Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

ОБОЗРЕНИЕ ПСИХИАТРИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ИМЕНИ В.М. БЕХТЕРЕВА  
Том 03/N 3/2006 ИССЛЕДОВАНИЯ

Значение когнитивных стилей в системе психологической адаптации больных шизотипическими расстройствами


М.А.Дитятковский, Т.А.Аристова, А.П.Коцюбинский, А.М.Санькова

Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева

Основная функция психики – адекватное отражение объективной реальности. Это позволяет человеческому организму поддерживать индивидуальный оптимум приспособления к внешней среде. Личностные психологические адаптационные процессы условно подразделяются на осознаваемые (копинг-стратегии) и неосознаваемые (психологические защиты). Для заболевшего человека важное адаптивное значение приобретает также внутренняя картина болезни [1].
   Механизм, благодаря которому возможен любой психический процесс отражения, – оперирование информацией [2]. Устойчивые индивидуальные характеристики информационных процессов входят в понятие когнитивного стиля [3]. Совокупность когнитивных стилей личности определяется как стилевой профиль.
   Таким образом, психическая деятельность в целом и психологическая адаптация в частности во многом обусловлены особенностями когнитивных процессов, а стилевой профиль личности становится важной компонентой оценки адаптивных возможностей индивида.
   Выделяют несколько би- и квадриполярных стилевых континуумов, среди которых основными являются:
   • полезависимость-поленезависимость – способность преодолевать внешний организованный контекст-поле, ассоциирующаяся с дифференцированностью эмоционального и поведенческого реагирования, развитием чувства личностной идентичности, сформированностью зрелых психологических защит;
   • узость-широта диапазона эквивалентности – особенности ориентации на черты сходства или различия воспринимаемых объектов и связанная с этим понятийная дифференциация;
   • ригидность-гибкость познавательного контроля – степень субъективной трудности в смене способов переработки информации в ситуации когнитивного конфликта, что обусловлено степенью интеграции вербального и перцептивного опыта;
   • импульсивность-рефлективность – индивидуальные различия в быстроте и продуктивности принятия решений;
   • толерантностиь-интолерантность к нереалистическому опыту – возможность принятия впечатлений, не соответствующих или противоречащих имеющимся у человека представлениям, которые он оценивает как правильные и очевидные.
   Целью настоящего исследования явилось определение соотношений стилевых профилей и компонент системы психологической адаптации больных шизотипическими расстройствами для последующей перспективной разработки когнитивно обоснованных психотерапевтических рекомендаций.
   Обследовано 30 больных шизотипическим расстройством. Возрастной диапазон – 20–40 лет, давность заболевания – 5–20 лет.
   Использовались методы: "Скрытые фигуры", "Скорость завершения рисунка", "Свободная сортировка слов", "Свободная сортировка цветов", "Словесно-цветовая интерференция", "Сравнение похожих рисунков", Роршах-тест [3], "Индекс жизненного стиля" [4], "Тип отношения к болезни" [5, 6], "Копинг-тест" [7].

Таблица 1. Распространенность сочетаний стилевых профилей в обследованной выборке (n=30)

Сочетание когнитивных стратегий Частота встречаемости, %
ФПЗ+рефлективный+дифференциатор 50
МПЗ+рефлективный+дифференциатор 17
МПЗ+гибкий+рефлективный+дифференциатор 10
ФПЗ+интегрированный+быстрый/ точный +дифференциатор 10
ФПЗ+импульсивный+дифференциатор 10
Примечание. ФПЗ – фиксированный полезависимый, МПЗ – мобильный полезависимый.

   Все обследованные больные характеризовались полезависимостью. В когнитивных стратегиях понятийной дифференциации, разрешения информационного конфликта, преодоления ситуаций неопределенности и принятия решений доминировали аналитический (80%), ригидный (54%), толерантный к нереалистическому опыту (97%) и рефлективный (70%) стили соответственно. Доминирующими типами психологических защит являлись вытеснение, регресс и компенсация (средний индекс напряженности защит в выборке составил 475 баллов – область высоких значений). Среди стратегий совладающего поведения преобладали поиск социальной поддержки, самоконтроль, принятие ответственности. Основным характером внутренней картины болезни был смешанный при наибольшей частоте сочетаний сенситивного, тревожного, меланхолического и ипохондрического типов.
   Полученные данные позволяют сделать вывод, что всем респондентам свойственна слабая способность преодолевать организованный контекст, неартикулированность образа физического "Я", неразвитое чувство личной идентичности и недостаточная сформированность понятийной системы [8]. В стрессовых ситуациях они легко принимают впечатления, несоответствующие или даже противоречащие имеющемуся опыту. При этом, пытаясь анализировать собственные переживания, большинство обследованных ориентируются на выявление различий в ряду слабо субъективно категоризируемых феноменов, а принимая те или иные решения, проверяют и многократно уточняют все возможные альтернативы, не имея оформленной окончательной идеальной модели решения. Психологическая адаптация представителей обследованной выборки базировалась на незрелых и недифференцированных психологических защитах, формально конструктивных копинг-стратегиях, внутренних картинах болезни, вызывающих интрапсихическую и межличностную декомпенсацию.
   В ходе кластерного анализа в обследованной выборке было выделено несколько устойчивых комбинаций когнитивных стилей – стилевых профилей (табл. 1).
   Были проанализированы потенциальные возможности оперирования информацией и особенности системы психологической адаптации представителей каждого когнитивного профиля.   

1. Фиксированные полезависимые рефлективные дифференциаторы (толерантные к нереалистическому опыту)
   
Представители данной группы устойчиво неспособны преодолевать организованный контекст-поле, осознавать физическое и психическое "Я". В стрессовых ситуациях они легко образуют нереалистические представления, склонны к ретенции переживаний, попыткам самоанализа. Последний неэффективен – не сформирована четкая понятийная система, недостаточны темп и интенсивность концентрации и распределения внимания. Дополнительные трудности в когнитивном функционировании этих пациентов связаны с крайне низкой интеграцией форм словесно-речевого и сенсорно-перцептивного опыта. Восприятие представителей данного профиля в значительной степени определяется аффективными факторами, их социальное поведение зависит от внешних референтов. Люди этого типа ждут от окружающих поддержки и помощи. Подобная "социабильность" выступает как компенсация их неэффективности в объектном познании, как своего рода защитная экстернальность. Общий расход когнитивных усилий оказывается крайне неэкономным.
   Доминирующими типами психологических защит для пациентов описываемой группы явились вытеснение, регресс и компенсация. Индекс напряженности защит составил 462 балла (группа высоких значений). С нашей точки зрения, подобная комбинация несовершенных архаических форм защит находит объяснение в устойчивой полезависимости пациентов, неартикулированности их собственных информационных процессов. Действительно, реализация срочного снижения уровня тревоги в ситуации отсутствия четкой и стабильной "Я"-концепции требует удаления из сферы сознания всего блока информации, вызывающей дискомфорт (вытеснение), неселективного ("инфантильного") перехода на более примитивный уровень психического функционирования (регресс), быстрого возникновения идентификации со "значимым другим", фантазийного решения конфликта (компенсация). Высокая напряженность защитных механизмов обусловлена недостаточностью стратегий совладания, отсутствием субъективно осознаваемой "точки приложения" проблемно-решающего поведения.
   Преобладающими копинг-стратегиями были поиск поддержки, принятие ответственности и самоконтроль. По-видимому, стремление представителей данного когнитивного профиля в проблемной ситуации "слиться с полем любой ценой" мотивирует их на сознательное обращение за эмоциональной помощью извне, готовность "взять вину на себя", чтобы затем получить "прощение поля". Дополнительные составляющие профиля – рефлективность и дифференциальность – вызывают неконгруэнтные общему полезависимому складу личности попытки к самоанализу и самоконтролю. Несостоятельность последних объясняется отсутствием объектно направленной стабильной внутренней системы понятий.
   Пациенты рассматриваемой группы отличались смешанным характером внутренней картины болезни с преобладанием сенситивного (отражает явления межличностной дезадаптации в результате развившегося заболевания), тревожного и меланхолического типов (интрапсихическая дезадаптация). При этом диагностировался высокий показатель гармонического типа. По мнению авторов, наблюдаемое сочетание интрапсихической и межличностной дезадаптации представителей данной группы обусловлено, с одной стороны, стремлением к осуществлению и несостоятельностью попыток самоанализа в ситуации психического заболевания (сочетание фиксированной полезависимости, рефлективности и дифференциальности), с другой – чрезмерной чувствительностью к оценке "полем". Диагностически противоречивое повышение показателя гармонического типа, трактуемое разработчиками методики ТОБОЛ [5, 6] как ориентация на поддержание обычного уровня адаптации в ситуации болезни, может быть объяснено все той же ориентацией на "слияние с полем" вне учета контекста здоровье/болезнь.   

2. Мобильные полезависимые рефлективные дифференциаторы (толерантные к нереалистическому опыту)
   Основной стилевой особенностью пациентов этой группы является способность к использованию поленезависимых тактик при повторном решении однотипных когнитивных задач. Сталкиваясь с "привычными проблемами", представители данного профиля проявляют достаточную аналитичность в отношении "поля", при принятии решения ориентируются на имеющиеся внутренние познавательные критерии, а не на внешние характеристики ситуации. Необходимо отметить, что в случае возникновения новой "нестандартной" проблемы или при отсутствии достаточного времени для верной идентификации "рутинности" стресса черты аналитичности легко уступают место базовому полезависимому стилю.
   Отмеченная когнитивная специфика больных описываемой группы ассоциируется со следующими особенностями системы психологической адаптации:
   Доминирующие типы психологических защит – вытеснение и регресс. Сходство с представителями первой группы объясняется нами тем, что сам по себе механизм психологической защиты призван срочно и без вовлечения сознания снижать актуальный уровень тревоги в проблемной ситуации. Защитные процессы включаются еще до анализа "является ли данная проблема привычной или новой, типичной или исключительной". Пациенты обеих описанных групп являются в первую очередь полезависимыми, вот почему в "аларм-ситуации" активизируются все те же примитивные защиты. Однако даже на этом глубинном уровне прослеживаются и различия: в силу потенциальной способности к поленезависимости для представителей второй группы теряет актуальность механизм компенсации. Эта защита оказывается "когнитивно-избыточной" при достаточном "наборе" архаичных защит и более совершенной системе копинг-стратегий. Отражением этого оказывается снижение индекса напряженности защит в данной группе до 394 баллов.
   Пациенты рассматриваемой группы обнаруживают больший набор стратегий проблемно-решающего поведения: помимо описанных выше принятия ответственности, поиска социальной поддержки и самоконтроля, представлены планирование и положительная переоценка. Возможность стратегии планирование обусловлена способностью к артикулированному подходу при решении "привычных проблем", потенциалом субъектно-объектного отношения к полю в стандартных ситуациях. Стратегия положительной переоценки может сознательно использоваться взамен утрачивающей значение психологической защиты по типу замещения.
   Смешанный тип внутренней картины болезни представителей обсуждаемой группы характеризуется сочетанием меланхолического, тревожного и апатического радикалов. Интрапсихическая дезадаптация этих больных, по-видимому, обусловлена большей степенью осознания серьезности заболевания (ситуация повторяющейся "привычной проблемы" и черты поленезависимости в отношении к ней) при сохраняющейся недостаточности ресурсов самоанализа (внеконтекстуальная система понятий "размыта" в силу базисной полезависимости). Отсутствие межличностной дезадаптации также объясняется меньшей ориентацией на поле.   

3. Мобильные полезависимые гибкие рефлективные дифференциаторы (толерантные к нереалистическому опыту)
   
Помимо потенциальных способностей к поленезависимому поведению в стандартных ситуациях, представители этого стилевого профиля отличаются хорошей интегрированностью вербального и сенсорного опыта. При возникновении проблем они используют более дифференцированные стратегии решения за счет хорошей координации абстрактно-логических и образных процессов. По сравнению с больными других групп эти пациенты обладают наибольшим потенциалом внеконтекстуальной самоидентификации и проблемного анализа.
   Среди психологических защит в данной группе доминируют регресс и замещение. Индекс напряженности защит является максимальным среди всех групп и составляет 518 баллов. Кажущаяся парадоксальность данного наблюдения разрешается при детальном анализе. Представители описываемого стилевого профиля действительно отличаются лучшими способностями к рефлексии и адекватному отражению ситуации. При этом они самостоятельно не могут выйти за рамки базовой полезависимости: рафинированный самоанализ и потенциально неплохая способность к проблемно-решающему поведению продолжают основываться на размытой картине реальности и себя в ней. Подобное положение вызывает состояние резкой фрустрации, которое переживается таким пациентом субъективно тяжелее, нежели сходное положение представителями других профилей. Отсюда – напряженность психологических защит, стремление к быстрому "соскальзыванию" на онтогенетически более примитивные уровни. Появление более "зрелого" механизма замещения связано с большей экономичностью когнитивной организации.
   В силу большей свободы взаимодействия с полем и лучшего оперативного состояния проблемно-решающих стратегий основными механизмами совладания в данной группе оказываются планирование, самоконтроль и принятие ответственности. По мнению авторов, когнитивными основаниями последних двух копинг-стратегий в данном случае является большая структурность "Я"-концепции пациентов, а не стремление "к слиянию с полем", характерное для представителей первой группы.
   Диффузный тип внутренней картины болезни с высокими значениями неврастенического, сенситивного, тревожного, ипохондрического, эгоцентрического и дисфорического компонентов свидетельствует о существенной интраперсональной и межличностной дезадаптации. При этом диагностируются высокие показатели гармонического и эргопатического типов. Данное наблюдение интерпретируется авторами как следствие хронической фрустрированности ситуацией осознаваемой психической патологии и ориентацией на выход из ситуации болезни.

4. Фиксированные полезависимые интегрированные быстрые и точные дифференциаторы (толерантные к нереалистическому опыту)
   
Наряду с присущими всем фиксированным полезависимым индивидам когнитивными особенностями представители данной группы отличаются способностью к использованию дифференцированных предметно-объектных стратегий поведения в ситуации неопределенности, умеют быстро и верно идентифицировать когнитивный конфликт. В отличие от пациентов предыдущей группы они не ориентированы на компенсацию "Я"-концепции. Основным когнитивным преимуществом этих больных является умение быстро идентифицировать проблему и, не стараясь отрефлектировать ее, быстро и экономно ("подручными средствами") выйти из положения.
   Доминирующая психологическая защита – компенсация, выражены регресс и рационализация. Индекс напряженности защит – 491 балл. Когнитивная трактовка первых двух механизмов аналогична таковой у пациентов первой группы. Более зрелая форма защиты – рационализация – служит быстрому объяснению post hoc поведения, нацеленного на срочную редукцию напряжения. При этом реальные мотивы психической активности не являются объектом анализа обладателя подобного стилевого профиля.
   Преобладающими копинг-стратегиями становятся принятие ответственности, самоконтроль (что, как отмечено выше, достаточно типично для полезависимых) и бегство-избегание (колоритный осознаваемый коррелят общей когнитивной ориентации).
   Внутренняя картина болезни у представителей данного профиля представлена диффузным типом с высокими показателями неврастенического, ипохондрического, сенситивного и эгоцентрического компонентов. При этом диагностируются высокие показатели гармонического и эргопатического типов. Интра- и интерперсональная дезадаптация на фоне психического заболевания, высокая напряженность защитных механизмов свидетельствуют о недостаточной эффективности механизмов осознанного совладания, не имеющих в основании достаточной устойчивой "Я"-концепции. Пациенты данной группы также стремятся к снятию ограничений, налагаемых болезнью, стараясь активно включаться в деятельность ("уходить в работу").   

5. Фиксированные полезависимые импульсивные дифференциаторы (толерантные к нереалистическому опыту)
   
В отличие от представителей четвертой группы в проблемных ситуациях они опираются на словесно-вербальный опыт и ассоциативные стратегии. Отличаются общим преобладанием вербальных способностей над пространственными в сочетании с преимущественной опорой на ассоциативные стратегии. Пациенты данной группы "не действуют в проблемной ситуации", а скорее "проговаривают проблему", стараются создать "идеальную модель" и по "когнитивному прецеденту" ее решить. При этом им не достает распределения напряженности когнитивных процессов: конструкции оказываются предельно формальными и незамедлительно "выбрасываются" в реальность.
   Доминирующими оказываются психологические защиты: реактивное образование, интеллектуализация и регресс. Появление двух первых связано с необходимостью разрядки напряжения путем вербально-ассоциативной трансформации неприемлемых импульсов в их субъективно понимаемую противоположность и внутренней семиотической реинтерпретации событий.
   Преобладающие формы совладающего поведения – поиск социальной поддержки, планирование, положительная переоценка – в данном случае также выступают репрезентированными сознанию вербально-ассоциативными стратегиями и хорошо психологически коррелируют с описанными защитными механизмами. Высокая напряженность психологических защит (509 баллов) и дезадаптивный характер внутренней картины болезни свидетельствуют о несостоятельности полезависимой системы, ориентирующейся исключительно на формальные признаки.
   По представлениям авторов, пациенты первой и пятой групп отличаются крайне низким реабилитационным потенциалом. Эффективность всех видов психотерапии, направленных на осознавание и рациональную коррекцию пациентом своих дезадаптивных психологических феноменов, у данной категории больных сомнительна. Более оправдана в этом случае ориентация психотерапевта на методы, предполагающие спонтанные невербальные сенсации, не подлежащие обязательной сознательной интернализации "здесь и сейчас". Представители второй и особенно третьей группы, напротив, обладают хорошим адаптационным потенциалом, который может быть успешно реализован в рамках динамического и поведенческого направлений психотерапии. Также эффективны поведенческие методики у представителей четвертой группы.
   Полученные результаты позволяют предложить ориентировочные алгоритмы проведения психотерапевтической реабилитации пациентов, страдающих шизотипическими расстройствами. Терапевтический процесс осуществляется в 2 этапа. Первый – "этап наведения мостов", образования лечебного альянса – базируется на концепции "когнитивного диссонанса" [1] и предполагает подачу психотерапевтического материала в наиболее сродственной стилевым характеристикам пациента форме. Затем в схему терапии включаются техники, направленные на выработку сознательно управляемых когнитивных стратегий [8, 9]. Это поможет пациентам осознанно корригировать наиболее дезадаптивные параметры собственных стилей оперирования информацией.

Литература
1. Коцюбинский А.П., Скорик А.И., Аксенова И.О. и др. Шизофрения: уязвимость – диатез – стресс – заболевание. СПб.: Гиппократ+, 2004; 336 с.
2. Арлычев А.Н. Саморегуляция, деятельность, сознание. СПб.: Наука, 1992; 150 с.
3. Холодная М.А. Когнитивные стили: О природе индивидуального ума. М.: ПЕР СЭ, 2002; 304 с.
4. Вассерман Л.И., Ерышев О.Ф., Клубова Е.Б. и др. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля: Пособие для врачей и психологов. СПб.: Изд-во НИПИ им. В.М.Бехтерева, 1998; 48 с.
5. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В., Карпова Э.В. и др. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни: Методические рекомендации. Л.: 1987; 27 с.
6. Вассерман Л.И., Иовлев Б.В. Психологическая диагностика типов отношения к болезни при психосоматических и нервно-психических расстройствах: Методические рекомендации. СПб., 1991; 23 с.
6. Вид В.Д. Психоаналитическая психотерапия при шизофрении. СПб., 1993; 236 с.
7. Дружинина В.Н., Ушакова Д.В. (ред.) Когнитивная психология. М.: ПЕР СЭ. 2002; 480 с.
7. Lazarus RS, Folkman S. Coping and adaptation. W.D.Gentry (Ed.). The handbook of behavioural medicine N.Y.: 1984; 282–325.
8. Гусева Т.А., Кудинов С.И. Проявления любознательности учащихся с разными стилями понимания. Учебное пособие. Бийск: НИЦ БиГПИ,. 1999; 408–25.
9. Hunt J, Mc V. The psychological basis for using pre- school enrichment as an antidote for cultural deprivation. Merrill – Palmer Quarterly. 1964; 10: 109–248.
10. Фестингер Л. Теория когнитивного диссонанса: Пер. с англ. СПб.: Ювента, 1999; 318 с.
11. Heckhausen H. Motivation und Handeln. 2 Aufl. Gottingen. Toronto: Hogrefe, 1990.



В начало
/media/bechter/06_03/26.shtml :: Sunday, 26-Nov-2006 17:06:18 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster