Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 3/2006 НАУЧНЫЙ ОБЗОР

Деперсонализация у детей и подростков


И.В.Макаров

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Первые опубликованные описания деперсонализации были даны французскими психиатрами J.Esquirol в 1838 г. и J.Moreau de Tours в 1840 г., обратившими внимание на симптоматику чувства раздвоения личности, а также отчуждения ощущений собственного тела (цит. по [1]). Первой монографией, почти целиком посвященной деперсонализации, стала работа R.Krishaber [2], основанная на описании 38 клинических наблюдений. В 1898 г. французским филологом и философом L.Dugas был предложен термин "деперсонализация" для обозначения дезинтеграции "Я" [3]. В начале ХХ века была опубликована монография L.Dugas и F.Moutier "Деперсонализация" [1], обобщившая опыт изучения деперсонализации за все предшествующие годы, однако без описания деперсонализационных расстройств у детей и подростков. В отечественной литературе итоги исследований синдрома деперсонализации конца XIX – первой половины XX века подводятся в работах А.А.Меграбяна [4], А.Б.Смулевича и В.Ю.Воробьева [5].
   Представляется справедливым мнение С.С.Мнухина и соавт. [6], считавших необходимым разграничивать синдромы деперсонализации и психосенсорных расстройств: оптико-вестибулярных нарушений, расстройств "схемы тела" и др. Несмотря на частую коморбидность этих синдромов, они, по мнению авторов, не являются единым целым, как их иногда рассматривают [4, 7].
   По данным Г.Каплан и Б.Сэдок [8], деперсонализация чаще всего начинается в возрасте 15–30 лет. Согласно данным отечественной литературы деперсонализационные расстройства наиболее часто возникают в пубертатном возрасте [9–16]. Подобное обстоятельство объясняется тем, что функция самосознания в переходной фазе развития становится наиболее хрупкой и клинические проявления расстройств "Я" выступают наиболее отчетливо [17]. В отличие от взрослых у подростков при депрессиях деперсонализация встречается редко [12], она чаще появляется в рамках шизофрении с малопрогредиентным течением [18, 19] или при употреблении психоактивных веществ [20].
   По мнению ряда авторов, в типичной форме деперсонализация проявляется только с подросткового возраста [4, 11, 15]. В.Ю.Воробьев [10] отметил преобладание аутопсихической формы деперсонализации в пубертатном и юношеском возрасте. В противоположность этой точке зрения Г.К.Ушаков [11] считает, что аутопсихическая деперсонализация менее свойственна подросткам, чем другие ее формы.
   Е.Б.Беззубова [13] выделила следующие этапы становления (динамики) синдрома деперсонализации в подростковом и юношеском возрасте:
   1. Витальная деперсонализация: нарушение витального чувства определенности собственного существования, чувство внутреннего разлада, что является наиболее трудным для речевого выражения. Аффективные расстройства проявляются витальным, беспредметным, протопатическим страхом.
   2. Доминирование аллопсихических феноменов. Аффективная симптоматика приобретает оформленность. Тревога нередко сочетается с дистимией.
   3. Соматопсихические нарушения, становление которых наблюдается с 12–13 лет, когда заканчивается формирование самосознания телесного "Я".
   4. Постепенное присоединение собственно аутопсихической деперсонализации.
   В.В.Ковалев [15] считает, что до 10–11 лет явления деперсонализации рудиментарны, выступают в основном в соматопсихической форме и не складываются в оформленный синдром. А.А.Меграбян [4] указывает на то, что до 7–8 лет деперсонализация вообще не встречается.
   По данным В.М.Башиной [21], деперсонализация может появляться у детей с 3 лет в структуре ранней детской шизофрении как проявление неглубокого аффективного и неврозоподобного уровней реагирования и при синдроме Каннера. Автор отметила, что у детей 3–7 лет еще не установившиеся категории самосознания легко нарушаются, но их выявление затруднено из-за сложности отражения в словесном отчете ребенка. В.М.Башина предложила наиболее полную и детально разработанную на данный момент типологию деперсонализационных феноменов у детей:
   1. Самая легкая степень изменения самосознания, когда дети спрашивали, кто они, почему "я – это я", но знали при этом собственное имя. Нарушения были эпизодическими и легко исчезали.
   2. Нарушение сознания "Я" с заменой его иным "Я", но без раздвоения самосознания. Ребенок просил называть его другим именем, отказываясь от собственного.
   3. Раздвоение сознания "Я" – явление, близкое к феномену двойника. Ребенок ощущал присутствие своего "второго Я" рядом, не боялся его, мог просить принести пищу "на двоих".
   4. Деперсонализация в структуре патологических игровых перевоплощений ребенка в различные одушевленные существа или неодушевленные предметы.
   5. Дереализация с ощущением туманности и неясности при восприятии окружающего.
   6. Утрата сознания своего пола.
   7. Феномены отчуждения действий, когда больной утрачивал уверенность в совершении им тех или иных действий.
   8. Нарушения восприятия физической целостности. В этом случае ребенок воспринимает свои части тела, как "плохие" или не принадлежащие ему.
   9. Депрессивная утрата сознания "Я". У ребенка на фоне депрессивной симптоматики отмечается утрата сознания возраста, времени, своего "Я", своих чувств.
   10. Полная утрата сознания "Я". В этом случае у детей наблюдается отказ от использования личных местоимений.
   11. Деперсонализация при синдроме Каннера. При этом у больных отмечается нарушение становления самосознания в рудиментарной форме, когда они говорят о себе во втором и третьем лице.
   Следует заметить, что отнесение к деперсонализационным переживаниям патологических игровых перевоплощений дискуссионно, и подобная симптоматика, должна рассматриваться как бредоподобная в структуре патологического фантазирования и бредоподобных игровых перевоплощений [22]. Игровые перевоплощения не следует относить к деперсонализационным расстройствам, так как во всех случаях не приходится наблюдать критического отношения больного и характерных для деперсонализации субъективных переживаний и повышенной рефлексии; в целом патологические игровые перевоплощения соответствуют по своим параметрам основным критериям бреда [23].
   В.В.Ковалев [15] предложил деление деперсонализации у детей и подростков на три основные группы:
   1. Отчуждение элементарных форм психической деятельности: собственных движений, ощущений, соматических ощущений от внутренних органов.
   2. Отчуждение идеаторных образований, переживаний от утраты памяти, неполноценности мышления.
   3. Отчуждение эмоций, чувств, явления аллопсихической деперсонализации, а также явления "уже виденного" и "никогда не виденного".
   В целом деперсонализационно-дереализационные явления у детей протекают более благоприятно, чем у взрослых. У детей даже после тяжелого стресса (захват в заложники) явления дереализации уменьшались уже через 1 мес после психотравмирующей ситуации [24]. Е.И.Богданова и Н.В.Шавер [25] провели сравнительные катамнестические исследования деперсонализации у взрослых и детей и показали, что у детей с возрастом деперсонализационные расстройства сглаживаются и полностью исчезают, в то время как у взрослых наблюдается склонность к затяжному течению синдрома.
   Таким образом, первые проявления деперсонализационных расстройств могут появляться у детей, начиная с 3 лет. Чем младше ребенок, тем атипичнее протекает деперсонализация, наблюдаются значительные трудности в вербальном выражении собственных переживаний, а также отмечаются не характерные для взрослых клинические варианты синдрома. В типичном виде деперсонализационные нарушения появляются только с пубертатного периода, а подростковый и юношеский возраст является самым частым периодом возникновения деперсонализационно-дереализационных расстройств.

Литературы
1. Dugas L, Moutier F. La dОpОrsonnalisation. Paris, 1911; 224 p.
2. Krishaber R. De la N_vropathie cОrОbro-cardiaque. Paris, 1873; 260 p.
3. Dugas L. Un cas de dОpОrsonnalisation. RОvue Phylos, 1898; 45: 500–7.
4. Меграбян А.А. Деперсонализация. Ереван 1962; 356 с.
5. Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю. Деперсонализация. Клинико-психопатологические аспекты (по данным зарубежной литературы). Журн. невропатол. и психиатр. 1973; 8: 1242–52.
6. Мнухин С.С., Богданова Е.И., Коцюбинский А.П. О синдромах деперсонализации у детей и подростков. В кн.: Актуальные вопросы клинической и судебной психиатрии. Труды Ленинградского научного общества невропатологов и психиатров. Вып. 14. Л., 1970; 73–80.
7. Харитонов Р.А. О взаимоотношении деперсонализационных и дереализационных компонентов психосензорных расстройств у детей. В кн.: Вопросы детской психоневрологии. Труды государственного психоневрологического НИИ им. В.М.Бехтерева. Т. XXV. Л.: 1961; 237–42.
8. Каплан Г., Сэдок Б. Диссоциативные расстройства. В кн.: Клиническая психиатрия. В 2-х т. Т.1. Пер. с англ. М., 1994; 448–63.
9. Симсон Т.П., Кудрявцева В.П. Динамика шизофренических симптомокомплексов. В кн.: Труды психиатрической клиники 1-го ММИ. Вып. 5. М.: Биомедгиз, 1934; 87–99.
10. Воробьев В.Ю. Об одном из вариантов юношеской шизофрении, протекающей с преобладанием явлений деперсонализации. Журн. невропатол. и психиатр. 1971; 8: 1224–32.
11. Ушаков Г.К. Детская психиатрия. М.: Медицина, 1973; 163–4, 173–4.
12. Личко А.Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. Л.: Медицина, 1979; 61–3.
13. Беззубова Е.Б. Клинические особенности этапов формирования деперсонализации в подростково-юношеском возрасте. Журн. невропатол. и психиатр.1985; 11: 1680–4.
14. Беззубова Е.Б. Клинико-онтогенетическая типология деперсонализации как расстройства развития самосознания. Независимый психиатр. журн. 1994; 1: 9–13.
15. Ковалев В.В. Расстройства сознания и самосознания у детей и подростков (Лекция). М.: ЦОЛИУВ МЗ СССР, 1985; 19 с.
16. Harbauer H, Lempp R, Nissen G et al. Lehrbuch der speziellen. Kinder-und-Yugend-psychiatrie. Berlin – Heidelberg – N. Y., 1980; 475 s.
17. Сухарева Г.Е. Влияние возрастных особенностей на клиническую картину шизофрении у детей и подростков. В кн.: Вопросы психиатрии детского возраста. М., 1962; 67–75.
18. Сухарева Г.Е. Клинические особенности непрерывно текущей шизофрении (продолжение). В кн.: Лекции по психиатрии детского возраста. Избр. главы. М.: Медицина, 1974; с. 242.
19. Личко А.Е. Неврозоподобные расстройства. В кн.: Шизофрения у подростков. Л.: Медицина, 1989; 80–2.
20. Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология: Руководство. Л.: Медицина, 1991; 304 с.
21. Башина В.М. Особенности деперсонализационных расстройств у больных шизофренией детей. Журн. невропатол. и психиатр. 1978; 10: 1517–23.
22. Макаров И.В., Незнанов Н.Г. Об игровых перевоплощениях при шизофрении у детей. Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. 2003; 3: 41–2.
23. Макаров И.В. Патологические игровые перевоплощения у детей. В кн.: XIV съезд психиатров России. 15–18 ноября 2005 г. (Материалы съезда). М., 2005; с. 209.
24. Портнова А.А. Острые психические нарушения у захваченных террористами детей и подростков. Журн. неврол. и психиатр. 2005; 6: 10–5.
25. Богданова Е.И., Шавер Н.В. Катамнезы больных с синдромом деперсонализации. В кн.: Алкоголизм и экзогенно-органические психозы. Л.: Медицина, 1978; 142–4.



В начало
/media/bechter/06_03/15.shtml :: Sunday, 26-Nov-2006 17:05:51 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster