психопатология. М., 1997.
4. Полищук Ю.И. Экзистенциальный анализ в психиатрии. Соц. и клин. психиатр. 1991; 1: 91–7.
5. Полищук Ю.И. Гуманитарные аспекты психиатрии. Соловецкий общественно-политический форум "Человек и общество, психическое здоровье и экология культуры". Архангельск, 1992; с. 52–4.
6. Александровский Ю.А. Социально-стрессовые расстройства: клинико-социальная оценка и терапевтические возможности. ХIV съезд психиатров России. М., 2005; с. 155–6.
7. Карпов A.M. Самозащита от разрушения. М., 2005.
8. Семенова Н.В., Задорожняя Е.В. Особенности качества жизни геронтопсихиатрических больных разных нозологических групп. ХIV съезд психиатров России. М., 2005; с. 237–8.
9. Симонов П.Б. О познавательной функции сопереживания. Вопр. филос. 1979; 9: 137–42.
10. Семичов С.Б. Антипсихиатрическое движение, его современное состояние. Медицина и идеология. М., 1985; с. 170–85.
11. Бассин Ф.В., Рожнов В.Е., Рожнова М.Л. Психическая травма (к современному пониманию ее природы и общих принципов ее психотерапии). Руководство по психотерапии. Ташкент, 1979; с. 24–42.
12. Кровяков В.М. Психогении при пограничных психических расстройствах и психозах. Рос. психиатр. журн. 2005; 1: 60–72.
13. Корсаков С.С. Курс психиатрии. М., 1913.
14. Фрейд 3. О клиническом психоанализе. М., 1991.
15. Фромм Э. Бегство от свободы. М., 1998.
16. Фурст Д. Невротик, его среда и внутренний мир. М., 1957.
17. Франкл В. Человек в поисках смысла. М., 1990.
18. Карвасарский Б.Д. Психотерапия М., 1985.
19. Мясищев В.Н. О патогенезе и структуре психоневрозов. Труды Первого украинского съезда невропатологов и психиатров. Харьков, 1935; с. 498–505.
20. Бородин С.В. Уголовная ответственность за доведение до самоубийства. Комплексные исследования в суицидологии. М., 1986; с. 45–52.
20. Полякова И.В. Варианты суицидоопасных психогенных депрессий. Комплексные исследования в суицидологии. М., 1986; с. 98–104.
21. Полищук Ю.И. Влияние новых религиозных культов на психическое здоровье и личность человека. Прикладная психол. 1998; 4: 50–9.
22. Вольнов Н.М. Аутоагрессивное поведение у военнослужащих срочной службы. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.
23. Тихоненко В.А. Морально-этические аспекты суицида и вопросы реабилитации. Проблемы профилактики и реабилитации в суицидологии. М., 1984; с. 47–62.
24. Тихоненко В.А. К пониманию личностного подхода в психиатрии: этико-психологический аспект. Соц. и клин. психиатр. 1991; 1: 32–7.
25. Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М., 1964.
26. Леонгард К. Акцентуированные личности. Киев, 1981.
27. Коркина М.В. Дисморфофобия в подростковом и юношеском возрасте. М., 1984.
28. Личко А.Е. Типы акцентуаций характера и психопатий у подростков. М., 1999.
29. Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. М., 1978.
30. Баранская И.В. Патологические реакции горя в позднем возрасте. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.
31. Летникова З.В. Психические расстройства, развивающиеся в условиях одиночества у лиц позднего возраста. Дис. ... канд. мед. наук. М., 2004.
32. Мелехов Д.Е. Психиатрия и проблемы духовной жизни. Синапс. 1991; 1: 49–55.



В начало
/media/bechter/06_02/7.shtml :: Sunday, 27-Aug-2006 21:27:10 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster