Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 3/2006 НАУЧНЫЙ ОБЗОР

Cовременные батареи для детской нейропсихологической диагностики, используемые в англоязычных странах (обзор) Сообщение 1


Л.И.Вассерман, Г.Шерешевский

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева, Санкт-Петербургский государственный университет

Нейропсихология является одной из наиболее разработанных областей медицинской психологии, решающей вопросы топической и функциональной диагностики поражений мозга в контексте различной патологии [1–8]. Вместе с тем детская нейропсихологическая диагностика в силу своей специфики в России еще не вышла на уровень развития взрослой, хотя потребность в совершенствовании теоретического обоснования и методического инструментария для нейропсихологической диагностики в педиатрии несомненна [3, 9–11]. Поэтому представляется целесообразным познакомить специалистов с наиболее существенными (из множества других) нейропсихологическими батареями для диагностики детей, применяющимися в англоязычных странах При современном состоянии и развитии средств коммуникации и межличностного общения (включая Интернет и другие информационные технологии) не составляет особого труда детально ознакомиться с описываемыми ниже методиками и даже приобрести их для использования в научно-практических целях (при соответствующей адаптации)..
   В детской нейропсихологии англоязычных стран в настоящее время применяется множество диагностических батарей. Существуют единые батареи, сочетающие ряд тестов одного коллектива авторов и стандартизованные на одной выборке, есть "эклектические", сочетающие ряд методик различных авторов, некоторые из которых стандартизованы на нормативной выборке, некоторые – только на клинической, а ряд других имеет лишь качественную оценку результатов эксперимента. Батареи нейропсихологических методик, как правило, включают и собственно нейропсихологические методики, т.е. направленные на топическую диагностику локальных поражений мозга, и множество так называемых патопсихологических и тестовых методик когнитивной направленности. В ряд батарей включены даже некоторые проективные методики, что далеко не всегда обосновывается. Различием в использовании таких методик в нейропсихологической диагностике является соотношение данных выполнения методических приемов с морфофункциональными данными о поражении мозга. Все это используется в целях многоуровневой диагностики когнитивного и эмоционального статуса, уровня и характера развития различных познавательных способностей, соотношения нарушенных и сохранных функциональных систем высших психических функций (ВПФ) [12–14]. Благодаря такому подходу нейропсихологическая диагностика, по мнению авторов большинства фундаментальных публикаций, находит широкое применение в неврологии, нейрохирургии, психиатрии, специальной педагогике (дефектологии) и в других областях [6, 12], что вполне соотносится с теоретическими и методологическими подходами в российской нейропсихологии в целом и в детской нейропсихологической диагностике в частности. Весьма существенное различие заключается в том, что за рубежом, в частности в США, разработаны и успешно используются на протяжении многих лет разнообразные тестовые нейропсихологические батареи, субтесты которых, как правило, имеют соответствующие возрастные стандарты и другие психометрические характеристики. Последнее обстоятельство важно подчеркнуть, так как указанный подход дает широкие возможности для проведения сравнительных исследований, в том числе и на транскультуральном уровне. В российской нейропсихологии, особенно в ее детской отрасли, имеются лишь единичные публикации, касающиеся создания и применения комплекса разнонаправленных нейропсихологических методик с робкой попыткой квантификации результатов исследования [10, 15–19]; данные о возрастных нормативах представлены в ограниченных возрастных диапазонах [20]. Представляется целесообразной серия публикаций для знакомства специалистов с наиболее известными в англоязычных странах батареями нейропсихологических методик для детей. Это стало возможным благодаря относительно большей доступности в последние годы фундаментальной научной литературы (в частности, англоязычной), а также благодаря непосредственному сотрудничеству с американскими коллегами – детскими нейропсихологами.
   Как правило, нейропсихологические батареи подразделяются на разделы (исследование внимания, памяти, импрессивной и экспрессивной речи и т.д.). Эти крупные блоки делятся на более мелкие компоненты. Статистические факторы, полученные с помощью различных методов факторного или кластерного анализа при обработке данных экспериментальных исследований, как правило, используются в процессе валидизации всех нейропсихологических батарей в целях проверки теоретических положений об их факторной структуре перед этапом практического применения. Кроме того, процесс валидизации нейропсихологических методик включает сбор нормативных данных, исследования различных клинических групп, сравнительные исследования эффективности различных методик и т.п. В целом исследования валидности и надежности нейропсихологических батарей являются неотъемлемой частью продвижения в создании диагностически ценных тестовых методик [21, 22]. Оценочные системы нейропсихологических методик используют, как правило, стандартизованные оценки (z-критерии, t-критерии и др.) и перцентили. Использование перцентилей часто проводится для квантификации качественных параметров, а также параметров, имеющих большой разброс в норме, что часто встречается в нейропсихологической диагностике детей [23, 24].
   Предлагаемый обзор не является исчерпывающим, учитывая огромное количество эклектических батарей, а также в силу того, что количество нейропсихологических методик в компендиумах насчитывает в общей сложности свыше 500. Среди них есть и множество специально разработанных для детей и подростков [8, 13, 14].
   Обзор состоит из четырех частей:
   1) "традиционные" батареи, разработанные в большей мере как модификация взрослых батарей для детского возраста;
   2) относительно новые батареи, разработанные для детей с учетом теории возрастной нейропсихологии;
   3) специализированные батареи, направленные на детальную диагностику одной функции (памяти, внимания, речи и т.д.);
   4) несколько известных эклектических батарей.
   В первой части сообщения мы приводим краткий анализ одной из наиболее распространенных за рубежом нейропсихологических батарей – Halstead–Reitan. Речь идет о психометрической батарее W.C.Halstead, разработанной еще в середине 40-х годов [25] и впоследствии модифицированной, существенно дополненной и адаптированной R.M.Reitan [26, 27]. Создание батарей Halstead–Reitan для детей 9–14 лет, а в дальнейшем, Reitan–Indiana для детей 5–8 лет [26, 27] было существенной ступенью в становлении детской нейропсихологической диагностики. Эти батареи были первыми комплексными нейропсихологическими батареями для детей. Первоначальные исследования по валидизации этих батарей были направлены на сравнение выполнения тестовых заданий детьми с органическим поражением мозга различного генеза и детьми без органического поражения мозга. Со временем эти батареи подтвердили свою востребованность в исследованиях познавательных способностей и их компонентов, значительно обогатив клиническую картину когнитивного статуса ребенка при различных нарушениях развития и создав основания для суждений о механизмах симптомообразования [28], хотя имела место и критика относительно клинической валидности методик при дифференциации различных групп испытуемых по уровню и характеру нарушения [21, 29]. Батареи Halstead–Reitan и Reitan–Indiana для детей включают в себя модифицированные для детей субтесты из батареи Halstead–Reitan для взрослых и субтесты, специально разработанные для детей. Являясь комплексными батареями, Halstead–Reitan и Reitan–Indiana включают субтесты на оценку различных компонентов восприятия, внимания, памяти, зрительно-пространственных способностей, моторики, речевых функций, сукцессивных процессов, латерализации функций, понятийного мышления, кросс-модальной интеграции и т.д. [30]. В то же время эти батареи не являются исчерпывающими и не позволяют в полной мере оценить существенные компоненты внимания, научения и памяти, функций программирования и контроля за протеканием психической деятельности (по А.Р.Лурия). Оценочная система не учитывает такие данные возрастной нейропсихологии и не позволяет в полной мере делать валидную оценку развития познавательных способностей без выхода за рамки стандартизованной оценочной системы [13]. В большинстве своем субтесты этих батарей являются многомерными, что затрудняет дифференциальную диагностику в отсутствие более узконаправленных методик.
   Несмотря на весомые оговорки, польза этих батарей в нейропсихологической диагностике признается и их критиками, поэтому ознакомление с ними представляется полезным для любого нейропсихолога, способного творчески использовать "банк" заданий. Полное нейропсихологическое обследование ребенка с использованием батарей Halstead–Reitan и Reitan–Indiana включает также и ряд методик других авторов, в том числе тест интеллекта Векслера для детей, тесты школьных навыков, тесты латеральной доминантности и др. Использование батарей Halstead–Reitan и Reitan–Indiana не предполагает обязательного предъявления всех субтестов. Отдельные из них могут быть подобраны в зависимости от диагностических целей [27].
   Рассмотрим вкратце некоторые субтесты из батареи Halstead–Reitan для детей 9–14 лет.
   Тест категориального мышления (Category test) направлен на исследование способности абстрагирования категорий из ряда стимулов на основе соотношения таких признаков, как пространственная конфигурация, число, новизна стимула. Этот тест является одним из наиболее многомерных в батарее.
   Тест работы с тактильными стимулами (Tactual performance test) также является многомерной методикой, включающий в себя исследование тактильного гнозиса, кросс-модальной интеграции (тактильно-зрительной), зрительно-пространственной памяти, некоторых аспектов латеральной доминантности и межполушарного взаимодействия.
   Тест восприятия речевых звуков (Speech sounds perception test) направлен на исследование фонематического восприятия, ставя перед испытуемым задачу выделить определенные вымышленные слова из ряда слов, предъявляемых на аудиозаписи. Этот тест также задействует внимание и предполагает знание букв алфавита.
   Тест восприятия ритмов (Seashore rhythm test) ставит задачу дифференциации определенных ритмов, предъявляемых на аудиозаписи. Он направлен на исследование неречевого акустического восприятия и концентрации внимания.
   Тесты "дорожек" (Trails A and Trails B) направлены на исследование сукцессивных и симультанных процессов, переключения внимания, зрительно-пространственного восприятия, скорости обработки информации. В "дорожках А" испытуемому необходимо соединить в правильной последовательности разбросанные цифры. В "дорожках В" требуется соединить в правильной последовательности цифры и буквы, переключаясь от одной к другой.
   Несколько тестов рассчитаны на оценку мелкой моторики со сравнением доминантной и субдоминантной рук по таким параметрам, как скорость, координация, сила. Ряд узконаправленных тестов рассчитан на исследование тактильного, акустического и зрительного восприятия с учетом латеральной доминантности. Ряд более многомерных тестов исследует комплексные аспекты тактильного восприятия с вовлечением кросс-модальной интеграции и внимания. Так, тест локализации пальцев (Finger localization test) оценивает тактильное восприятие различными пальцами на обеих руках, а тест письма на кончиках пальцев (Fingertip number writing test) оценивает тактильное распознавание различных цифр, "написанных" на кончиках пальцев испытуемого, после того как эти цифры "написаны" на ладони испытуемого при возможности наблюдать за ними.
   Скрининг афазии (Aphasia screening test) включает в себя 32 пункта и направлен на оценку номинативной функции речи, импрессивной и экспрессивной речи, навыков чтения, письма, орфографических навыков и ориентации по праволевой оси.
   Батарея Reitan–Indiana для детей 5–8 лет включает ряд тестов из батареи Halstead–Reitan для детей 9–14 лет, модифицированных для младшего возраста с учетом возрастных особенностей [27]. Reitan–Indiana включает также ряд субтестов, специально разработанных для более младшего возраста. Среди них – тест цвета и формы (Color form test), требующий от испытуемого попеременно называть цвета или формы фигур, акцентируя только один из двух признаков, и рассчитанный на оценку внимания, торможения действий, а также ряда других процессов и навыков. Тест "мишень" (Target test) рассчитан на оценку зрительно-пространственной памяти и требует рисования фигуры путем соединения точек на экзаменационном листе, предварительно отмеченных психологом на демонстрационном листе, убирающемся из поля зрения испытуемого. Ряд субтестов, рассчитанных на оценку зрительного восприятия, зрительно-моторной координации, конструктивного праксиса и скорости обработки информации, требуют нахождения схожих геометрических фигур или их срисовывания. Существует ряд комплексных методик для оценки категориального мышления, концентрации и переключения внимания, зрительно-пространственных функций.
   Разработаны подходы к оценке выполнения тестов из батарей Halstead–Reitan и Reitan–Indiana [30, 31]:
   1. Способом оценки уровня выполнения теста (Level of peformance) является психометрический подход, предполагающий сравнение с нормативной группой.
   2. Подход к оценке патогномичных признаков (Pathognomic signs) является методом качественной оценки результатов путем выделения признаков, характерных для определенного нарушения.
   3. Подход к оценке паттерна выполнения тестов (Patterns of performance) основан на построении профиля выполнения различных субтестов.
   4. Подход, основанный на оценке латерализации путем сравнения выполнения различных тестов с вовлечением правой или левой конечности, части тела или перцептивного поля.
   Как отмечают некоторые авторы [5, 30], каждый из этих подходов имеет свои недостатки. Так, подходы 1 и 4 могут приводить к неправильной идентификации нарушения, если не учитывать большой вариабельности в норме, особенно в более младшем возрасте. Подход 2 также часто приводит к неправильной идентификации нарушения, так как не учитывает данных о вариабельности в норме и также может привести к неправильной идентификации нормы, основываясь только на определенных патогномичных признаках нарушения. Подход 3 имеет ограниченное применение к детям с диффузными поражениями мозга.
   Поскольку каждый из подходов к оценке обладает как недостатками, так и диагностической ценностью, некоторые авторы рекомендуют их сочетание для полноценной и валидной оценки результатов [5, 30]. Отметим, что каждый из данных диагностических подходов даже при возможности точной диагностики выявляет только часть многомерной картины развития и нарушений ВПФ, поэтому представляется целесообразным сочетание разных подходов, исходя из конкретных диагностических целей.

Литература
1. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М,. 1973.
2. Хомская Е.Д. Нейропсихология. М., 1987.
3. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. СПб., 1997.
4. Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика: теория, практика, обучение. М. – СПб., 2003.
5. Rourke BP, Fisk JL, Strang JD. Neuropsychological assessment of children: A treatment-oriented approach. N.Y.: NY, 1986.
6. Rapin I, Segalowitz SJ. On the nature and scope of child neuropsychology.In.: Bollier F, Grafman J (Series eds.). Handbook of neuropsychology, 2nd ed. Rapin I, Segalowitz SJ (eds.). Vol. 8, Part 1: Child neuropsychology, Part 1. Amsterdam: NL, 2002; 1–6.
7. Goldstein L, McNeil J (eds.). Clinical Neuropsychology: A practical guide to assessment and management for clinicians. N.Y.: NY, 2004.
8. Lezak MD, Howieson DB, Loring DW. Neuropsychological assessment, 4th ed. N.Y.: NY, 2004.
9. Симерницкая Э.Г. Мозг и психические процессы в онтогенезе. М., 1985.
10. Корнев А.Н. Дислексия и дисграфия у детей. СПб., 1995.
11. Семенович А.В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М., 2002.
12. Anderson V, Northam E, Hendy J et al. Developmental neuropsychology: A clinical approach. Hove: UK,



В начало
/media/bechter/06_03/13.shtml :: Sunday, 26-Nov-2006 17:05:47 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster